肝门部胆管癌.ppt

– 应用最早、最广泛 – 只是定位，不是分期 – 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 – 未考虑淋巴结转移和远处转移 – 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 – 与切除率，生存率之间无明显相关关系 – 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑
几种分型分期的优缺点比较（2）
• AJCC分期
– 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移
1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建； 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和 重建； 3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不 主张行门静脉切除。
肝外型胆管癌应注意(横向)残癌
• Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者 • 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术 • 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%) • 术前术中联合放化疗有效
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
Bismuth分型与手术预后关系
• 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 • 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高 于I型与II型，其预后也较好。 • 根治切除率 5年生存率 • I型 33% 0% • II型 50% 0% • IIIa型 63% 48% • IIIb型 59% 40% • IV型 72% 34%
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
“手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
治疗
肿瘤可切除性的评估
一般状况
患者的一般健康状况 肝功能 胆道感染状况 肿瘤的评估 肿瘤大小 血管侵犯 肝叶萎缩 远处转移
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
肝门部胆管癌的诊断和治疗方案
胆汁atskin瘤切除 – 肝十二指肠韧带骨骼化 – 肝叶尾状叶切除 – 门静脉和/或肝动脉切除等
– 腹主动脉旁淋巴结清扫
– 联合胰十二指肠及周围脏器切除等
扩大根治术价值与风险
• 日本学者及部分学者主张行扩大根治术
• 价值：
– 可提高根治切除率 – 有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
肝门部胆管癌分型及分期
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管 系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但 没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前 判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
诊断
临床表现
阻塞性黄疸
无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变 胆囊空虚 影像学诊断 B-us CT MRCP ERCP PTC
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
难以获得根治性 切除
特殊的解剖部位
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
手术相对禁忌证
患者因素 一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压 局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?) 肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?) 肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移 经组织学证实的N2淋巴结转移(?) 肝、肺或腹膜转移
– 是在多年的手术经验累积基础上提出的
– 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 – 与切除率和根治切除率相关密切
– 与生存率相关较密切
– 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 – 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 – 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极
术前处理
腹腔镜参与分期
复习文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
无淋巴结转移
47%
五年生存率30% 五年生存率15%
35%
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴 结转移
五年生存率12%
17%
依据胆道显影结果的肝切除策略（ 同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）
手术并发症
感染（50%~80%）
围手术期 出血 胆瘘
主要并发症
肝衰竭
门静脉切除和重建
门静脉切除和重建治疗效果存在争议。 三种观点：
Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)
手术治疗结果
1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降
总体围手术期外 科治疗水平提高
肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
Kaplan-Meier survival estimates, by group 1.00
肝门部胆管癌诊治进展与问题
海南省人民医院
李灼日
概 况
Pro.Klatskin
• 高位胆管癌（肝门部胆管癌）：
– 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至 肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤
• 1954年，Browns行第一例手术切除 • 1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病 理特点，故又称Klatskin瘤
Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌
0.75
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
7
8
9
• 风险：
– 具有手术创伤大 – 术后并发症多 – 仍难以全部达到根治性切除 – 术后长期生存率未得到进一步提高
扩大根治术价值与风险 扩大根治术价值与风
• 我们认为：
– 有条件应尽量做到根治切除
– 术中冰冻尽量保证切缘阴性
– 必要时在保证安全情况下应行扩大根
治术
联合肝切除策略
彭淑牖教授推荐切除策略
• • • (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)
右三叶切除及肝移植+部分胰十 二指肠切除根治性最佳
• 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 • 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 • 总5年生存率R0;R1;R2分别为 37%,9%,0% • 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%； 右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为 93% • (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)
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肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
结论
• • • • • • Blumgart 分期对手术切除判断有价值 术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期 只有根治性切除才能明显提高中长期生存率 合并肝叶切除才能提高根治性切除率 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题
• 总的5年生存率10%左右 • 根治性切除5年生存率30%_60％ • 根治性切除疗效优于其它任何方法 • 姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异
• 放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据
• 肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移） • 总的术后并发症30％－40%，肝脏功能衰竭、感染常见 • 围手术期死亡率8%－10%, 但近期有报道连续数十例根治术死亡率为 0
• Neuhaus P Ann Surg1999;230:808
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%） 复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
疗效、预后和并发症
淋巴结清扫
肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预 后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行 了评估。
无淋巴结转移
47%
五年生存率30% 五年生存率15%
35%
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴 结转移