阿片类药物的合理使用
阿片类镇痛药临床合理用药论文
阿片类镇痛药的临床合理用药分析摘要临床合理使用阿片类镇痛药，既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状，又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。
在用药时医护人员及患者应对阿片类镇痛药物进行充分的了解，采取积极的防治不良反应发生的措施。
阿片类药物的临床合理用药应遵循世界卫生组织(who)对癌症患者制定的应用止痛药3条基本原侧，即癌症三阶止痛原则：经口、按时、逐级。
在临床治疗时合理使用阿片类镇痛药，可以有效地减轻甚至消除疼痛患者的持续疼痛症状，还能减小患者的成瘾性，从而提高疼痛患者特别是癌症患者的临床治疗效果和生活质量。
关键词阿片类镇痛药临床合理用药分析不良反应阿片类镇痛药即为麻醉性镇痛药，是常见的用于临床镇痛类药物。
疼痛患者在临床上的表现多伴有躯体症状，如疲劳、消化道疾病、失眠、焦虑、神经系统症状、恐惧、孤独、抑郁等，可导致患者生活质量发生下降，严重影响患者的正常生活。
利用阿片类药物可以对疼痛患者的病情进行缓解，但同时，阿片类镇痛药服用不当可导致患者发生药物成瘾现象，并且产生一定程度的耐受性，对患者造成二次伤害。
因此，临床合理使用阿片类镇痛药，既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状，又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。
掌握临床合理运用阿片类药物的方法和注意事项，为临床合理使用阿片类镇痛药对疼痛患者进行阵痛治疗提供依据。
阿片类镇痛药的概念阿片类镇痛药是一种应用于疼痛患者的药物，能够消除或减轻患者的疼痛情绪反应，但是阿片类药物的作用仅限于止痛，并不能起到治疗疾病的目的。
对阿片类药物进行合理使用，可以有效的降低疼痛患者的疼痛感，但是阿片类药物可能会引起患者的成瘾性，因此，若对阿片类药物进行滥用，则可能使阿片类药物变成危害人类健康影响人类正常生活的毒品。
阿片类镇痛药对疼痛患者的阵痛机制涉及脊髓和脊髓以上多个中枢神经系统部位。
其具体阵痛机制包括：1拮抗外源性p物质，通过对中间神经元突触后抑制疼痛。
合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
精神药品简介
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使 之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 分为第一类精神药品和第二类精神药品。 麻醉药品121种
第一类精神药品52种
第二类精神药品78种
广东省英德市人民医院麻醉科
精神药品简介
类别
麻醉药品
精神活性物质名
海洛因、鸦片（阿片）、吗啡、吗啡控/缓释片、哌替啶（度冷丁）、美沙酮、二氢埃托啡、可待因、 阿法罗定（安侬痛）、地芬诺脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、复方樟脑酊等。
临床应用
国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使
PCEA更加方便、安全
广东省英德市人民医院麻醉科
PCEA的药物选择 局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接
受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从
来没有成为术后常规镇痛的方法。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同 镇痛效应镇痛作用 。 新的局部麻醉药的引入：更小的神经心血管毒性作用，
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
镇痛完善
病人可早期活动
阿片类药物使用量少
较少发生术后恶心呕吐和过度镇静
阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强
减少阿片类药物所致的便秘的发生
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
呼吸系统影响小
镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽
静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过
度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时仍可
引起疼痛。
早期下床活动和出院
呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快
广东省英德市人民医院麻醉科
阿片药物的合理使用
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阿片类药物的合理使用
北京肿瘤医院 聂鋆
癌痛治疗的基本思路
去除疼痛的来源 改变中枢对疼痛的感受 改变疼痛向中枢的传导 阻断疼痛向中枢传导的路径
ห้องสมุดไป่ตู้Niejun
聂鋆 教授
• • 北京大学肿瘤医院肿瘤内科，副主任医师。 主要重点研究方向为肺癌、乳腺癌的综合诊治、癌症疼痛控 制及症状处理。担任卫生部全国麻醉镇痛药品应用培训专家 ，北京癌症康复与姑息专业治疗委员会副主任委员，中国抗 癌协会肿瘤心理学专业委员会常委，AACR会员。 在国内首次参与完成中美合作的“中国人吗啡体内代谢的临 床观察”工作，并完成美施康定、爱使伦、二氢可待因、羟 考酮、多瑞吉、奥施康定等多种镇痛药的国内首次临床观察 ，多次开展并参与国内及北京地区癌症患者疼痛和生活质量 状况的调查。参与承办、组织了五次“癌痛控制与姑息治疗 ”国家级继续教育学习班，并就相关内容在北京电台、电视 台进行专题介绍和讲座。 先后参加完成多种肺癌、乳腺癌的临床新药试验研究工作， 积累了丰富的临床治疗经验。 参加《临床肿瘤学》的编译工作，《癌痛控制与姑息治疗》 分册有关章节的编写，主讲中华医学会全科医生继续教育视 听教材《癌症疼痛的评估和治疗的进展》。
阿片类药物滥用问题与防治研究
阿片类药物滥用问题与防治研究阿片类药物（opioids）是一类强效止痛药，可在医疗场景下合法使用，如手术后、癌痛治疗中等。
然而，阿片类药物滥用和成瘾现象在全球范围内已成为严重的公共卫生问题。
阿片类药物的滥用阿片类药物在医疗场景下，可以显著减轻疼痛，并缓解患者的痛苦。
但如果超量使用或滥用，阿片类药物就会造成强烈的欣快感，进而引起依赖和成瘾现象。
阿片类药物的滥用和成瘾已成为全球范围内的公共卫生问题。
数据显示，全球约有5000万人在吸食或注射吗啡、海洛因、鸦片、芬太尼等阿片类药物。
而阿片类药物滥用带来的后果也非常严重，包括药物中毒、药物过量死亡、交叉感染（如HIV、艾滋病等）等。
防治研究进展针对阿片类药物滥用和成瘾问题，各国已经采取了多种措施进行预防和治疗。
一是加强监管和管制。
各国政府和药品管理部门都将阿片类药品列为管制药物，并加强阿片类药物的管理和监管力度。
二是推广康复治疗。
康复治疗采用多种方法，如行为疗法、药物替代疗法、心理治疗等，帮助患者减轻戒断症状、戒除成瘾和防止复发。
三是提高公众意识。
提高公众对阿片类药物滥用和成瘾问题的认识，鼓励患者和家属寻求更好的治疗方案，并引导医生合理使用阿片类药物。
未来的防治研究方向尽管已经采取了多种防治措施，然而，防治研究仍然需要进一步深入和完善。
一是加强临床研究。
对康复治疗的临床效果进行更深入的研究和探讨，加强基于临床的有效策略的推广和普及。
二是设计个性化治疗方案。
阿片类药物依赖和成瘾程度难以简单分类，需要个性化的治疗方案。
三是研究创新治疗方法。
例如，药物疗法、光-基因、神经反馈等治疗方法，在防治阿片类药物滥用和成瘾问题中显示出了很好的疗效。
总结阿片类药物滥用和成瘾问题是一个复杂的公共卫生问题，在各个国家和地区都需要重视和加强防治工作。
未来，需要继续加强基于临床的有效策略的研究，开发个性化治疗方案和探索新的治疗方法，为防治阿片类药物滥用和成瘾问题提供更加有效的解决方案。
阿片类药物的合理使用-超大剂量PPT
心血管系统抑制
阿片类药物可能导致心率减慢、 血压下降，严重时可能引发休 克。
尿潴留
阿片类药物可能导致膀胱括约 肌痉挛，引发尿潴留。
不良反应的处理措施
呼吸抑制处理
立即停药，保持患者呼吸道通畅，必要时 给予吸氧或机械通气支持。
PART 04
超大剂量阿片类药物的合 理使用建议
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
超大剂量阿片类药物主要用于治疗重度疼痛，如癌症疼痛、术后疼痛等。在使用 前需充分评估患者的疼痛程度和病情，确保药物使用符合适应症范围。
禁忌症
对于存在严重呼吸功能不全、颅内压升高、急性肝衰竭等禁忌症的患者，应禁止 使用超大剂量阿片类药物，以免加重病情或导致严重并发症。
避免不必要的用药和超大剂量 用药。
个体化用药
根据患者的年龄、身体状况、 药物敏感性等因素调整用药剂
量和方案。
加强用药监测
密切观察患者用药后的反应， 及时调整用药方案。
提高用药依从性
加强患者教育，提高患者对阿 片类药物的正确认识和用药依
从性。
PART 06
结论与展望
研究结论
阿片类药物超大剂量使用的风险
PART 01
引言
目的和背景
缓解疼痛
阿片类药物主要用于治疗中度至 重度疼痛，超大剂量使用可能更 有效地缓解某些慢性或急性疼痛。
争议与风险
然而，超大剂量使用阿片类药物也 带来了诸多争议，如成瘾性、呼吸 抑制等严重副作用，甚至可能导致 死亡。
合理使用的探讨
因此，如何在确保安全的前提下合 理使用超大剂量阿片类药物，成为 医学界亟待解决的问题。
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 早在18世纪，人们就已经开始寻找致使鸦 片产生神奇属性的核心物质。 • 1793年，法国药剂师德霍森成功的从鸦片 中分离出一种物质，经动物试验，证明比 鸦片的效能更高 ，发表在1804年出版的化 学年鉴上。 • 只是鸦片的组成成分之一，还不是鸦片的 纯品。
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间 逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治 疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿 片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考 虑阿片类药物更替。
吗啡的发现
• 在他初步发现的几年里，他在自己身上进 行试验，期待完善自己的发现，体验过吗 啡的各种各样状态—欣快、消沉以及恶心 等，得知了吗啡的疗效及危险因素。 • 1816年他写道：化学家和药剂师将会发现 我的观察已经在相当深的程度上解释了鸦 片的构成，而且我为化学界增添了一种新 的酸—罂粟酸，一种新的碱—吗啡。
阿片类药物的合理使用--章杰
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
受体类型
药 物
μ κ δ
吗啡
+++
+++ +++ +++ +
+
++ + -
+
+ + +++ -
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血 压
长期使用对人危害严重 不符合三阶梯止痛原则 政府明令限制其生产、 使用 不符合全球麻醉药品消 耗潮流，是落伍的产品 管理严格，严防流弊
为什么不推荐长期使用即释吗啡？
NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选
麻醉性镇痛药加量的顾虑？
1 2 3 4 5
担心成瘾？ 担心副反应？ 没必要？应用其他方法？ 麻醉性镇痛药用量越少越好？ 考虑费用？
为什么要推荐口服首选？
口服简单、经济、方便
药物吸收规律，医生易于掌控 疗效切确，安全性高，值得信赖 易于调整剂量 患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易 掌控，疗效受到影响
芬太尼贴剂的弊端 出汗—芬太尼贴剂脱落 洗浴—需要特别小心 皮肤过敏—红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼
只能用于阿片耐受
患者
NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太 尼贴剂的释放，应尽量避免使用
阿片类药物一般用药原则增加
2021/3/26
35
三阶梯给药
第三阶梯用药－强阿片制剂
优点
无天花板效应，中国药典规定:吗啡无极 量，随疼痛加剧可以不断增加剂量。
作用机制
阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体 结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的 释放，从而防止痛觉传入脑内。
2021/3/26
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三阶梯给药
理想的阿片类镇痛药物
高选择性，强效镇痛作用
长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：
消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、
过敏反应等
对乙酰氨基酚：肝脏损害
长期服用NSAIDs，安全性令人担忧
2021/3/26
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WHO三阶梯 VS NCCN 指 南
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
1.尽量口服； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药－剂量滴定方法； 5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。
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三阶梯给药
含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选 择第一、二、三阶梯药物。 第一阶梯：非阿片类(非麻醉），主要为非甾体
类（NSAID); 第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因 第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。
➢ 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 ➢ 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者
和家庭宣教 ➢ 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求
2021/3/26
22
NCCN成人癌痛临床实践指南
2010 VS 2009(3)
新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类 药物转换示例
合理使用阿片类药物 shengliu
目录
阿片药物应用新进展 阿片类药物应用现状 合理应用阿片类药物 合理应用阿片类药物 阿片
阿片类药物的应用
镇痛作 用 强 最大镇痛作用 器官毒 性 无 封顶效 应 无 常用给 药方法 静脉给 药 单独应用 可 与其他非阿片类 镇痛药联用 可 不产生严重 副作用
平衡
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（1）
-6
-5
logM 阿片µ受体激动药 联合µ受体拮抗药 强度低于阿片类药物单独使用 拮抗激动 µ
logM k受体激动 受体 激
药物
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物(µ+κ)
ACS Chem. Neurosci. 2010; 1:146–154
阿片类药物联合阿片 受体拮抗 阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 药物联合阿片 受体拮抗药物 缓解疼痛劣于阿片类药物单独使用 缓解疼痛劣于阿片类药物单独使用
概述
处理方法
• 地塞米松 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多 、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3 和 受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、 受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是 较常用的静脉抗呕吐药物。 较常用的静脉抗呕吐药物。 • 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 • 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 • 静脉注射小剂量 静脉注射小剂量(<0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮 纳洛酮或口服纳曲酮 • 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧， 人工气道或机械通气 • 静脉注射纳洛酮 可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直 静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次 可根据呼吸抑制的程度 ， 至呼吸频率>8次/分或 至呼吸频率 次 分或SpO2>90%) 分或
阿片类药有害使用的健康宣教
加强培训：加强对医务人 员的培训，提高他们对阿 片类药物有害使用的识别 和处置能力
03
02
加强监管：加强对阿片 类药物的监管，防止滥 用和误用
04
加强合作：加强政府、医 疗机构、社会组织和公众 之间的合作，共同预防阿 片类药物有害使用
加强监管力度
完善法律法规，加强监管力度
加强药品生产、流通、销售环节 的监管
说明书的要求，妥善 储存药物，避免药物 变质或失效
药物副作用预防
1
遵医嘱使用：按照医生的建议 和处方使用药物，避免自行调
整剂量和用药时间
2
定期检查：定期到医院进行身 体检查，以便及时发现和预防
药物副作用
3
避免与其他药物混合使用：避 免将阿片类药物与其他药物混
合使用，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ免产生不良反应
4
保持良好的生活习惯：保持良 好的作息、饮食和运动习惯，
以降低药物副作用的风险
阿片类药物有害使用的 预防措施
加强宣传教育
提高公众对阿片 类药物有害使用
的认识
加强媒体宣传， 提高公众对阿片 类药物有害使用
的警惕性
开展健康教育， 提高公众对阿片 类药物有害使用
的预防能力
加强社区宣传， 提高公众对阿片 类药物有害使用
的防范意识
提高公众意识
加强宣传教育：通过各种 渠道宣传阿片类药物有害 使用的危害，提高公众对 阿片类药物的认识
03
肝肾损伤：长期使用阿片类药物可能导致肝肾功能损伤
04
心血管疾病：长期使用阿片类药物可能导致心血管疾病，如高血压、心脏病等
阿片类药物的合理使用
遵医嘱用药
严格按照医生 处方用药，不 要自行调整剂 量
2019.2全院业务学习阿片类药物的合理2017.10(1)
损伤刺激
修复
疼痛是一个延续的过程
<1月 急性疼痛
≥1月
<3月 亚急性疼痛
≥3月 慢性疼痛
“我是痛死的！”
——这是一个癌症患者的临终遗言
焦虑症或 抑郁症
癌痛
痛不欲生
睡眠障碍
WHO世界卫生组织 癌痛治疗核心药物
硫酸吗啡
WHO认为吗啡用量是 衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标
5）注意具体细节
• 对使用止痛药的患者要加强监护 • 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况 • 注意药物联合应用的相互作用 • 及时采取必要措施尽可能减少药物的不良
反应，以期提高患者的生活质量。
合理使用阿片类药物关键
• ≥4分中重度疼痛治疗的首选药物 • 无剂量极限性（天花板效应） • 剂量滴定个体差异明显 • 首选无创途径给药
非甾体抗炎药可以无限量增加吗？ 副作用有哪些？
1.日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d。 2.使用药量达到一定水平以上时，增加用药剂量并 不能增强其止痛效果，但药物毒性明显增加。 3.如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量 已达到极限时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为 联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
化疗
社会、心理学支持
镇痛药物
麻醉手段
放疗 辅助镇痛药物
外科手术
二、癌痛治疗
药物止痛治疗（80%患者达满意镇痛） （1）原则 ：
WHO三阶梯止痛治疗五项基本原则 （2）药物选择与使用方法
1）非甾体类抗炎药物 2）阿片类药物 3）辅助用药
癌痛治疗的五项基本原则
口服首选
按时用药
阿片类药物的合理使用-超大剂量
癌痛规范化治疗注意事项
1 2 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛
3
4 5
两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用
6
7 8
芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者
阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。
阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*
*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285．
阿片与受体的结合效应
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
1
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分娩痛与术后痛机制 不一样：母体内源性 疼痛生理反应与术后 疼痛激发的内源性疼 痛机制有本质的区别 （如孕妇对局麻药更 敏感）。因此，以上 两种因素导致芬太尼 在产妇即使较低浓度 也比其他术后镇痛更 有效果。
1
给药途径或方 法：口服、肌 肉注射、静脉 注射(单次、持 续或PCA)或椎 管内镇痛(单次、 持续或PCA)
2
镇痛药物：局 麻药、阿片类 镇痛药、镇静 剂、 非甾体抗 炎镇痛药 （NSAIDs）
3
镇痛新方法： 芬太尼透皮贴 剂、经粘膜通 透剂、电离子 导入法
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗 患者自控镇痛术
产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用
舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒
芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其
镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
广东省英德市人民医院麻醉科
舒芬太尼
◆静脉 舒芬太尼 10ug 镇痛效应相当于吗啡 10mg。 ◆蛛网膜下腔舒芬太尼10ug长时间持久镇痛作 用相当于100倍剂量吗啡。
（Patient Controlled Analgesia PCA)
是借助某些（电子的或机械的）装置，由病人自己 控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循“按需止 痛”（On demand analgesia）的原则下，减少医护 人员工作量，减轻病人的心理负担。
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 术 后 疼 痛 是 临 床 关 注 的 重 点
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术后疼痛治疗
阿片类药物临床合理使用细则(2023)
阿片类药物临床合理使用细则(2023)癌症疼痛(CanCerPain)是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。
约55%接受积极治疗的肿瘤患者可能会出现疼痛，而晚期肿瘤患者疼痛的发生率超过66%o 阿片类药物是癌症疼痛管理的基础用药，主要用于治疗中重度癌症相关疼痛。
1、强阿片类药物的代表药物和作用受体代表药物有：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮、哌替哽等。
临床用药评价公众号：从作用受体分析，羟考酮对内脏痛、神经病理痛、带状疱疹后神经痛有较好的疗效，优于吗啡。
吗啡羟考酮+++ ++ + 芬太尼+++ + + 美沙酮+++ - +++ 哌替咤+ - - 2、阿片受体的作用特点（1）通过对阿片受体配体结合的实验研究，目前共发现五种阿片受体，分别是U 受体、8受体、K 受体、。
受体和£受体；受体 作用 特点μ1μ2 脊髓以上镇痛、镇静、催乳素分滂 呼吸抑制、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠挑动、恶心呕吐 镇痛强呼吸抑制、易成瘾 K 脊髓镇痛、呼吸抑制(较P 轻)、缩曜(较μ轻)、镇静 外周镇痛作用，不产生欣快感δ 镇痛、血压下降、欣快感、缩瞳、调控μ受体活性参与吗啡的镇痛 σ 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑 幻觉、烦躁（2）中枢神经系统的阿片受体可分为四种：口、6、K、0。
其中口、3及。
型各又可分为1、2两种亚型，K型可分为3种亚型。
（3）与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对U受体有非常强的作用之外，与其他常用阿片药相比，羟考酮对K受体的亲和力更强，而K受体与内脏痛密切相关。
（4）芬太尼为抑制性神经递质Y-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的α2-3亚基蛋白，减少钙离子内流，减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放。
3、阿片类药物之间的剂量换算吗啡IOmg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg 非胃肠道:口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲马多150mg吗啡（口服）:曲马多（口服）=1:5羟考酮15*20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5~2:1芬太尼透皮贴剂25μg∕h（透皮吸收）60mg芬太尼贴：吗啡（口服）=4.2mgQ72h:30mgQ12h对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:1(1)需要注意NCCN已经取消曲马多和吗啡之间的换算比例，旨在限制弱阿片药物曲马多在癌痛治疗的使用。
关于阿片类药物在癌痛治疗中的地位及合理应用
关于阿片类药物在癌痛治疗中的地位及合理应用阿片类药物在癌痛治疗中占重要地位阿片类药物是古老的止痛药,也是迄今最有效的止痛药。
①对所有类型疼痛均有效;②器官毒性小,不良反应可控;③品种繁多,剂型多样;④多种给药途径。
当前临床常见的有吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因和羟考酮等。
针对癌痛的治疗,WHO于上世纪中期制定并在全世界倡导“三阶梯治疗方案”,将强阿片类的吗啡推荐为重度癌痛治疗的金标准药物。
吗啡控释片的特点是疗效显著,口服易吸收,不良反应较轻,控释片的作用时间可达12小时。
中国药学会统计数据显示,我国2004年吗啡控释片的销售额23 103 801元,占吗啡销售总量93.93%。
同属强阿片类的芬太尼也是治疗晚期癌痛的重要药物。
芬太尼缓释透皮贴剂符合WHO“无创给药”的治疗原则,适用于不能口服的患者,其镇痛强度是吗啡的50～100倍,药效可维持72小时以上,因分子量小、脂溶性高、对皮肤刺激小,目前在临床应用较多。
16城市医院市场,芬太尼贴剂的销售额占芬太尼的51.3%。
人工合成的强阿片类药物盐酸哌替啶,易在体内蓄积中毒,国家早已建议不用于慢性癌痛患者。
目前国际上衡量一个国家镇痛水平的指标即是吗啡和盐酸哌替啶的使用比例。
盐酸羟考酮控释片是羟考酮的新剂型,由于起效迅速、持久高效,已被广泛用于治疗癌痛。
是全球麻醉药品销售量增长较快的品种,市场潜力不可忽视。
阿片类药物的不良反应及辅助用药不良反应:根据临床实践,阿片类药物在规范化使用情况下,癌痛病人出现成瘾的现象极为罕见。
当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。
这些受体分散了进入体内的缓解疼痛的药物。
而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体,因此任何进入体内的阿片类物质大部分直接与脑内的受体结合,增加了成瘾的可能。
此外,成瘾的发生率与药物的给药方式有关,直接静脉注射使血药浓度突然增高,易导致成瘾。
在癌痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂口服,药物在胃肠道缓慢释放,使血药浓度在一定程度上保持恒定。
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阿片类药物的合理使用
剂型选择
口服剂型 注射剂型 黏膜剂型 皮肤剂型 肛塞剂型 喷雾剂型 有创剂型
阿片类药物的合理使用 剂量选择
初始剂量 爆发痛解救量 不同剂型转换量
取决于疼痛的评估
用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最 能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
Q&A：
某一患者，已用多瑞吉8.4mg*5张，美施 康定30mg*10片，Q12H。 1. 2. 3. 4. 使用方法正确否？ 出现爆发痛，解救量是多少？ 若改换奥施康定，剂量为多少？ 具体如何更换？
设定NRS评分为5，解救量为10%。
阿片类药物的合理使用
阿片类药物的合理使用 药物选择
非载体类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物
30 25 20 15 10 5 0
1.51.01.7
≤10mg
≤20mg
≤30mg
羟考酮对κ受体作用强于芬太尼和吗啡
奥施康定
独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放
Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.
奥施康定 (盐酸羟考酮控释片)
缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示 2006年1824例临床研究报告
临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
受体类型
药 物
μ κ δ
吗啡
+++
+++ +++ +++ +
+
++ + -
+
+ + +++ -
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
2005年第十一届世界疼痛大会报告
中国癌症现状
每6分钟就有1人被确诊为癌症 每天有8550人成为癌症患者
每7到8人中就有1人死于癌症
60%—80%的患者伴发疼痛
癌痛现状
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者
癌痛控制不佳的因素比例(%) 100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
中国医用吗啡消耗量的发展
700 600 500 400 300 200 100 0 2007年： 640KG
数据来源：SFDA
中国医用吗啡人均消耗量不足
括号数值内为人口占全球百分比
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
奥施康定 是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择
安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT) 三环抗抑郁剂
2.3 2.5 3.2
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
奥施康定
加巴喷丁
0
NNT (一例>50%疼痛缓解)
Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389–400.
治疗癌痛*
— 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐 惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在 疾病进程中仍然伴有疼痛。**
* 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395
** Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877
20年全球吗啡的变化趋势
镇痛治疗的现状
2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：
在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛
平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题
只有487人去看疼痛专科医生
参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪 威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡
*
混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛
Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量
• 1周之内，奥施康定在很大程度上提高了中度至重度癌症疼痛患者 的生活质量（p<0.01）
Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259–267.
13%的病人需要80mg/日及以上剂量
• 1825例患者的平均日剂量为38.6±41.3mg（5mg～499.3mg） • 55.2% ≤30mg, 75.1% ≤40mg, 86.8%≤60mg
40 35
百分比
33.5 29.8 27.6 22.9 16.2 9.0 4.8 18.6 16.4 15.1 19.9 14.9 13.1 11.7 9.2 5.5 7.1 2.8 6.9 5.5 3.0 0.70.60.8