急诊内科常见病的液体疗法PPT课件

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复苏治疗时液体的选择
▪ 扩容是抢救休克的关键措施 ▪ 首选平衡液，其次输生理盐水、低分子右
旋糖酐等． ▪ 重度休克,晶体与胶体液之比3:1. ▪ 红细胞压积<25%若仍需扩容,输血。 ▪ 红细胞压积>35%禁输全血.
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输液方式和输液量
▪ 输液速度: ▪ 先快后慢:心肺功能好的重度休克成年病人
原等。 ▪ 适应症： ▪ 特定凝血因子缺乏 ▪ 肝硬化食道静脉曲张等出血。 ▪ 大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血
小板和冷沉淀可显著改善止血效果。
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代血浆
▪ 羟乙基淀粉(HES)：
▪ 对肾功能及凝血系统的影响以及可能的过 敏反应，与应用的剂量成正相关。
▪ 明胶和右旋糖酐 ： ▪ 与HES的扩容强度和维持时间略有差距，
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▪细胞内液: ▪阳离子:K+,阴离子:Pi-;Pr ▪细胞外液: ▪阳离子:Na+; 阴离子:CL--
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机体主要电解质的正常代谢
▪ Na +： ▪ 摄入;成人每天摄入5~15克NaCL. ▪ 吸收：胃肠道； ▪ 排出：汗、尿、粪便。 ▪ 肾脏调节:远端肾小管Na与H交换；Na与K
交换。
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1.心衰心博出量↓→组织缺氧→CNS（丘 脑）、内分泌系统（垂体、肾上腺皮质分 泌的醛固酮)、肾脏功能障碍。
2.饮水过多；
3.医源性；
▪ 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；
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▪ 低钠血症
▪ 缺钠性低钠血症：原因：过度忌盐、医源 性、大量出汗等
▪ 稀释性低钠血症：严重的称水中毒，常伴 有顽固性心衰、脑水肿。
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▪ 白蛋白: ▪ 优点： 构成血浆胶体渗透压75％-80％，是维持容
量与胶体渗透压的主要成分。
▪ 缺点： ▪ 价格昂贵，有传播血源性疾病的潜在风险。
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▪ 新鲜冰冻血浆功能： ▪ 扩容 ▪ 补充凝血因子的不足
▪ 多数失血性休克病人，凝血功能下降。应 在早期积极改善凝血功能。
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其他血制品： 浓缩红细胞 :用于Hb≤70g／L时。 血小板：BPC<50×109／L；或功能低下者。 冷沉淀 ：含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白
▪ 5％碳酸氢钠、1.2％乳酸钠：调节酸碱度
▪ 20％甘露醇、25％山梨醇、50％GS：利尿脱水
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▪ 生理盐水特点：
▪ 等渗（等张）但含氯高，大量输注可引起 高氯性代谢性酸中毒
▪ 平衡盐液（乳酸钠林格氏液）特点：
▪ 电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。 大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳 酸水平的影响。
在应用安全性方面是一致的。
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液体疗法基础问题
▪ 张力的概念： ▪ 指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义
上说张力等 5%葡萄糖：等渗、0张力； ▪ 0.9%生理盐水、5%糖盐水：等渗、等张液。
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失血性休克
▪ 水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点： ▪ 有效循环血容量急剧减少； ▪ 血钠降低； ▪ 血钾变化：（酸中毒、细胞内钾转移，尿
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代谢性酸中毒的治疗
▪ 与低血压、凝血时间延长成正相关
▪ 乳酸水平与MODS及病死率的成正相关
▪ 强调积极病因处理与容量复苏；不主张常 规使用碳酸氢钠(D级)只用于紧急情况、 pH<7.20。
▪ 过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利 于组织供氧 。
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复苏终点与预后评估指标
▪ 临床指标 (过去）：
▪ 神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加 。
▪ 高达50％—85％病人达到上述指标后，仍然存 在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可 能导致病死率增高 。
▪ 现代观点：
▪ 临床指标+动脉血乳酸恢复正常的时间及血乳酸 清除率。
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充血性心力衰竭
▪ 水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：
▪ 水和钠的潴留：
▪ 血液过度稀释，Hb↓，组织氧供↓；并发症 和病死率↑
▪ 无论何种原因的失血性休克，处理首要原 则必须是迅速止血，消除失血的病因。
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失血性休克指南
▪ 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保 证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；
▪ 出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。 ▪ 以下情况除外： ▪ 合并颅脑损伤的多发伤病人 ▪ 老年人 ▪ 高血压病人
可在第一小时内输入平衡液或生理盐水 2000ml.
▪ 输液量:
▪ 补充血容量和细胞外液量,应为失 血量的2~3倍以上.
▪ 输液过程中密切观察心,肺,肾功能.
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未控制出血的失血性休克复苏
▪ 早期积极复苏可引起的后果： ▪ 稀释性凝血功能障碍；
▪ 血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落， 造成再出血；
急诊内科常见病的液体疗法
安徽省立医院急诊内科高赛英
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伴有电解质紊乱的常见疾病
▪ 低血容量性休克 ▪ 失血性休克 ▪ 感染性休克 ▪ 充血性心力衰竭 ▪ 慢性肺心病
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人体体液总量分布和组成
▪ 成年人体液: ▪ 男性占体重60%；女性占50%。 ▪ 细胞外液20%（血浆占5%）。 ▪ 血液总量占体重7%～8%。 ▪ 正常成年人的血液总量为4-5升。
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▪ 高张盐溶液：纠正电解质紊乱、复苏 。 ▪ 最常用液体： ▪ 高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％
dextran70)、 ▪ 高渗盐注射液(HS7．5％、5％或3％氯化钠) ▪ 高张盐溶液复苏的主要危险： ▪ 医源性高渗 ▪ 高钠血症 ▪ 脱髓鞘病变
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胶体液
血制品： ▪ 白蛋白 ▪ 血浆 代血浆 ▪ 羟乙基淀粉 ▪ 明胶 ▪ 右旋糖酐
▪ K+: ▪ 摄入;成人每天摄入3~4克。 ▪ 吸收：胃肠道； ▪ 排出：汗、尿（ 90%）、粪便。 ▪ 调节:远端肾小管Na与K交换。 ▪ 特点：多食多排、少食少排、不食也排。
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常用的液体种类与作用
▪ 晶体溶液 ▪ 5～10％GS:供给水、热量
▪ 0.9％NS、5％ GNS 、平衡液：扩容、调节电 解质
量减少）大多↑； ▪ 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；
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治疗原则
1.病因治疗： 2.抗休克治疗： 扩容（血容量和细胞外液量）
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失血量的评估
休克指数（脉搏/收缩压）正常值为0.45 休克指数为1，失血约1000ml； 休克指数为2，失血约2000ml
收缩压为80mmHg以下:失血约1500ml