术中神经电生理临床演示-骨科
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神经电生理检查ppt课件PPT课件
（注意有无纤颤电位和正锐波） 失神经状态、肌强直、肌炎等
2、插入电位减少或消失
肌肉纤维化或肌肉为脂肪组织替代等
第45页/共119页
2、临床肌电图—异常肌电图
3、纤颤电位
原理：单个肌纤维兴奋性增高自发放电的表现 意义：一般在失去神经支配10－14天左右出现，代
表 了单个肌纤维在失去了神经支配后的自主收
神经电生理检查学习内容
1、概述 2、临床肌电图 3、神经传导检查 4、表面肌电图 5、F波与H反射（略） 6、诱发电位（略）
第1页/共119页
神经电生理检 1、概述
第2页/共119页
1、概 述— 总述
神经系统疾病是临床上的常见病、多发 病、疑难病。也是康复医学工作的重要内容 之一。
神经系 统疾病
第36页/共119页
2、临床肌电图— 正常肌电图
二、肌肉安静状态下的电位
正常肌纤维在静息状态下，在终板区以外不会有电活动。 注意：针电极在插入终板区时，会有电位的记录，同时会引起患者明显的疼痛， 此时应重新调整针电极的位置，调整后，电位消失，疼痛等不适感通常也会消失。
第37页/共119页
2、临床肌电图— 正常肌电图
降至1/10） 3、容积传导影响波形
第19页/共119页
1、概 述 — 电生理基础
——容积传导影响波幅
第20页/共119页
神经电生理检 2、临床肌电图
第21页/共119页
2、临床肌电图——概 述
一、概念
临床肌电图（clinical EMG），又称针电极肌 电图（needle EMG），是指以同心圆针插入肌 肉中收集针电极附近一组肌纤维的动作电位 （motor unit）以及在插入过程中肌肉处于静息 状态下，肌肉做不同程度随意收缩时的电活动。
2、插入电位减少或消失
肌肉纤维化或肌肉为脂肪组织替代等
第45页/共119页
2、临床肌电图—异常肌电图
3、纤颤电位
原理：单个肌纤维兴奋性增高自发放电的表现 意义：一般在失去神经支配10－14天左右出现，代
表 了单个肌纤维在失去了神经支配后的自主收
神经电生理检查学习内容
1、概述 2、临床肌电图 3、神经传导检查 4、表面肌电图 5、F波与H反射（略） 6、诱发电位（略）
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神经电生理检 1、概述
第2页/共119页
1、概 述— 总述
神经系统疾病是临床上的常见病、多发 病、疑难病。也是康复医学工作的重要内容 之一。
神经系 统疾病
第36页/共119页
2、临床肌电图— 正常肌电图
二、肌肉安静状态下的电位
正常肌纤维在静息状态下，在终板区以外不会有电活动。 注意：针电极在插入终板区时，会有电位的记录，同时会引起患者明显的疼痛， 此时应重新调整针电极的位置，调整后，电位消失，疼痛等不适感通常也会消失。
第37页/共119页
2、临床肌电图— 正常肌电图
降至1/10） 3、容积传导影响波形
第19页/共119页
1、概 述 — 电生理基础
——容积传导影响波幅
第20页/共119页
神经电生理检 2、临床肌电图
第21页/共119页
2、临床肌电图——概 述
一、概念
临床肌电图（clinical EMG），又称针电极肌 电图（needle EMG），是指以同心圆针插入肌 肉中收集针电极附近一组肌纤维的动作电位 （motor unit）以及在插入过程中肌肉处于静息 状态下，肌肉做不同程度随意收缩时的电活动。
神经电生理基础-详细
掩 蔽 侧
方法
A2→Cz
刺激
白噪声掩蔽
记录
Cz A1→Cz
喀喇声
神经发生源
A2
脉冲电流
A1
下丘脑（斜方体） 上橄榄核 耳蜗核
听神近脑段 听神经近蜗段
特
出波稳定、变异小、定位明确
点
临床应用价值大
反映A：耳蜗→下丘脑（听辐射前）
47
BAEP 基本判定方法
观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常
10
自发电活动(失神经电位)
m
肌 细胞 受损
肌细胞膜 稳定性下降
产生机理、意义、特点
少、小
肌细胞外 环境变化
肌细胞膜 完整性破坏
针电极刺入
神经对肌肉的 抑制作用丧失
多、大
n
周围神经 轴索 中枢 下运动神经元
A
11
肌强直放电：
强直性肌病的特征电位
m 电位发生机理不明
声音特征：
飞机俯冲样 摩托车启动样
技术基础
脑电背景活动
百微伏级 不会停止
诱发电活动
微伏级
诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电活动 从百微伏级的脑电背景活动中提取出来
A
31
脑电背景活动的随机性
任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的
诱发反应的特性：
锁时关系——刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现 重复性——每一次相同的刺激所引起的反应是相同的
波形
正常
重症肌无力
A
26
小结
临 床 肌 电 图
针 自发电活动
极 肌 电
运动单位 电位(MUP)
术中神经电生理
术中神经电生理监测技术基础●术中神经电生理监测技术是指综合感觉、运动诱发电位及肌电、脑电图等神经电生理监测技术，基于电生理信号变化，动态实时监测及评估术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，避免或降低术中不可逆的神经损伤。
神经外科、骨科、耳鼻喉科、泌尿外科等凡是涉及神经功能损伤的手术及科室，均可以通过术中神经电生理监测技术，降低手术风险，提高手术质量，减少医疗纠纷。
●作为术中脑功能区定位的金标准，其临床意义表现为：协助手术医师定位脑皮质功能区和鉴别不明确的组织，提供神经电生理监测的即时结果，使术者明确正在进行的操作是否会造成神经损伤；协助手术医师鉴别神经受损害的部位、节段，并检查其是否还具有功能；及早发现和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害原因，避免造成永久性的神经损害；及早发现患者在术中的系统性变化如缺氧或低血压等变化；在心理上给患者和家属一种安全感。
●不同的外科手术应用不同的IONM技术监测及定位。
脑电图（EEG）、肌电图（EMG）和体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和视觉诱发电位（VEP）等监测技术，应根据手术计划确定具体的手术部位及手术入路和方式，针对术中易损神经或神经通路，选择监测模式和合理的神经电生理监测方案。
并通过麻醉医师和术者的共同讨论，确定最佳麻醉方法及监测技术。
其禁忌症包括：患者及家属拒绝监测、监测局部存在感染病灶、对麻醉药物有严重过敏反应、患者体内有相关电子装置植入物，如心脏起搏器等。
●体感诱发电位（SEP）用于监测感觉通路完整性的技术，即监测背侧束-丘脑通路。
SEP根据不同手术确定刺激位置，给予恒流电刺激。
常用的刺激部位：在上肢通常刺激正中神经或尺神经，在下肢通常刺激胫后神经或腓总神经，记录电极参考脑电图国际10-20系统。
一般认为SEP波幅下降>50%和（或）潜伏期延长>10%，提示神经损伤的可能。
上肢SSEP可用于颈动脉内膜切除术和颅内前循环血管病变手术中的监测。
术中神经电生理临床演示骨科ppt课件【63页】
55
tceMEP报警标准
▪ 比基线降低50% - 80% ▪ 有或无 ▪ 波形形态改变 ▪ 刺激阈值水平 结合起来看
56
禁忌症
▪ 癫痫发作病人 ▪ 心脏起搏器 ▪ 脑外伤 ▪ 严重心脏病 ▪ 金属植入物 ▪ ……
57
TOF肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录
58
同类设备的分类
术中神经电生理监测的临床应用
1
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
2
例1、颈椎手术
▪ 颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较 高，但是C5麻痹发生率高达5.9%
▪ 手术中存在脊髓缺血的可能性
3
监测项目及目的
▪ freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手
插入式耳机
▪ 脑干听觉诱发电位监测 ▪ 红色右侧，蓝色左侧 ▪ 胶管 ▪ 海绵
闪光刺激目镜
▪ 幕上手术视觉诱发电 位监测
▪ 左右侧交叉刺激或单 侧刺激
干扰检测模块
▪ 夹在单极双极电刀 导线上
▪ 检测电刀、电凝等 使用
▪ 停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
36
视频采集卡
•同步采集显微镜视 频信号 •通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC 输出
Cascade 主机面板
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
29
电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传输
30
延长输入头盒
tceMEP报警标准
▪ 比基线降低50% - 80% ▪ 有或无 ▪ 波形形态改变 ▪ 刺激阈值水平 结合起来看
56
禁忌症
▪ 癫痫发作病人 ▪ 心脏起搏器 ▪ 脑外伤 ▪ 严重心脏病 ▪ 金属植入物 ▪ ……
57
TOF肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录
58
同类设备的分类
术中神经电生理监测的临床应用
1
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
2
例1、颈椎手术
▪ 颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较 高，但是C5麻痹发生率高达5.9%
▪ 手术中存在脊髓缺血的可能性
3
监测项目及目的
▪ freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手
插入式耳机
▪ 脑干听觉诱发电位监测 ▪ 红色右侧，蓝色左侧 ▪ 胶管 ▪ 海绵
闪光刺激目镜
▪ 幕上手术视觉诱发电 位监测
▪ 左右侧交叉刺激或单 侧刺激
干扰检测模块
▪ 夹在单极双极电刀 导线上
▪ 检测电刀、电凝等 使用
▪ 停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
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视频采集卡
•同步采集显微镜视 频信号 •通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC 输出
Cascade 主机面板
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
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电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传输
30
延长输入头盒
术中神经电生理临床演示骨科ppt
神经电生理监测
在手术过程中，通过神经电生理监测设备 对患者的神经功能进行实时监测，包括诱 发电位、肌肉电图等。
手术效果评估
术后评估
手术后，对患者的神经功能进行评估，并与术前进行比较，以评估手术效果。
随访观察
术后对患者进行定期随访观察，了解患者的恢复情况，以及是否存在术后并发 症或后遗症。
03
术中神经电生理监测技术
利用人工智能技术对监测数据进行自动分析和处理，提高监测效率 。
监测标准的制定与完善
1 2
制定术中神经电生理监测标准
建立和完善术中神经电生理监测的标准和规范， 确保监测结果的准确性和可靠性。
培训和教育
加强医生对术中神经电生理监测的培训和教育， 提高医生的操作技能和理论知识。
3
学术交流与合作
加强国际学术交流与合作，共同推动术中神经电 生理监测技术的发展和应用。
神经肌肉电生理监测
监测方法
通过记录神经肌肉电信号 ，评估神经肌肉功能状态 ，判断手术过程中神经肌 肉是否受损。
应用场景
适用于脊柱手术、关节置 换手术等，监测神经功能 状态，预防术后神经损伤 并发症。
注意事项
需确保电极放置正确，避 免干扰信号，及时发现并 处理异常情况。
脑电图监测
监测方法
通过记录脑电信号，评估大脑功 能状态，判断手术过程中大脑是
减少并发症
及时发现并处理神经损伤 ，可以减少术后并发症的 发生。
术中神经电生理的历史与发展
历史
术中神经电生理技术最早应用于20 世纪50年代，经过几十年的发展， 已经成为骨科手术中重要的监测手段 。
发展
随着科技的进步，术中神经电生理技 术也在不断发展和完善，未来将更加 精准和高效。
神经电生理检查技术 PPT
三、视觉诱发电位
视觉诱发电位(visual evoked potentials,VEP) , 也称皮质视觉诱发电位,是视觉刺激在头皮枕部记 录的视觉冲动,经外侧膝状体投射到枕叶距状裂后 部与枕后极的电活动。
1、检查方法
2、波形分析与测量
3、VEP的临床应用
四、运动诱发电位
运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP) ,主要用于检查运动系统, 特别是中枢运动神经通路-锥体束的功能, 是诊断中枢运动功能障碍性疾病的一种直 截了当与敏感的方法。
＞50 ＞50 ＞50
＞40 ＞40
波幅 mV
＞4、5
＞4 ＞2、5
＞2、0
＞4、5
感受神经传导正常值(成人)
神经
记录部位
正中神经 食指
尺神经
小指
桡浅神经 手背桡侧
腓肠神经 外踝下
潜伏时 (ms)
≤3、0 ≤2、5 ≤2、5
≤4、5
传导速度 ( m／s)
波幅 mV
＞50
＞15
＞50 ＞50
＞10 ＞10
＞5 ＞45
(六)常见的异常神经传导类型
1、轴索损害 2、髓鞘脱失 3、传导阻滞
三、特别检查
由于常规的神经传导主要是研究相对远端的神经节段,关 于神经近端的功能,需要特别的检查。特别检查包括
(一)F波 (二)H反射 (三)瞬目反射
(一)F波
F波(F response)是神经干在超强刺激下,在肌肉 动作电位M波后出现的一个小的动作电位,它是经 过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回 的电位。
(五)神经传导测定的正常值范围
1、运动神经传导正常值(成人) 2、感受神经传导正常值(成人)
术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用
术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用【摘要】目的：对脊柱外科手术中，脊髓神经电生理检测的效果进行分析，并分析影响神经电生理监测的因素。
方法：抽取我院2013年9月至2017年12月期间收治的202例脊柱外科手术患者进行观察与研究。
结果：在对被观察的202例患者当中，有20例出现了SEP异常的现象，且出现MEP异常现象的患者有15例。
通过观察与分析得知，SEP异常出现与患者的麻醉药用量、围手术期的患者提问和麻醉方式等有着重要的联系，P<0.05，具有统计学意义；MEP异常现象与患者的血压情况和肌肉松弛程度等都存在着重要关联，且P<0.05，差异也具有统计学意义。
结论：脊柱外科患者手术中，应该注意控制患者的麻醉药浓度，并加强对患者围手术期的体温护理，避免对神经电生理监测结果产生严重影响。
关键词：神经电生理监测；脊柱外科手术；神经并发多动症一般情况下，在记住外科手术中，容易出现一些比较常见的神经并发症，这回对患者和家属带来严重的影响。
因此，应该加强神经电生理监测在脊柱外科手术中的影响。
在这个过程中，手术环境和患者的自身情况都会对神经电生理监测的效果产生影响。
鉴于这种情况，笔者选取了我院2013年9月至2017年12月期间收治的202例脊柱外科手术患者进行观察与研究，这些患者均在全部麻醉下进行了脊柱脊髓手术，并在手术后进行了神经电生理监测，现将研究结果进行汇报。
1资料与方法1.1一般性资料本次研究选取的是我院2013年9月至2017年12月期间收治的202例脊柱外科手术患者进行观察与研究。
所有的患者当中，男性有98人，女性有104人。
所有患者的年龄基本上都在13岁到80岁之间，平均年龄为（44.2±17.2）岁。
1.2手术方法所有患者在手术之前，应该禁止饮食，一般的禁食时间为手术前的8个小时，同时还要禁止饮水4个小时。
患者进入手术室之后，先进行血压的监测，同时测量患者的心电图和脉搏情况[1]。
神经电生理检查技术PPT课件
41
瞬目反射的测定
-
42
诱发电位
• 诱发电位指在神经系统某特定部位给予适宜 的刺激，导致中枢神经系统在感受内在或外 部刺激过程中产生的电位变化。
-
43
诱发电位常用的检查方法
1
2
3
4
将表面电极置于周围 神经干，在感觉传入 通路的不同水平及头 皮相应的投射部位记 录其诱发电反应。
声音刺激单耳或双耳， 然后记录诱发电反应。
主要观察R1波及R2波的 波幅和潜伏时，正常值 R1在13ms以内，左右 侧间差为1.2～1ms；R2 在40ms以内，两侧间差 不超过5ms。
-
常见的有：①三叉神经 损害时病侧诱发的所有 成分潜伏时均延长或消 失； ②面神经损害时，任一 侧刺激时损伤侧R1波及 R2波均延长或消失中枢 损害时则可出现多种情 况。
瞬目反射(Blink reflex，BR)
Add Your Text
-
36
F波（F response）
检查方法
刺激电极置于神经 某一端点，阴极朝 向记录电极，用表 面电极在相应支配 肌肉处记录，超强 刺激10～20次。
测定及计算 方法
通常观察最短潜伏时 、平均潜伏时、波幅及 出现率和传导速度，正 常情况F波出现率平均 为79％，波幅为M波的 5%～10%，D为刺激 点到棘突的距离，F为F 波潜伏时，M为M波潜 伏时，1ms是冲动在脊 髓前角细胞传导的时间 。
电极功能异常 导线断
裂、单极针电极绝缘不 良、同心针电极尖端的 短路以及电极与皮肤的 接触不良均可引起反馈 或其他噪声。因腐蚀或 氧化所致的电极与前置 放大器的连接不良将会 明显使肌肉电位的振幅 衰减。
-
8
针极肌电图
• 将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电 生理检查。
瞬目反射的测定
-
42
诱发电位
• 诱发电位指在神经系统某特定部位给予适宜 的刺激，导致中枢神经系统在感受内在或外 部刺激过程中产生的电位变化。
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诱发电位常用的检查方法
1
2
3
4
将表面电极置于周围 神经干，在感觉传入 通路的不同水平及头 皮相应的投射部位记 录其诱发电反应。
声音刺激单耳或双耳， 然后记录诱发电反应。
主要观察R1波及R2波的 波幅和潜伏时，正常值 R1在13ms以内，左右 侧间差为1.2～1ms；R2 在40ms以内，两侧间差 不超过5ms。
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常见的有：①三叉神经 损害时病侧诱发的所有 成分潜伏时均延长或消 失； ②面神经损害时，任一 侧刺激时损伤侧R1波及 R2波均延长或消失中枢 损害时则可出现多种情 况。
瞬目反射(Blink reflex，BR)
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36
F波（F response）
检查方法
刺激电极置于神经 某一端点，阴极朝 向记录电极，用表 面电极在相应支配 肌肉处记录，超强 刺激10～20次。
测定及计算 方法
通常观察最短潜伏时 、平均潜伏时、波幅及 出现率和传导速度，正 常情况F波出现率平均 为79％，波幅为M波的 5%～10%，D为刺激 点到棘突的距离，F为F 波潜伏时，M为M波潜 伏时，1ms是冲动在脊 髓前角细胞传导的时间 。
电极功能异常 导线断
裂、单极针电极绝缘不 良、同心针电极尖端的 短路以及电极与皮肤的 接触不良均可引起反馈 或其他噪声。因腐蚀或 氧化所致的电极与前置 放大器的连接不良将会 明显使肌肉电位的振幅 衰减。
-
8
针极肌电图
• 将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电 生理检查。
术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用
术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用【关键词】术中脊髓神经电生理监测在脊柱脊柱矫形手术过程中有潜在的神经并发症，其中运动功能损害尤其瘫痪给患者、家庭及社会带来严重危害。
随着脊柱内固定机械的广泛应用，术后神经并发症发生率逐年增加〔5〕。
大规模调查研究〔18〕表明严重神经并发症在颈前路椎间盘切除中发生率为％，脊柱侧弯矫形术中为～%。
因此有效的术中脊髓监护十分有必要。
一个好的监测方法应能尽早的发现神经损害，并辅助手术医生及时采取干预措施避免或减轻术后神经损害。
因此术中监测必须对神经损害很敏感，且对预测术后神经后遗症的特异性高。
下面就目前的术中脊髓监测方法进行回顾。
1 唤醒试验1973年，Vauzelle等〔6〕首次提出唤醒试验可以用来监测脊髓功能。
唤醒试验反应运动功能的特异性较高，结果阳性，则说明总体运动功能完整，所以也有人称唤醒试验是IOM的金标准。
唤醒试验虽不需借助复杂仪器设备，但操作时需麻醉师的密切配合，延长了手术时间，同时不宜用于有神经肌肉病变、肌力弱的病人，也不宜用于不合作的病人、小孩、精神病人等。
另外，降低麻醉水平有使病人脱管、扰乱手术台及增加病人痛苦等不足。
由于临床中一般只是手术结束前行唤醒试验，故它不能及时发现术中损害。
2 踝阵挛试验Happfeld等〔21〕早在20世纪80年代就将踝阵挛试验应用于脊柱侧凸手术的术中监测。
踝阵挛反射主要是由S1神经控制的脊髓牵张反射。
踝阵挛阳性说明整个反射弧功能未受损，脊髓功能正常。
踝阵挛试验操作虽简单，但它只能在很短的时间窗内偶然引出，重复性差。
踝阵挛阳性说明脊髓功能正常，但踝阵挛阴性并不表示脊髓受损。
踝阵挛阴性可能提示脊髓功能受损，也可能是麻醉水平过浅的表现。
因此，踝阵挛试验不能单独作为一种监测方法进行脊髓监测。
3 体感诱发电位早在20世纪50年代，体感诱发电位就开始应用于神经系统病损患者的研究〔2〕。
体感诱发电位测定是通过特定的神经电生理仪器，采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支，在近端周围神经、脊髓表面或头皮皮层感觉区记录生物电活动波形的方法。
肌电图演示
测定方法： 电极放置同MCV测定；潜伏期测定通常连 续测定10-20个F波，然后计算其平均值，上 肢选尺神经、下肢选胫神经
特点：F波在M波之后；波形和潜伏时多变、 波幅低；正常F波出现率80-100%、潜伏时 一般上肢30ms、下肢60ms；出现率减少和 潜伏期延长均提示神经传导异常
F波的临床应用
（四）国内EMG的状况
各地、各医院差别非常大，没有真正发挥 其作用。
临床价值医疗水平
临床研究价值
经济效益
二、常用EMG检测的目的
1.常规EMG（同心圆针EMG） 鉴别神经源性和肌源性损害 排除神经肌肉接头病变 反映部分MU大小形态等变化
2.神经传导速度和F波的测定
运动和感觉神经的传导功能 诊断和鉴别髓鞘和轴索损害 F波反映近端运动神经的功能 与EMG结合具有定位诊断价值
轻度神经病时比CMAP和潜伏期更有价值 5. F波的波幅 粗略估计
时程-从肌肉动作电位偏离基线开始再次回 到基线的这段时间
运动神经传导检测法
正中神经
H反射
H反射：次强电刺激胫神经所诱发的脊髓单 突触反射。
H反射解剖传导通路
它是一种真正的反射，是用电生理方法刺 激胫神经后，由1a类感觉神经传入，经过突 触，再由胫神经运动纤维传出，从而导致 它所支配的腓肠肌收缩。
一正中神经一正中神经记录电极拇短展肌肌腹上记录电极拇短展肌肌腹上参考电极拇指远端参考电极拇指远端刺激电极腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长刺激电极腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长肌腱之间肘部刺激位于肘窝处肌腱之间肘部刺激位于肘窝处肱动脉正上方肱动脉正上方二尺神经二尺神经记录电极小指展肌肌腹上记录电极小指展肌肌腹上参考电极小指远端参考电极小指远端刺激电极腕部刺激在尺侧肘部刺激位于刺激电极腕部刺激在尺侧肘部刺激位于肘下肘下肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上远近端远近端5cm5cm三桡神经三桡神经记录电极偏向尺侧的示指伸肌上记录电极偏向尺侧的示指伸肌上参考电极尺骨茎突上参考电极尺骨茎突上刺激电极肘部刺激位于肱二头肌肌腱和刺激电极肘部刺激位于肱二头肌肌腱和肱桡肌之间桡神经沟处刺激肱桡肌之间桡神经沟处刺激在上臂侧面肱三头肌边缘和三在上臂侧面肱三头肌边缘和三角肌交界处角肌交界处四腋神经四腋神经记录电极平卧位放在三角肌上记录电极平卧位放在三角肌上参考电极肩峰参考电极肩峰刺激电极刺激电极erb向上向上1cm地线记录电极和刺激电极之间地线记录电极和刺激电极之间erb点即锁骨上窝处锁骨中点点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处处五肩胛上神经五肩胛上神经记录电极冈上肌记录电极冈上肌参考电极肩峰参考电极肩峰刺激电极刺激电极erb向上向上1cmerb点即锁骨上窝处锁骨中点点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处处六肌皮神经六肌皮神经记录电极记录电极参考电极参考电极刺激电极刺激电极放在肱二头肌上放在肱二头肌上放在肱二头肌腱放在肱二头肌腱erb向上向上1cmerb点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处点即锁骨上窝处锁骨中点处
特点：F波在M波之后；波形和潜伏时多变、 波幅低；正常F波出现率80-100%、潜伏时 一般上肢30ms、下肢60ms；出现率减少和 潜伏期延长均提示神经传导异常
F波的临床应用
（四）国内EMG的状况
各地、各医院差别非常大，没有真正发挥 其作用。
临床价值医疗水平
临床研究价值
经济效益
二、常用EMG检测的目的
1.常规EMG（同心圆针EMG） 鉴别神经源性和肌源性损害 排除神经肌肉接头病变 反映部分MU大小形态等变化
2.神经传导速度和F波的测定
运动和感觉神经的传导功能 诊断和鉴别髓鞘和轴索损害 F波反映近端运动神经的功能 与EMG结合具有定位诊断价值
轻度神经病时比CMAP和潜伏期更有价值 5. F波的波幅 粗略估计
时程-从肌肉动作电位偏离基线开始再次回 到基线的这段时间
运动神经传导检测法
正中神经
H反射
H反射：次强电刺激胫神经所诱发的脊髓单 突触反射。
H反射解剖传导通路
它是一种真正的反射，是用电生理方法刺 激胫神经后，由1a类感觉神经传入，经过突 触，再由胫神经运动纤维传出，从而导致 它所支配的腓肠肌收缩。
一正中神经一正中神经记录电极拇短展肌肌腹上记录电极拇短展肌肌腹上参考电极拇指远端参考电极拇指远端刺激电极腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长刺激电极腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长肌腱之间肘部刺激位于肘窝处肌腱之间肘部刺激位于肘窝处肱动脉正上方肱动脉正上方二尺神经二尺神经记录电极小指展肌肌腹上记录电极小指展肌肌腹上参考电极小指远端参考电极小指远端刺激电极腕部刺激在尺侧肘部刺激位于刺激电极腕部刺激在尺侧肘部刺激位于肘下肘下肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上远近端远近端5cm5cm三桡神经三桡神经记录电极偏向尺侧的示指伸肌上记录电极偏向尺侧的示指伸肌上参考电极尺骨茎突上参考电极尺骨茎突上刺激电极肘部刺激位于肱二头肌肌腱和刺激电极肘部刺激位于肱二头肌肌腱和肱桡肌之间桡神经沟处刺激肱桡肌之间桡神经沟处刺激在上臂侧面肱三头肌边缘和三在上臂侧面肱三头肌边缘和三角肌交界处角肌交界处四腋神经四腋神经记录电极平卧位放在三角肌上记录电极平卧位放在三角肌上参考电极肩峰参考电极肩峰刺激电极刺激电极erb向上向上1cm地线记录电极和刺激电极之间地线记录电极和刺激电极之间erb点即锁骨上窝处锁骨中点点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处处五肩胛上神经五肩胛上神经记录电极冈上肌记录电极冈上肌参考电极肩峰参考电极肩峰刺激电极刺激电极erb向上向上1cmerb点即锁骨上窝处锁骨中点点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处处六肌皮神经六肌皮神经记录电极记录电极参考电极参考电极刺激电极刺激电极放在肱二头肌上放在肱二头肌上放在肱二头肌腱放在肱二头肌腱erb向上向上1cmerb点即锁骨上窝处锁骨中点1cm处点即锁骨上窝处锁骨中点处
神经电生理监测在颈椎病术中的应用
国际 １ Ｏ 一２ ０系 统 （ 图 １ ） ， 上肢 为 Ｃ ３ ’ ／ ４ ’ 一Ｆ ｚ ， 下 肢 为 Ｃ ｚ —Ｆ ｚ 。ＭＥ Ｐ刺 激 电极 放 置 在 Ｃ ３ ／ ４ ， 记 录 电极 放置 在 上肢 大小 鱼 际 肌及 下 肢 踌 长 屈 肌 腱 处 ， 电极 间放 置距离＞ １ ｃ ｍ。ＭＥ Ｐ的刺激 强度 ３ ０ ０～ ５ Ｏ ０ Ｖ。 接 地线 一般 放置 在肩 关节 处 ］ 。各 导联 连接 完毕 后
４ ５例 ， 未 监 测 到 ＭＥ Ｐ波 形 １ １ 例， 但 术 后 患 者 均 恢 复 良好 ， 术前 、 术后 Ｊ ＯＡ 评 分 差 别 有 统 计 学 意 义 。其 中有 １例 术 中Ｓ Ｅ Ｐ 、 ＭＥ Ｐ均 正 常 ， 但 术 后 出 现一 过 性 的 四 肢 活 动 障 碍 ， 立 即再 次 行 Ｓ Ｅ Ｐ 、 ＭＥ Ｐ检 查 仍 提 示 正 常 ， 术 后 四肢 功 能 逐渐恢复正常 。 结论 术 中神 经 电 生 理 监 测 有 助 于 了解 术 中脊 髓 的功 能 状 态 ， 联合应 用 Ｓ Ｅ Ｐ和 Ｍ Ｅ Ｐ可 以有 效
中脊 髓 损 伤 ， 为 手 术 的 安 全 保 驾 护 航 。 笔 者 对
２ ０ １ ２年 １ —１ ２月 的 ５ ６例 脊髓 型 颈 椎 病 患 者 行 颈 椎
前路 手 术 ， 术 中监 测 Ｓ Ｅ Ｐ及 ＭＥ Ｐ ， 取 得 良好 效 果 ，
现报 道 如下 。
１ 对 象 与 方 法
Ｓ Ｅ Ｐ ） 、 运 动 诱 发 电位 （ ｍｏ ｔ ｏ ｒ ｅ ｖ ｏ ｋ ｅ ｄ ｐ ｏ ｔ ｅ ｎ ｔ测 在 脊 柱手 术 中的 作用 越 来
越受 到 关注 ， 其操 作 简 单 ， 结果 可 靠 ， 能有 效 预 防术
４ ５例 ， 未 监 测 到 ＭＥ Ｐ波 形 １ １ 例， 但 术 后 患 者 均 恢 复 良好 ， 术前 、 术后 Ｊ ＯＡ 评 分 差 别 有 统 计 学 意 义 。其 中有 １例 术 中Ｓ Ｅ Ｐ 、 ＭＥ Ｐ均 正 常 ， 但 术 后 出 现一 过 性 的 四 肢 活 动 障 碍 ， 立 即再 次 行 Ｓ Ｅ Ｐ 、 ＭＥ Ｐ检 查 仍 提 示 正 常 ， 术 后 四肢 功 能 逐渐恢复正常 。 结论 术 中神 经 电 生 理 监 测 有 助 于 了解 术 中脊 髓 的功 能 状 态 ， 联合应 用 Ｓ Ｅ Ｐ和 Ｍ Ｅ Ｐ可 以有 效
中脊 髓 损 伤 ， 为 手 术 的 安 全 保 驾 护 航 。 笔 者 对
２ ０ １ ２年 １ —１ ２月 的 ５ ６例 脊髓 型 颈 椎 病 患 者 行 颈 椎
前路 手 术 ， 术 中监 测 Ｓ Ｅ Ｐ及 ＭＥ Ｐ ， 取 得 良好 效 果 ，
现报 道 如下 。
１ 对 象 与 方 法
Ｓ Ｅ Ｐ ） 、 运 动 诱 发 电位 （ ｍｏ ｔ ｏ ｒ ｅ ｖ ｏ ｋ ｅ ｄ ｐ ｏ ｔ ｅ ｎ ｔ测 在 脊 柱手 术 中的 作用 越 来
越受 到 关注 ， 其操 作 简 单 ， 结果 可 靠 ， 能有 效 预 防术
椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护ppt课件
显示敏感度150uvdivoemg自由电位?手术过程中自由描记emg正常反应应该是没有肌肉收缩反应的近似直线的静息波形?如果在监测中出现任何的肌肉收缩反应均应引起重视特别是在出现连续发生的爆发性肌肉收缩反应时在排除其他外界干扰的情况下及时提醒手术者改变手术方向避免对神经的损伤防止出现不可逆的神经损伤
肌电图(EMG)简介
EMG是通过记录肌电活动波形来间接反映 术中神经的功能状态,可将其分为自由EMG 和诱发EMG。
自由EMG是指在手术过程中,神经受到各种 外界的刺激后,在该神经所支配的肌肉上记 录到的动作电位。
诱发EMG是手术中直接使用微量电流刺激 器,直接电刺激脊髓或者脊神经,在该神经支
EMG-技术参数
椎管内肿瘤术中神经电生理监测 及神经保护
治疗椎管内肿瘤
脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压 迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、 疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随 着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、 大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治 疗方案仍以手术切除为首选。
术中神经电生理监测(IONM)
MEP-技术参数
刺激电极采用40mni针电极,按照国际脑电 10/20标准,头部安放于C3、C4两点,记录电 极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。 使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流 电刺激,每个单刺激时程200US,刺激间隔 2ms。刺激强度为200-400V,使得运动诱发 电位波幅稳定。
小结与展望
椎管内肿瘤在手术中应用神经电生理监测, 可以有效的减少人为的脊髓损伤以及最大 限度的保存脊髓功能,提高了手术精确性,改 善了患者术后的生活质量。但其仍然不够 完善,监测过程外界影响因素较多,监测指标 很难统一。
此外,如何将神经电生理监测同术前功能的 评估相结合,也是需要进一步的探索与实践。 因此,需要不断发展新的技术设备以及在临
肌电图(EMG)简介
EMG是通过记录肌电活动波形来间接反映 术中神经的功能状态,可将其分为自由EMG 和诱发EMG。
自由EMG是指在手术过程中,神经受到各种 外界的刺激后,在该神经所支配的肌肉上记 录到的动作电位。
诱发EMG是手术中直接使用微量电流刺激 器,直接电刺激脊髓或者脊神经,在该神经支
EMG-技术参数
椎管内肿瘤术中神经电生理监测 及神经保护
治疗椎管内肿瘤
脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压 迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、 疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随 着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、 大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治 疗方案仍以手术切除为首选。
术中神经电生理监测(IONM)
MEP-技术参数
刺激电极采用40mni针电极,按照国际脑电 10/20标准,头部安放于C3、C4两点,记录电 极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。 使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流 电刺激,每个单刺激时程200US,刺激间隔 2ms。刺激强度为200-400V,使得运动诱发 电位波幅稳定。
小结与展望
椎管内肿瘤在手术中应用神经电生理监测, 可以有效的减少人为的脊髓损伤以及最大 限度的保存脊髓功能,提高了手术精确性,改 善了患者术后的生活质量。但其仍然不够 完善,监测过程外界影响因素较多,监测指标 很难统一。
此外,如何将神经电生理监测同术前功能的 评估相结合,也是需要进一步的探索与实践。 因此,需要不断发展新的技术设备以及在临
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基线的设置
暴露之前设置基线或
手术重要处理步骤之前设置基线
IOM 不是用于诊断目的 实时数据跟基线做比较, 及时发现改变，警
告外科医生
SEP警报标准
50% 波幅下降. > 10% 潜伏期延长.
动态监测.
影响SEP改变的因素
生理上改变 麻醉环境改变 病人体位 手术操作 技术失误（例如刺激电极掉落）
胶管
海绵
闪光刺激目镜
幕上手术视觉诱发电
位监测
左右侧交叉刺激或单
侧刺激
干扰检测模块
夹在单极双极电刀
导线上
检测电刀、电凝等
使用
停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
视频采集卡
•同步采集显微镜视 频信号 •通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC 输出
单极针电极
用于记录或刺激
triggerEMG椎弓根钉刺激
TrigEMG
LRecFem RRecFem
L. TibAnt
RTibAnt .
L. Gastroc
RGastroc
LAnus
RAnus
50 µV/Div
5 ms/Div 50 µV/Div
5 ms/Div
TceMEP运动诱发电位
C1\C2刺激
肢体记录
SEP体感诱发电位
例二、脊柱侧弯矫形术
术中电生理监测已经作为脊柱侧弯矫形的常规手段 监测脊髓的运动和感觉通路 监测神经根 使用电生理监测后瘫痪率大大降低，4%下降至0.5%（国外统计）
监测项目及目的
freeEMG（自发肌电图）
实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及 时给手术医生报警 triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 TceMEP（经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路
术中神经电生理监测的临床应用
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
例1、颈椎手术
颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较
高，但是C5麻痹发生率高达5.9% 手术中存在脊髓缺血的可能性
监测项目及目的
freeEMG（自发肌电图）
实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手 术医生报警 triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 TceMEP（经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路 BAEP（脑干听觉诱发电位） 防止高颈位（C1\C2）手术对脑干造成损伤
用于体感诱发、触发肌电、皮层电刺激等 双向脉冲刺激 连续串刺激
8个高电流（0-100毫安）输 出 1个低电流/电压输出（0-5mA， 0-20mA，0-5V，0-20V） 可串联多个同时使用使用 可以轻松切换正负极性 设置单向或双向脉冲
插入式耳机
脑干听觉诱发电位监测 红色右侧，蓝色左侧
freeEMG
常规监测肌肉： 三角肌 肱二头肌 肱三头肌
右侧神经根受牵拉， 肌肉持续放电 这个时候监测人员 提醒手术医生
triggerEMG-椎弓根钉刺激
绿色：刺激阈大于15 mA则肯定正确,98%螺 钉在椎弓根内 黄色：刺激阈在10 ～ 15 mA则椎弓根骨壁破 裂但未穿透.医生或者 重置螺钉,或者不予理 会 红色：刺激阈小于10 mA则90%为明显穿孔. 而同时的侧位CT不能 检出.此时需找出原因, 重置螺钉 刺激 肌电
双侧TceMEP
双侧SEP T7-T12可以监测神经根
胸椎手术体感和运动诱发电位
例四、腰骶椎手术
脊髓终止于L1~L2
腰骶椎手术保护神经根功能是主要任务
电生理监测以freeEMG和triggerEMG为主，
监测神经根。结合TceMEP和SEP监测脊髓
腰段freeEMG和triggerEMG
时间20：16 发现左侧体感下降 提醒手术医生 暂时未处理
SEP:矫形复位时右侧体感下降
过16分钟后，20： 32分，又发现右 侧体感下降。再 次提醒手术医生。 马上使用甲强龙。
SEP-最后结果-病人左下肢瘫痪
左侧体感到手术 结束都未恢复
右侧体感基本恢 复，但潜伏期延 长
例三、胸椎手术
胸椎手术主要监测：
16\32通道cascade
16通道cascade
四、收费标准
310100001c 脑电图 指术中监测 小时 20 310100009 体感诱发电位 次 80 310100010 运动诱发电位 含大脑皮层和周围神经刺 激 次 80 310100012 脑干听觉诱发电位 含听觉反应和诱发电位 次 120 310100013 术中颅神经监测 小时 80 310100025 肌电图监测 指术中监测,包括脊髓术中诱发 电位监护 小时 300 每次最多不超过900元 310504003 面神经肌电图检查 包括额、眼、上唇及下唇 四个功能区 每区 20 每功能区均含双侧
钩状刺激探针
马尾、选择性背根切除等手术
皮层电极
皮层脑电图 Mapping中央沟 皮层电刺激
监测软件
3、设置输入点和编辑导联
编辑监测模式
不同手术的监测方案
术中进行监测
三、IOM技术，监测的项目
常规包括： SEP（体感诱发） MEP（运动诱发） EEG（脑电图） BAEP（脑干听觉诱发） VEP（视觉诱发） freerunEMG（自发肌电） TriggerEMG（触发肌电） TOF（肌松监测） 。。。。。
双侧MEP
下肢SEP
术前基线
一小时内体感变 化趋势图
数据表
BCR球海绵体肌反射-监测脊髓S2~4节 段的感觉、运动和脊髓灰质
电 刺 激
BCR信号
肛门括约肌记录
二、设备的组成
整体外观
Cascade主机
1、放大器部分，采集电生理信号 2、刺激器部分，输出电刺激、声音刺激、 闪光刺激
Cascade 主机面板
五：常见故障及排除
常见的干扰： 50HZ，选择合适的刺激频率，参考表格 150HZ干扰，手术床，调好后拔掉手术床电源 无影灯，检查坏掉的无影灯灯泡 加温床垫
六：使用中的注意事项
尽量把电极线缠绕起来（双绞线形式），绕圈粘贴起来，减少电极线上引入的干扰 尽可能在手术室找到接地，给设备接地 电刺激频率选择50HZ除以使用频率，小数点在0.5左右的 做trigger emg的时候，low1刺激电流经常变成0，要进入设置看一下电流设置。 CASCADE ELITE的设备是两个放大器组成，所以A\B输入盒用一个接地，C\D输入盒也 要一个接地。也就是说如果同时用到AB和CD输入，要接两个接地到病人身上。 脑干听觉一定要检查耳机是否有声音输出，要查看病人耳孔有没有被液体堵起来。如 果干扰较大不好排除，尝试用ABR1或ABR2数字滤波 体感诱发电位的带通滤波可以设置为30-500HZ，一般不影响信号采集，还能过滤掉一 些慢波。 体感诱发可以数字滤波，一般放到SF3不影响信号，SF4\SF5影响外周电位。 电刺激探针刺激神经的时候尽量吸干周围液体，包括棉片，不然有可能传导到其他神 经。 碰到50HZ干扰大得情况处理方法：1、通道设置中打开50HZ陷波2、放大器换个位置3、 使用数字滤波,一般放到SF3较好。4、刺激率改成4.75，叠加次数300次。5、reject setting当中把reject调到合适的位置（非常重要，去除手术设备使用时造成的干扰） 侧方扩散效应电刺激率用50HZ高频 体感四肢一起做的时候刺激率用2.7,只做上肢或下肢的时候刺激率用4.75
1-16个输端口
一个接地端口（绿色）
运动诱发恒压刺激器
用于经颅电刺激运动诱发
红色接口为刺激阳极
黑色口为刺激阴极 最高电压是1000V
脉宽50微秒和75微秒
刺激串1-9个 可使用双串刺激（double train
4对恒压输出
ES-IX恒流/恒压刺激器
ES-IX专用刺激器
freeEMG
截骨过程中 左侧髂腰肌持 续放电
triggerEMG
8mA刺激测试椎弓根 钉，胸9-10腹直肌反 应，提示钉子不安全。 C臂机拍片，发现钉子 位置有问题，调整后 反应消失。
TceMEP-上棒后运动诱发下降
运动诱发电 位波幅降低 到消失，调 整后恢复
SEP:矫形复位时左侧体感下降
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传输
延长输入头盒
挂在手术床边接入电极 与放大器连接
刺激正中神经
记录电极位置
C4’ CZ’
刺激胫后神经
FPz
C3’
BAEP
脑干听诱发潜伏期 延长到消失过程。 监测人员提醒手术 医生
对麻醉的要求
插管后不再用肌松药 如果一定要用，用短效非去极化的肌松药，
保证肌肉有两个收缩
TIVA 最好 < 0.5 MAC 吸入麻醉 No bolus narcotics （无 大剂量） 0-150 ug/kg/min 丙泊酚 无肌松药
tceMEP报警标准
比基线降低50% - 80% 有或无 波形形态改变 刺激阈值水平
结合起来看
禁忌症
癫痫发作病人
心脏起搏器
脑外伤 严重心脏病 金属植入物 ……
TOF肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录