口腔检查与病历书写(4学时)

口腔实验报告两篇

口腔实验报告两篇篇一：口腔内科实验报告实习一口腔检查与病历书写(4学时)[目的和要求]1初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法2初步掌握口腔科问诊，采集病史的方法和正规的病历书写要求[实习内容]1口腔疾病的问诊和病史采集2常规口腔检查和常用的特殊检查3写一份口腔科门诊病历[实习用品]口腔综合治疗台，检查器械一套，敷料盒，咬合纸，小冰条，牙胶棒，酒精灯，电活力测试仪，病历首页及副页，《口腔内科学》教材[方法和步骤]1每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集：问诊目的是了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主诉，现病史，既往史，家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史.一边询问，一边书写完成病历的“病史”部分(约10-20分钟).2每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查2.1检查前的准备a诊室清洁，安静，自然光线充足b着装整洁：工作衣，帽子，口罩c检查口腔综合治疗台各部分功能正常d检查器械的消毒和正确使用e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套f医师和患者体位的调整.医师体位原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上.医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右患者体位半卧位或平卧位.调节患者位置，使患者头部与术者的肘部在同一水平，头部沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时，使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能平行.2.2口腔检查方法a一般检查方法视诊视诊的内容全身情况：全身发育，四肢，体态，行动.口腔颌面部情况：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形.皮肤的颜色改变，瘢痕和窦道等.若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼，吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜.牙齿和牙列：牙齿的颜色，形态，质地，大小，数目，排列和接触关系；牙体的缺损，着色，牙石，软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况.口腔软组织：与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色形质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变，有无水肿，溃疡，瘢痕或肿物等.视诊的方法首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题，然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其它部位.探诊探诊的内容牙体缺损部位：范围深浅，质地软硬，敏感及露髓与否充填体边缘：密合程度，有无继发龋及充填体悬突牙面的敏感点：确切部位和敏感程度皮肤或粘膜的感觉：感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果皮肤或粘膜瘘道的通道：深度，方向，有无渗出，瘘道液性质，瘘道口周围皮肤粘膜牙周袋探诊探诊的方法医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针.动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉.先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查.可疑穿髓孔处；不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力.瘘道的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛.叩诊叩诊的内容根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定.叩诊的方法用平端的手持器械，如口镜，平端镊子的柄端叩诊方向垂直叩和侧方叩，先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量.患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为：叩痛(-)用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛(土)用适宜力量叩诊引起不适叩痛(+)重叩引起轻痛叩痛(+++)轻叩引起剧烈疼痛：叩痛(++)叩痛反应介于(+)和(+++)之间者扪诊扪诊的内容牙齿的动度，牙龈的压痛，肿胀，范围及波动感，牙周袋的溢脓，口腔粘膜的质地，肿物的范围，边缘和活动度，淋巴结的大小，活动或粘连等.扪诊的方法口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；口内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊.口外扪诊常用双手扪诊法扪诊牙齿的“功能动度”时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，示指可以感觉出患牙的异常动度：0度同正常牙，无异常动度1度仅一个合位有异常动度2度两个以上合位有异常动度咬诊咬诊的内容检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，牙合干扰及早接触点的部位.咬诊的方法空咬法：嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变.咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位.咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬合纸，分别对正中和非正中合位进行咬诊.如果用于确诊单个牙齿的牙合干扰部位，可用一块2-3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中合和非正中合位顺序检查.患牙咬牙合疼痛明显的着色深处，即为牙合干扰所在处.牙齿松动度检查法用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟，作唇(颊)舌，(腭)向，近远，中向和上下推(摇)动，按不同的动度记录为：I度松动唇(颊)舌(腭)向松动；或松动幅度小于1mmⅡ度松动唇(颊)舌(腭)向松动；或松动幅度在1-2mm之间Ⅲ度松动唇(颊)舌(腭)向松动，近远中向及垂直方向也均有松动；或松动幅度大于2mm嗅诊用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定帮助.如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味.b特殊检查方法牙髓温度测试法冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻).将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处，观察患者的反应.热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水.将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧(约65-70.C)，立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处，观察患者的反应.[注意事项]1作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意2先测对照牙(首选对侧正常的同名牙)，再测可疑患牙3避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试4用牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面5用冷，热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿.如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测试温度测试结果的表示及临床意义测试结果是与正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用(+)，（-）表示.具体表示法如下：正常：被测牙与对照牙反应相同.敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间.迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间.迟钝：同样的冷，热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应.无反应：被测牙对刺激不产生反应.牙髓电活力测验法临床意义：有助于确定牙髓的活力.若患者能感受到电活力计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力.但活力测不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其它的检查结果，进行全面分析，才能作出正确的判断. 操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作.嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意.将被测牙严格隔离唾液，吹于或擦干，在牙面上放少许导电剂(如牙膏).将已调整好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数.[注意事项]先测对照牙，再测患牙.每牙测2-3次，取平均数作结果.装有心脏起搏器的患者严禁作电活力测试.注意可能出现假阳性或假阴性的情况：如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠等.结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值因厂家，产品不同而异，可参看说明书).低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力.X线检查：（放射实习）窦道检查法用牙胶尖自窦道口顺其自然弯曲插入，拍X线片可显示与窦道相通的根尖病变处.碘酊染色法可疑牙隐裂时涂碘酊于可疑处的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘酊，若有隐裂则可见裂纹深着色.麻醉检查法当无法确定放敷痛病原牙的部位时，可用局部麻醉法协助定位.若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛.3每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历.病历是诊断和治疗的记录，又是科研和教学工作的资料，而且具有一定法律效力.因此，病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现，直接影响医教研工作的质量.病历书写要求客观反映情况，一律使用术语表达.字迹要清晰，禁止涂改，伪造.病历书写的要求如下：3.1一般资料：包括姓名，性别，年龄，民族，职业，出生地，通讯地址及电话号码.3.2病史主诉：就诊时主要不适的症状，部位及发生的时间(主诉三因素).现病史：按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生，发展，作过何种治疗及目前况，有意义的阴性结果也应记录.既往史：患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史.其它：有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录.3.3口腔检查记录主诉牙：记清牙位，按口腔检查顺序记录.如龋病，应先描述龋洞的深浅，范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，叩诊，松动度，扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验，活力测及X线片的表现.结合病史有意义的阴性所见也应记录.非主诉牙的牙体疾病及治疗情况，龋病，非龋疾患，充填体的情况等.牙周，粘膜，牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录.3.4诊断：主诉疾患诊断要求名称正确，依据充足.诊断不明确时，应记录“印象”或“待诊”，牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％.三次应诊仍不能确诊时，应请上级医师会诊，并详细记录.3.5治疗设计：根据全口情况，按从主到次的原则，作出全面治疗设计.3.6治疗记录：牙体疾病应写明患牙牙位及龋洞，缺损或开髓的部位(符号)，主诉牙处理中关键步骤及其所见.如龋洞去腐后的情况，达牙本质层的深度，有无露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治疗.牙髓疾病应记录开髓时情况，是否麻醉，有无出血，出血量及颜色，拔髓时牙髓的外观，根管数目及通畅程度.根管治疗时，还应记录各根管预备情况(第一支锉及最后一支锉的型号)以及工作长度(以mm为单位)，所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现.复诊病历应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划.病历书写完毕：医生应签全名，实习或进修医生还应请指导教师签名.[实习报告与评定]评定常规口腔检查方法及常用特殊检查方法的掌握.评定口腔科问诊，采集病史的方法和正规的病历书写要求的掌握.实验二蜡牙洞型的制备(4学时)[目的和要求]通过在蜡牙上预备洞形，掌握各类窝洞特点及制备原则[实验内容]1了解认识各类窝洞在不同牙齿上的外形特点2蜡牙上制备I，Ⅱ，Ⅲ，V类洞形3完成实习报告[实验用品]蜡制模型(包括上颌前牙，下颌第一和第二磨牙各一颗)，雕刻刀，小尺[方法和步骤]1观察蜡体牙标本，认识各类窝洞在不同牙齿上的外形，深度，固位形和抗力形设计2蜡牙洞形制备2.1蜡牙I类洞型的制备a用雕刻刀尖头刻画出已设计好的外形，顺裂沟扩展，牙尖牙嵴处避让，成为圆缓的曲线.b在外形线内0.5mm处，用雕刀平行于牙长轴形成洞侧壁，注意掌握刀的方向和支撑点，准确的按外形成型.c与侧壁垂直制备洞底，使洞型呈现底平，壁直，侧壁相互平行的标准盒状洞型.洞深度以颊沟洞缘至洞底5mm.d修整侧髓线角，在牙尖下的侧髓线角处作出倒凹.2.2蜡牙II类洞型制备a用雕刀尖头刻画出已设计好的外形，邻面龈壁作于游离龈下(颈缘线上5mm)，龈方大于牙合方，邻面侧壁缘至自洁区.牙合面越过边缘嵴，在颊尖和舌尖之间形成最窄的鸠尾峡部，在近中窝内，形成鸠尾膨大部，鸠尾峡宽度为牙颊舌牙尖之距的l/3.b用雕刀在画线内0.5mm，依外形先制备邻面洞，轴壁与邻面外形一致，深度为3mm，侧壁与轴壁接近垂直，并向洞口微张，龈壁在龈上与轴壁之夹角略小于直角.预备完成的邻面洞，应为龈方大于牙合方的梯形盒状.c再制备牙合面洞部分，距边缘嵴4mm的轴壁上与轴壁垂直制备髓壁，牙合面沿鸠尾外形制备侧壁使于髓壁垂直，注意鸠尾峡与邻面洞的宽度的比例.颊侧沟洞缘至洞底深度约4mm.d修整洞型底平壁直，点线角清晰，轴髓线角略圆钝，髓壁与龈壁平行.2.3蜡牙Ⅲ类洞制备a用雕刻刀画出已设计好的外形，邻面唇侧缘与唇面平行，切侧缘和龈侧缘向舌侧略聚合，使成为唇方大于舌方的梯形.鸠尾不宜大，越过近中边缘嵴为鸠尾峡部，应为邻面缺损的1/2或2/3，鸠尾膨大部位于舌面凹内，不损伤舌隆突，不越过中线，避免到切1/3区.b在画线内0.5mm处下刀，先制备邻面洞，轴壁与近中邻面外形相平行，龈壁，切壁与轴壁相垂直，呈唇方大于舌方的梯形盒状，深度为2.5mm.c从邻面轴壁距舌面2.5mm处，近中边缘嵴中份向舌侧制备舌面洞部分，呈鸠尾外形.舌侧髓壁与舌面平行，龈壁，远中壁，切壁与髓壁垂直.鸠尾峡位于边缘嵴内，洞深2.5mm.d修整洞型，侧壁直，底平，点线角清晰，轴髓线角圆滑，在舌侧的切髓线角和龈髓线角处，鸠尾膨大部作园弧形倒凹.2.4蜡牙V类洞制备a用雕刻刀画出已设计好的外形，在所选牙齿的颊(唇)面或舌(腭)面颈1/3部位画出肾形的V类洞形.b在画线内0.5mm处下刀，先制备近远中洞壁，深度为2mm.分别自近远中沿外形向中间扩展，洞深始终保持2mm左右并与洞底保持垂直.c修整洞型，侧壁直，轴髓线角圆滑.使洞底成一弧形面，与所在牙面的弧度一致.洞壁与洞底垂直.[注意事项]制备窝洞操作时，注意支点，避免雕刻刀滑脱.[实习报告与评定]评定对各类洞形设计的掌握.实习三口腔科医师的术式，支点与钻针切割硬物练习(4学时)[目的和要求]1掌握口腔科医师工作的正确术式2初步掌握口腔综合实习台的使用3初步掌握手机和口镜的握法和支点的应用4初步掌握用钻针切割硬物的方法[实习用品]口腔仿头模实习台，手机，各类钻针，预成硬材料块(地板砖，瓷砖等材料，尺寸约为4cmX2cmX2cm的长方体，其一末端为圆柱状)，铅笔，尺子，刻度探针，橡皮.[实习内容]1教师讲解口腔仿头模实习台的使用及保养2教师讲解和示教口腔科医师工作的术式3练习医师的体位及术式，手机和口镜的握持和支点的应用，在预成硬材料块上按要求切割制备一定洞形4完成实习报告[方法与步骤]1学习口腔综合实习台各部位名称及功能1.1介绍仿头模及颌架的使用方法1.2复习涡轮手机和电动手机的正常使用程序，日常维护及保养方法2练习口腔科医师的体位调节及术式2.1医师体位：原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上.医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与仿头模(患者)口腔高度在同一水平面土.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右2.2患者体位：半卧位或平卧位.调节合适仿头模位置，使之与术者的肘部在同一水平，沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时，使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能平行.3练习手机和口镜的握发与支点的应用3.1手机：牙体牙髓科及儿科治疗时用握笔法，修复科和正畸科用直机头修整义齿的操作用掌拇指法.上述两种握持法在进行工作时，都必须有支持点，即支点.一般用无名指做支点.但在某一狭小部位进行一些精确而用力的工作，如使用挖匙刮除腐质时，常用握住工具的中指做支点；有时为了支点更稳固，用无名指和中指共同做支点.支点应放在邻近的硬组织上.支点对正确使用器械非常重要.由于支点支持和限制了器械的走动幅度，可以施用较大的力而不易滑脱损伤邻近组织，要求能用中指或(和)无名指作支点，有了支点，工作时手指才能感觉灵敏，动作才能精细准确.3.2口镜：左手用拇，食指和中指握持口镜柄距柄端1-2cm处，中指在口镜柄的前方，用左手无名指或手掌尺侧轻支在患者的左面颊部作为支点.口镜可以在口腔内前后左右移动和转动.医师从口镜内可以看清楚上颌牙齿的各个部位而保持头颈部的基本直立体位.要求用口镜作以下练习：a正确的握持和支点b用口镜的移动和转动，反射聚光看清仿头模口腔中上颌每一个牙齿的各面和上腭部，注意保持头颈部的基本直立姿势c用口镜牵拉颊部，保护舌部4在预成硬材料块上按下列要求切割制备一定洞形，练习制备一定形状的洞形.4.1洞形的设计要求a预备一个长5mm，宽2mm，深2mm且两端为弧形的沟，要求线角清楚，底平，侧壁各面相移行.b预备一个长5mm，宽2mm，深2mm的盒状洞形，要求点线角清楚，底平壁直. c预备一个直径5mm，深2mm的半圆形洞，要求底平壁直，线角清楚.d预备一个边长5mm，深2mm的等边三角形洞，要求各线角清楚.e预备一个与a相似的沟，并使沟的一端达到预成材料的一个侧面上.f预备一个与b相似的沟，并使沟的一端达到预成材料的一个侧面上.g预备一个与e相似的沟，并在侧面上预备一个深3mm，长2mm的台阶.h预备一个与g相似的洞，俯视成鸠尾形，鸠尾膨大部宽3mm，峡部宽2mm，在侧面形成梯形，梯形的底边长3mm.注意鸠尾的峡部不应与台阶重叠.i在预成材料的弧形面上预备一个长5mm，宽2mm，深1.5mm的沟，沟的两端为弧形，沟底与表面的曲度相一致.j在预成材料的弧形面上预备一个长约5mm，宽2mm，深5mm的似肾形的沟，向下方弯曲，两端为弧形，沟底面曲度与表面保持一致.[操作步骤]1画轮廓线并将各种洞形的位置摆放设计好2备洞：用裂钻在轮廓线内钻洞，注意支点3扩展洞形：按设计好的洞形选用裂钻扩展，钻针方向垂直于表面，深浅要均匀一致.4修整洞形：将洞形修整成低平壁直，点线角清楚[注意事项]1严格按操作规程使用口腔综合实习台2不论是用哪种手机，都要求钻针停转时进入口腔，在钻针转动时出入牙齿.要求右手握持手机，左脚踩脚闸3用手机和钻针切割硬材料时，必须有支点[实验报告与评分]评定预成材料上制备洞形的过程与结果实验四窝洞的结构分类及石膏牙备洞(4学时)[目的和要求]1掌握窝沟定义，结构，各部分名称及常用的窝洞分类方法2在石膏牙上备洞，掌握G.V.Black各类洞形分类方法[实习用品]各类窝洞的标本，模型及挂图，不同牙位的放大数倍的石膏牙，雕刻刀，铅笔，刻度探针[实习内容]1学习窝洞定义，结构，各部名称，代表符号及牙位表示法2学习G.V.Black窝洞分类法3石膏牙备洞4完成实习报告[方法和步骤]1学习窝洞定义，结构，各部名称，代表符号及牙位表示法1.1窝洞定义：牙齿龋洞去净龋坏组织，经手术制备的具有特定形状的洞.要求填入充填材料后，充填材料及牙齿均能承担正常咀嚼压力，不折断，不脱落. 1.2窝洞结构：窝洞由洞壁，洞角及洞缘角构成a洞壁：组成窝洞的内面统称为壁.按其所在牙面部位命名如近中壁，远中壁，颊壁，舌壁，髓壁，轴壁，龈壁等.b洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(Lineangles)，三个洞壁相交形成的角称为点角(pointangles).线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角，轴髓线角，颊龈轴点角，舌龈轴点角等.c洞缘角：(cavosurfacemargin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角，也称为洞面角.1.3窝洞的名称及符号；a窝洞的名称：可根据窝洞所在的牙面命名.如牙合面洞，近中洞，近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞，复面洞等.b窝洞的符号：以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号，具体如下：切端为I(incisiveS.)颊侧为B(buccalS.)舌侧为L(lingualS.)牙合面为O(occlusalS.)唇侧为La(1abialS.)近中面为M(medialS.)，远中面为D(distalS.)等.符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO，不写为OM，其它如DO，BO，MOD，。

口腔实验报告两篇

口腔实验报告两篇篇一：口腔内科实验报告实习一口腔检查与病历书写(4学时)[目的和要求]1初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法2初步掌握口腔科问诊，采集病史的方法和正规的病历书写要求[实习内容]1口腔疾病的问诊和病史采集2常规口腔检查和常用的特殊检查3写一份口腔科门诊病历[实习用品]口腔综合治疗台，检查器械一套，敷料盒，咬合纸，小冰条，牙胶棒，酒精灯，电活力测试仪，病历首页及副页，《口腔内科学》教材[方法和步骤]1每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集：问诊目的是了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主诉，现病史，既往史，家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史.一边询问，一边书写完成病历的“病史”部分(约10-20分钟).2每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查2.1检查前的准备a诊室清洁，安静，自然光线充足b着装整洁：工作衣，帽子，口罩c检查口腔综合治疗台各部分功能正常d检查器械的消毒和正确使用e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套f医师和患者体位的调整.医师体位原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上.医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右患者体位半卧位或平卧位.调节患者位置，使患者头部与术者的肘部在同一水平，头部沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时，使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能平行.2.2口腔检查方法a一般检查方法视诊视诊的内容全身情况：全身发育，四肢，体态，行动.口腔颌面部情况：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形.皮肤的颜色改变，瘢痕和窦道等.若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼，吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜.牙齿和牙列：牙齿的颜色，形态，质地，大小，数目，排列和接触关系；牙体的缺损，着色，牙石，软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况.口腔软组织：与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色形质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变，有无水肿，溃疡，瘢痕或肿物等.视诊的方法首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题，然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其它部位.探诊探诊的内容牙体缺损部位：范围深浅，质地软硬，敏感及露髓与否充填体边缘：密合程度，有无继发龋及充填体悬突牙面的敏感点：确切部位和敏感程度皮肤或粘膜的感觉：感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果皮肤或粘膜瘘道的通道：深度，方向，有无渗出，瘘道液性质，瘘道口周围皮肤粘膜牙周袋探诊探诊的方法医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针.动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉.先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查.可疑穿髓孔处；不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力.瘘道的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛.叩诊叩诊的内容根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定.叩诊的方法用平端的手持器械，如口镜，平端镊子的柄端叩诊方向垂直叩和侧方叩，先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量.患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为：叩痛(-)用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛(土)用适宜力量叩诊引起不适叩痛(+)重叩引起轻痛叩痛(+++)轻叩引起剧烈疼痛：叩痛(++)叩痛反应介于(+)和(+++)之间者扪诊扪诊的内容牙齿的动度，牙龈的压痛，肿胀，范围及波动感，牙周袋的溢脓，口腔粘膜的质地，肿物的范围，边缘和活动度，淋巴结的大小，活动或粘连等.扪诊的方法口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；口内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊.口外扪诊常用双手扪诊法扪诊牙齿的“功能动度”时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，示指可以感觉出患牙的异常动度：0度同正常牙，无异常动度1度仅一个合位有异常动度2度两个以上合位有异常动度咬诊咬诊的内容检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，牙合干扰及早接触点的部位.咬诊的方法空咬法：嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变.咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位.咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬合纸，分别对正中和非正中合位进行咬诊.如果用于确诊单个牙齿的牙合干扰部位，可用一块2-3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中合和非正中合位顺序检查.患牙咬牙合疼痛明显的着色深处，即为牙合干扰所在处.牙齿松动度检查法用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟，作唇(颊)舌，(腭)向，近远，中向和上下推(摇)动，按不同的动度记录为：I度松动唇(颊)舌(腭)向松动；或松动幅度小于1mmⅡ度松动唇(颊)舌(腭)向松动；或松动幅度在1-2mm之间Ⅲ度松动唇(颊)舌(腭)向松动，近远中向及垂直方向也均有松动；或松动幅度大于2mm嗅诊用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定帮助.如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味.b特殊检查方法牙髓温度测试法冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻).将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处，观察患者的反应.热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水.将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧(约65-70.C)，立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处，观察患者的反应.[注意事项]1作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意2先测对照牙(首选对侧正常的同名牙)，再测可疑患牙3避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试4用牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面5用冷，热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿.如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测试温度测试结果的表示及临床意义测试结果是与正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用(+)，（-）表示.具体表示法如下：正常：被测牙与对照牙反应相同.敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间.迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间.迟钝：同样的冷，热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应.无反应：被测牙对刺激不产生反应.牙髓电活力测验法临床意义：有助于确定牙髓的活力.若患者能感受到电活力计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力.但活力测不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其它的检查结果，进行全面分析，才能作出正确的判断. 操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作.嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意.将被测牙严格隔离唾液，吹于或擦干，在牙面上放少许导电剂(如牙膏).将已调整好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数.[注意事项]先测对照牙，再测患牙.每牙测2-3次，取平均数作结果.装有心脏起搏器的患者严禁作电活力测试.注意可能出现假阳性或假阴性的情况：如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠等.结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值因厂家，产品不同而异，可参看说明书).低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力.X线检查：（放射实习）窦道检查法用牙胶尖自窦道口顺其自然弯曲插入，拍X线片可显示与窦道相通的根尖病变处.碘酊染色法可疑牙隐裂时涂碘酊于可疑处的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘酊，若有隐裂则可见裂纹深着色.麻醉检查法当无法确定放敷痛病原牙的部位时，可用局部麻醉法协助定位.若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛.3每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历.病历是诊断和治疗的记录，又是科研和教学工作的资料，而且具有一定法律效力.因此，病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现，直接影响医教研工作的质量.病历书写要求客观反映情况，一律使用术语表达.字迹要清晰，禁止涂改，伪造.病历书写的要求如下：3.1一般资料：包括姓名，性别，年龄，民族，职业，出生地，通讯地址及电话号码.3.2病史主诉：就诊时主要不适的症状，部位及发生的时间(主诉三因素).现病史：按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生，发展，作过何种治疗及目前况，有意义的阴性结果也应记录.既往史：患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史.其它：有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录.3.3口腔检查记录主诉牙：记清牙位，按口腔检查顺序记录.如龋病，应先描述龋洞的深浅，范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，叩诊，松动度，扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验，活力测及X线片的表现.结合病史有意义的阴性所见也应记录.非主诉牙的牙体疾病及治疗情况，龋病，非龋疾患，充填体的情况等.牙周，粘膜，牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录.3.4诊断：主诉疾患诊断要求名称正确，依据充足.诊断不明确时，应记录“印象”或“待诊”，牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％.三次应诊仍不能确诊时，应请上级医师会诊，并详细记录.3.5治疗设计：根据全口情况，按从主到次的原则，作出全面治疗设计.3.6治疗记录：牙体疾病应写明患牙牙位及龋洞，缺损或开髓的部位(符号)，主诉牙处理中关键步骤及其所见.如龋洞去腐后的情况，达牙本质层的深度，有无露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治疗.牙髓疾病应记录开髓时情况，是否麻醉，有无出血，出血量及颜色，拔髓时牙髓的外观，根管数目及通畅程度.根管治疗时，还应记录各根管预备情况(第一支锉及最后一支锉的型号)以及工作长度(以mm为单位)，所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现.复诊病历应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划.病历书写完毕：医生应签全名，实习或进修医生还应请指导教师签名.[实习报告与评定]评定常规口腔检查方法及常用特殊检查方法的掌握.评定口腔科问诊，采集病史的方法和正规的病历书写要求的掌握.实验二蜡牙洞型的制备(4学时)[目的和要求]通过在蜡牙上预备洞形，掌握各类窝洞特点及制备原则[实验内容]1了解认识各类窝洞在不同牙齿上的外形特点2蜡牙上制备I，Ⅱ，Ⅲ，V类洞形3完成实习报告[实验用品]蜡制模型(包括上颌前牙，下颌第一和第二磨牙各一颗)，雕刻刀，小尺[方法和步骤]1观察蜡体牙标本，认识各类窝洞在不同牙齿上的外形，深度，固位形和抗力形设计2蜡牙洞形制备2.1蜡牙I类洞型的制备a用雕刻刀尖头刻画出已设计好的外形，顺裂沟扩展，牙尖牙嵴处避让，成为圆缓的曲线.b在外形线内0.5mm处，用雕刀平行于牙长轴形成洞侧壁，注意掌握刀的方向和支撑点，准确的按外形成型.c与侧壁垂直制备洞底，使洞型呈现底平，壁直，侧壁相互平行的标准盒状洞型.洞深度以颊沟洞缘至洞底5mm.d修整侧髓线角，在牙尖下的侧髓线角处作出倒凹.2.2蜡牙II类洞型制备a用雕刀尖头刻画出已设计好的外形，邻面龈壁作于游离龈下(颈缘线上5mm)，龈方大于牙合方，邻面侧壁缘至自洁区.牙合面越过边缘嵴，在颊尖和舌尖之间形成最窄的鸠尾峡部，在近中窝内，形成鸠尾膨大部，鸠尾峡宽度为牙颊舌牙尖之距的l/3.b用雕刀在画线内0.5mm，依外形先制备邻面洞，轴壁与邻面外形一致，深度为3mm，侧壁与轴壁接近垂直，并向洞口微张，龈壁在龈上与轴壁之夹角略小于直角.预备完成的邻面洞，应为龈方大于牙合方的梯形盒状.c再制备牙合面洞部分，距边缘嵴4mm的轴壁上与轴壁垂直制备髓壁，牙合面沿鸠尾外形制备侧壁使于髓壁垂直，注意鸠尾峡与邻面洞的宽度的比例.颊侧沟洞缘至洞底深度约4mm.d修整洞型底平壁直，点线角清晰，轴髓线角略圆钝，髓壁与龈壁平行.2.3蜡牙Ⅲ类洞制备a用雕刻刀画出已设计好的外形，邻面唇侧缘与唇面平行，切侧缘和龈侧缘向舌侧略聚合，使成为唇方大于舌方的梯形.鸠尾不宜大，越过近中边缘嵴为鸠尾峡部，应为邻面缺损的1/2或2/3，鸠尾膨大部位于舌面凹内，不损伤舌隆突，不越过中线，避免到切1/3区.b在画线内0.5mm处下刀，先制备邻面洞，轴壁与近中邻面外形相平行，龈壁，切壁与轴壁相垂直，呈唇方大于舌方的梯形盒状，深度为2.5mm.c从邻面轴壁距舌面2.5mm处，近中边缘嵴中份向舌侧制备舌面洞部分，呈鸠尾外形.舌侧髓壁与舌面平行，龈壁，远中壁，切壁与髓壁垂直.鸠尾峡位于边缘嵴内，洞深2.5mm.d修整洞型，侧壁直，底平，点线角清晰，轴髓线角圆滑，在舌侧的切髓线角和龈髓线角处，鸠尾膨大部作园弧形倒凹.2.4蜡牙V类洞制备a用雕刻刀画出已设计好的外形，在所选牙齿的颊(唇)面或舌(腭)面颈1/3部位画出肾形的V类洞形.b在画线内0.5mm处下刀，先制备近远中洞壁，深度为2mm.分别自近远中沿外形向中间扩展，洞深始终保持2mm左右并与洞底保持垂直.c修整洞型，侧壁直，轴髓线角圆滑.使洞底成一弧形面，与所在牙面的弧度一致.洞壁与洞底垂直.[注意事项]制备窝洞操作时，注意支点，避免雕刻刀滑脱.[实习报告与评定]评定对各类洞形设计的掌握.实习三口腔科医师的术式，支点与钻针切割硬物练习(4学时)[目的和要求]1掌握口腔科医师工作的正确术式2初步掌握口腔综合实习台的使用3初步掌握手机和口镜的握法和支点的应用4初步掌握用钻针切割硬物的方法[实习用品]口腔仿头模实习台，手机，各类钻针，预成硬材料块(地板砖，瓷砖等材料，尺寸约为4cmX2cmX2cm的长方体，其一末端为圆柱状)，铅笔，尺子，刻度探针，橡皮.[实习内容]1教师讲解口腔仿头模实习台的使用及保养2教师讲解和示教口腔科医师工作的术式3练习医师的体位及术式，手机和口镜的握持和支点的应用，在预成硬材料块上按要求切割制备一定洞形4完成实习报告[方法与步骤]1学习口腔综合实习台各部位名称及功能1.1介绍仿头模及颌架的使用方法1.2复习涡轮手机和电动手机的正常使用程序，日常维护及保养方法2练习口腔科医师的体位调节及术式2.1医师体位：原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上.医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与仿头模(患者)口腔高度在同一水平面土.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm.医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右2.2患者体位：半卧位或平卧位.调节合适仿头模位置，使之与术者的肘部在同一水平，沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时，使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能平行.3练习手机和口镜的握发与支点的应用3.1手机：牙体牙髓科及儿科治疗时用握笔法，修复科和正畸科用直机头修整义齿的操作用掌拇指法.上述两种握持法在进行工作时，都必须有支持点，即支点.一般用无名指做支点.但在某一狭小部位进行一些精确而用力的工作，如使用挖匙刮除腐质时，常用握住工具的中指做支点；有时为了支点更稳固，用无名指和中指共同做支点.支点应放在邻近的硬组织上.支点对正确使用器械非常重要.由于支点支持和限制了器械的走动幅度，可以施用较大的力而不易滑脱损伤邻近组织，要求能用中指或(和)无名指作支点，有了支点，工作时手指才能感觉灵敏，动作才能精细准确.3.2口镜：左手用拇，食指和中指握持口镜柄距柄端1-2cm处，中指在口镜柄的前方，用左手无名指或手掌尺侧轻支在患者的左面颊部作为支点.口镜可以在口腔内前后左右移动和转动.医师从口镜内可以看清楚上颌牙齿的各个部位而保持头颈部的基本直立体位.要求用口镜作以下练习：a正确的握持和支点b用口镜的移动和转动，反射聚光看清仿头模口腔中上颌每一个牙齿的各面和上腭部，注意保持头颈部的基本直立姿势c用口镜牵拉颊部，保护舌部4在预成硬材料块上按下列要求切割制备一定洞形，练习制备一定形状的洞形.4.1洞形的设计要求a预备一个长5mm，宽2mm，深2mm且两端为弧形的沟，要求线角清楚，底平，侧壁各面相移行.b预备一个长5mm，宽2mm，深2mm的盒状洞形，要求点线角清楚，底平壁直. c预备一个直径5mm，深2mm的半圆形洞，要求底平壁直，线角清楚.d预备一个边长5mm，深2mm的等边三角形洞，要求各线角清楚.e预备一个与a相似的沟，并使沟的一端达到预成材料的一个侧面上.f预备一个与b相似的沟，并使沟的一端达到预成材料的一个侧面上.g预备一个与e相似的沟，并在侧面上预备一个深3mm，长2mm的台阶.h预备一个与g相似的洞，俯视成鸠尾形，鸠尾膨大部宽3mm，峡部宽2mm，在侧面形成梯形，梯形的底边长3mm.注意鸠尾的峡部不应与台阶重叠.i在预成材料的弧形面上预备一个长5mm，宽2mm，深1.5mm的沟，沟的两端为弧形，沟底与表面的曲度相一致.j在预成材料的弧形面上预备一个长约5mm，宽2mm，深5mm的似肾形的沟，向下方弯曲，两端为弧形，沟底面曲度与表面保持一致.[操作步骤]1画轮廓线并将各种洞形的位置摆放设计好2备洞：用裂钻在轮廓线内钻洞，注意支点3扩展洞形：按设计好的洞形选用裂钻扩展，钻针方向垂直于表面，深浅要均匀一致.4修整洞形：将洞形修整成低平壁直，点线角清楚[注意事项]1严格按操作规程使用口腔综合实习台2不论是用哪种手机，都要求钻针停转时进入口腔，在钻针转动时出入牙齿.要求右手握持手机，左脚踩脚闸3用手机和钻针切割硬材料时，必须有支点[实验报告与评分]评定预成材料上制备洞形的过程与结果实验四窝洞的结构分类及石膏牙备洞(4学时)[目的和要求]1掌握窝沟定义，结构，各部分名称及常用的窝洞分类方法2在石膏牙上备洞，掌握G.V.Black各类洞形分类方法[实习用品]各类窝洞的标本，模型及挂图，不同牙位的放大数倍的石膏牙，雕刻刀，铅笔，刻度探针[实习内容]1学习窝洞定义，结构，各部名称，代表符号及牙位表示法2学习G.V.Black窝洞分类法3石膏牙备洞4完成实习报告[方法和步骤]1学习窝洞定义，结构，各部名称，代表符号及牙位表示法1.1窝洞定义：牙齿龋洞去净龋坏组织，经手术制备的具有特定形状的洞.要求填入充填材料后，充填材料及牙齿均能承担正常咀嚼压力，不折断，不脱落. 1.2窝洞结构：窝洞由洞壁，洞角及洞缘角构成a洞壁：组成窝洞的内面统称为壁.按其所在牙面部位命名如近中壁，远中壁，颊壁，舌壁，髓壁，轴壁，龈壁等.b洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(Lineangles)，三个洞壁相交形成的角称为点角(pointangles).线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角，轴髓线角，颊龈轴点角，舌龈轴点角等.c洞缘角：(cavosurfacemargin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角，也称为洞面角.1.3窝洞的名称及符号；a窝洞的名称：可根据窝洞所在的牙面命名.如牙合面洞，近中洞，近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞，复面洞等.b窝洞的符号：以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号，具体如下：切端为I(incisiveS.)颊侧为B(buccalS.)舌侧为L(lingualS.)牙合面为O(occlusalS.)唇侧为La(1abialS.)近中面为M(medialS.)，远中面为D(distalS.)等.符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO，不写为OM，其它如DO，BO，MOD，。

口腔大病历书写模板范文

口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。

就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。

三、现病史您听我细细说啊。

大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。

我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。

可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。

然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。

这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。

更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。

我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。

四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。

不过我这牙啊，以前就不太好。

之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。

我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。

我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。

但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。

五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。

口腔科门诊病历书写模板精选

口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。

检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。

检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。

治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。

全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。

正畸实验教程

实验一正畸病人的检查及病历书写（4学时）[目的要求] 初步掌握口腔正畸病人的一般检查方法，了解特殊检查方法。

并学习书写病历。

[实验内容]1．示教正畸病人的一般临床检查方法及步骤。

2．依据检查项目，学生相互检查，加深理解。

3．初步学习和掌握书写正畸专科病历。

[实验用品] “口腔正畸学”教科书、器械盘、口镜、镊子、探针、直尺、钢笔、消毒棉球、正畸专科病历、各种正畸病人用X线光片等。

[方法和步骤] 错合畸形的检查重点放在检查牙、颌、面等组织的畸形表现等。

（见附表1）1．一般情况(General information)⑴姓名、性别、出生地、年龄、出生年月日、民族、籍贯、职业、通讯处、邮编、电话、门诊号、记存模型号、就诊日期等。

⑵主诉(Chief Complaint)：病人就诊的主要目的和要求。

⑶既往史及现病史(Medical history)1）幼年是否患过慢性疾病以至影响牙颌发育：如佝偻病、结核病、肾病、内分泌疾病等。

同时询问哺乳方式、外伤、拔牙史等。

2）萌牙、替牙及龋齿情况：有无早萌、迟萌、乳牙龋坏早失等。

3）幼年时有无口腔不良习惯：诸如吮指、咬唇、咬指甲、吐舌、口呼吸等。

4）目前健康情况：患有哪些全身疾病、鼻咽部疾病等。

⑷家庭史(Family history)：询问直系亲属的牙§情况，有无类似的畸形，以判定是否有遗传因素，询问母亲妊娠时的年龄、健康和营养状况、药物使用及外伤、临产情况等，以判断有否先天因素存在。

2．全身情况⑴精神状态：有无面色异常、精神不振、痴呆等。

⑵生长发育情况：身高、体重、胖瘦、毛发等有无异常。

⑶全身疾病：幼年时是否患过癫痫、风湿病、糖尿病、佝偻病及内分泌疾病等，现在情况如何？⑷鼻咽部疾病：如鼻炎、鼻中隔偏曲、扁桃体肥大等。

3．牙、颌、面的检查⑴牙合的发育阶段：乳牙合、替牙合、恒牙合。

⑵后牙的咬合关系：主要记载覆盖关系（深覆盖、反合及锁合等）。

⑶牙和牙弓1）个别牙错位：唇颊向、舌腭向、近中、远中、高位、低位、转位、易位、斜轴等。

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。

经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。

经诊断，患者患有慢性牙龈炎。

治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。

经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。

经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。

X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。

诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。

处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。

对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。

口腔诊所病历书写格式模板

口腔诊所病历书写格式模板
就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。

疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。

既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。

个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。

家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。

口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。

观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。

其他牙齿及口腔黏膜正常。

初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。

2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。

3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。

4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。

注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。

2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。

就诊医生签名：。

口腔病历书写模板

口腔病历书写模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
职业：
主诉：
（详细描述患者的主诉，如牙疼、牙痛、出血等症状，以及出现的时间和频率）
现病史：
1.
（描述患者的牙齿问题，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等具体情况）
2.
3.
既往史：
（列举患者的过往牙科治疗史、手术史以及其他与牙齿相关的疾病史，如刷牙习惯、使用牙间刷或牙线等）
（记录患者的吸烟史、饮酒史、口腔卫生习惯等与牙齿健康有关的个人情况）
家族史：
（询问患者是否有家族中有关牙齿健康的疾病，如牙周炎、口腔癌等）
口腔检查：
（详细描述对患者口腔的检查结果）
1.
2.
3.
辅助检查：
（如有必要，记录进行的辅助检查结果，如口腔X射线、口腔CT 等）
诊断：
（根据患者的症状、口腔检查结果以及辅助检查结果，给出准确的诊断）
1. 主要诊断：
2. 次要诊断：
（根据患者的诊断，制定相应的治疗方案）
1.
2.
3.
治疗过程：
（记录患者接受治疗的具体过程）
1.
2.
3.
治疗效果：
（描述患者治疗后的效果和改善情况）
随访及复查：
（描述患者的随访情况以及复查结果，如有必要，调整治疗方案）注意事项：
（针对患者的具体情况，给出相应的注意事项和口腔保健建议，如刷牙技巧、使用牙线等）
备注：
（其他需要特别说明的事项或者观察结果）
以上是口腔病历书写模板，请根据患者的具体情况进行填写。

在填写病历时，请严格遵守医疗伦理及保密要求。

口腔病例书写模板

在书写口腔病例时，以下是一个常见的模板，包括了一般性的信息和结构：
1.患者信息：
●姓名：
●年龄：
●性别：
●职业：
●就诊日期：
2.主诉（患者主诉的问题或不适）：
3.既往病史：
●过去的牙科治疗历史
●有关牙齿或口腔疾病的既往病史
●其他身体健康相关的既往病史
4.现病史：
●出现的症状描述
●症状出现的时间和频率
●症状的影响和恶化因素
5.口腔检查结果：
●牙齿情况：如龋齿、牙缺失、牙色变化等
●牙周状况：如牙龈出血、牙周袋深度等
●口腔黏膜：如溃疡、肿胀等
●颞下颌关节（TMJ）功能评估
●影像学检查结果（如X光片、CT扫描等）
6.诊断：
●针对患者的口腔疾病或问题的正式诊断
7.治疗计划：
●建议的治疗方案和步骤
●使用的工具、技术或药物等
8.随访计划：
●提供必要的随访建议，以监测治疗进展和效果
请注意，这只是一个示例模板，实际书写时可能需要根据具体情况进行调整。

在编写病例时，确保准确记录患者信息、症状、检查结果和治疗计划等重要内容，并遵守相关法律和伦理规范。

牙科病历模板

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

口腔病历范文口腔病历范文

口腔病历范文口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

口腔科大病历书写范文

口腔科大病历书写范文主诉患者张某，女性，31岁，口腔异味、出血、发酸已2周。

现病史患者于两周前出现口腔异味，口腔出血并伴有发酸感。

此前，张某在一家餐厅就餐时吃了一些烤鱼，并发现口腔异味，但未引起重视。

在第二天起床时，张某发现牙龈出现了明显的出血现象，伴有酸胃反流的感觉，出现了轻微的呕吐。

张某于第二天前往医院就诊，通过口腔检查，口腔科医生发现患者牙龈明显充血，且有臭味。

结合患者的症状表现，初步诊断为牙周病。

既往史患者无糖尿病、高血压、心血管疾病等严重基础疾病史，无药物过敏史。

个人史患者目前无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

患者平时注意口腔卫生，口腔清洁工作较好。

体格检查口腔检查：牙周组织充血，有臭味。

其他体格检查正常。

辅助检查血常规检查、尿常规检查、肝功、肾功等辅助检查结果正常。

口腔拍片示：牙周组织轻度增厚。

诊断口腔疾病，牙周病。

治疗过程1.口腔常规清洁：患者口腔进行常规洁牙，注意口腔卫生。

提醒患者每天刷牙2次以上，使用牙线等工具及时清除口腔中的残留物。

2.患者口腔清洁后，口腔医生使用牙周刮治器进行牙周刮治，有效清除牙周组织内的牙结石和菌斑。

3.咨询患者口腔健康知识：口腔医生向患者进行口腔卫生教育、营养指导等，告诉患者如何保持口腔健康。

随访患者于1周后进行复查，牙周组织已经恢复正常，口腔异味、口腔出血已经消失。

总结本次患者主因为食用不卫生的食物，导致口腔异味、口腔出血等症状。

正确清洁口腔，定期进行洁牙和口腔保健教育是预防口腔疾病的关键。

对于口腔疾病，治疗及时、科学、规范才能取得良好的治疗效果。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。

现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。

既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。

个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。

家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。

体格检查：
口腔检查，XXX。

牙周检查，XXX。

X光片，XXX。

诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。

治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。

患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。

同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。

希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2．颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。

头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

口腔检查与病历书写

上
右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 1 2 3 4 5 6 7 8 下
6
1
（ 2 ）乳牙：用罗马数字 I 到 V 或英文字母 A 到 E 来标记: 上右ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 左 ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 下或 EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE 左上乳尖牙 Ⅲ 或 C ,右上第一乳磨牙Ⅳ 或 D

继发龋
（五）叩诊(percussion)
用口镜柄或镊子叩击牙齿，根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。
叩诊的方法
用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊垂直叩痛提示根尖周炎；水平叩痛提示根侧牙周膜炎。先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照；叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
※ 三、口腔检查方法
（一）一般检查方法
（二）选择性检查方法n)
医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔； 1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查

叩诊的内容
根尖和根尖周牙周膜的健康状况由
叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。
患牙对叩诊的反应定义为
叩痛（—）用适宜力量叩诊反应同对照牙叩痛（±）用适宜力量叩诊引起不适叩痛（+）重叩引起轻痛叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛叩痛（++）叩痛反应介于（+）和（+++）之间者。

牙体牙髓口腔检查与病历书写

l 主要用于检查牙隐裂。
特殊检查
光纤透照检查法
l 光导纤维棒照射可疑部位，根据牙透光度不同来判断。 l 有助于隐裂和早期龋的诊断。
二、病历书写
病历书写牙位的记录（临床上常用）
l 符号法（palmer 符号法）“十”，恒牙：1～8，乳牙：A～E ，Ⅰ~Ⅴ
直观，方便，但是不利于排版
病历书写
l 局限性：不能准确反应骨质破坏多少；立体投射成平面后图像重叠；图像失真等。
特殊检查
窦道检查法
l 目的：确定产生窦道的部位 l 方法：沿窦道自然弯曲插入牙胶尖后拍片
特殊检查
麻醉检查法
l 当无法确定放射痛病原牙部位时，通过局部麻醉协助定位。
l 顺序：该区域内由前到后
特殊检查
碘酊染色法
牙齿松动度检查
l 方法：镊子夹住前牙切端或镊子闭合后抵住后牙合面窝沟进行近远中，颊舌（唇舌）及合根向摇动检查牙齿是否松动。
l 分度（幅度和方向） I度唇舌或颊舌向移动；松动幅度小于1mm II度唇舌或颊舌向移动外，近远中向也松动；
松动幅度1～2mm III度唇舌或颊舌向、近远中向和垂直向均松动
牙髓活力电测仪
特殊检查
一般认为牙髓电活力测试在判断活/死牙髓方面较可靠。
l 假阳性：测试区未隔湿干燥；探头（导电剂）接触金属或牙龈；牙髓液化性坏死；患者过度紧张、焦虑。
l 假阴性：过度钙化；外伤休克；根尖未发育完全；镇痛剂、麻醉剂；探头未有效接触釉质等。
特殊检查
X线片检查
l 用途：龋病诊断与深度评估；非龋性疾病诊断（发育异常、牙外伤、根折等）；牙髓根尖周病诊断（牙髓钙化、牙内/外吸收、尖周骨质破坏）；牙槽骨检查；修复体；辅助根管治疗；全景片；咬合片等

口腔病历范文

口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

口腔检查与病历书写(4学时)

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