品管圈QCC成果汇报提高病案首页完整率
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精品课件
脑力激荡
精品课件
三、现状把握
2019年1月归档病历1544份，质控999份，首 页缺陷446，完整率55.4%；2月份归档病历1478份， 质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1%
说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）÷质 控份数×100%
精品课件
问卷调查
说明：为收集病历首页诊断填写缺陷原因，制作问卷调查表（一）发 放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表 （二），发放15张，质控病历150份。
精品课件
目标达成率=（改善后－改善前）÷（目标值－改善前)×100%
90.6－60.1
达成率% =
96.×7－16000.%1= 83%
进步幅度=（改善后-改善前）÷改善前
进步幅度%=
90.6－60.1 60.1
×100%
=
51%
精品课件
无形成果：
注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分
12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手
照表。
术编码空缺26次 （完善中）
40 35 30 25 20 15 10
5 0
精品课件
34 12月
26 1月
维护ICD—10 维编护码ICD数-1据0编库码数 据及库对及对照照表表
精品课件
（三）诊断信息：加强责任心教育
改善前：
血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。
亮剑圈
1
8
和谐圈
2
9
爱心圈
0
10
金秋圈
2
11
彩虹圈
0
注：每位圈员可投2票，共10人，累计票数最多的确定为圈名。
精品课件
结果
圈名及圈徽确定
圈
名：泡泡圈
圈徽含义：病历首页诊断填写正
确完整无缺就像一个圆一样，满
指的是病历数据填写完整准确，
各部门对各种统计数据统计满意。
圆满合起来也期待圆满完成工作
的意思。人代表工作人员，红心
问卷调查
圈员选择
质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床医师给出疾病诊断名 称、手术名称与ICD—10 名称不能对应或不能归类 临床科室对ICD—10知识 缺乏了解 采集病史不细致
精品课件
问卷调查：
重要要因选取结果
精品课件
六、对策拟定
精品课件
实施对策—整合
对策（一）诊断信息：开展ICD—10编码知识培训 对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与 ICD—10编码对应 对策（三）诊断信息：加强责任心教育 对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写 对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理
史空缺9次
精品课件
（四）患者基本信息：完善基本信息填写
改善前：
身份证空缺，12月份出现频次93次。
对策实施：
负责人： 实施时间：
对策内容：
实施地点：神内科
1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。
2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更
换频繁，并积极与其沟通。
3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，对并策实施：
精品课件
一、主题选定
主题选定说明
精品课件
选题理由
患 者 参 与 信 息 采 集 ， 采集信息准确完整，便
保 证 信 息 客 观 、 准 确 ， 于医生了解患者住院信
给患者诊疗提供正确 数据。
息，为医疗安全提供依 据。
对患者而言
对医生而言
提高病案的质量，使病 案更具有医学价值和社 会价值，使医院的管理 制度更完善
精品课件
Thanks
精品课件
精品课件
无形成果：
精品课件
九、标准化
主管医师填写病案首页信息 质控员质控
科主任审核并签字
完整
当即收取归档
病案室收取病历 进行再次审核
精品课件
不完整
退回科室 完善首页信息
自行上交归档
十、检讨与改善
精品课件
与目标相 差6.1%
经过近一年的努力，我们取得的成绩是可喜的！目标值仍 有6.1%的差距，大家需继续努力，力争实现目标！
及时添加导入数据库。
3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊对断策实施：
与ICD-10对照表
负责人P：D马小玲
持续改进：
实施时间：2A015C.12.1-12.31
1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期实坚持施；地点：临床效科果室确认：
2、通过及时维护，逐步完善ICD—10编码数据库及对
精品课件
七、对策实施
精品课件
（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训
改善前： 疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。
对策实施： 负责人：
对策内容： 1、2月份组织ICD—10编码知识培训，加大培训力度，
实施时间： 实施地点：临床科室
提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯
。
2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并
ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术 编码空缺34次。 对策内容：
对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：病案室
1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD—10编码标
准。
2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD—10编
码一一对应，对在HIS ICD—10中找不到对应的编码，
精品课件
问卷调查汇总
说明：随机发放调查表15张，质控病历150份。
精品课件
问卷调查原因百分比
精品课件
问卷调查结果
精品课件
四、目标设定
目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率 从改善前的60.1%提升到96.7%。
改善前完整率：60.1%
目标值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力）
=60.1%+（60.1%×78%×78%）
将所有项目填写完整。
负责P人：D 马小玲
持续改进：
实施时间：A201C5.12.1-12.31
1、经效果确认，为有效对策，长期坚持； 实施地点：临床效科果室确认：
12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次
精品课件
（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名
改善前：
医师、质控医师、护士、质控护士漏签，12月份出现频 次89次。
月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次
精品课件
科 主 任 质 控 病 历
精品课件
八、效果确认
有形成果： 2016年6月20日—30日每个圈员对分
管科室病案首页完整率进行改善后现况调 查，调查180份病历，首页缺陷17份，病 案首页完整率90.6%。
精品课件
改善前与改善后首页完整率对比
完整率 提高 30.5%
对策实施：
负责人： 实施时间：
对策内容：
实施地点：普外科
1、选择责任心强的医师担任科室质控员。
2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。
3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。
4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填对写策实施：
不全者，当即退回，整改后再上交。
负责P人：D 马小玲
持 1、续经效改果进确：认，为有效对策，长期坚持实；施实时施间地：A点20：1C5临.112床月2.医效科1师果-室、1确2质.控认3医1：师、护士、质控护士漏签名89次，2
对外科医生进行针对性培训。
3识、，到使病之案熟室悉轮疾训病，分编类码标员准一。对一传授国际疾病分类知对策实施： 持4码5、 、续知病选改识案择进短室书：期编写培码优训员秀，不的进定病一期历步外进巩出行固参展疾加评病上。编级码举实知办识施的。I实时CD—负施间10责地：编 人点2PA0：：15DC马临.1小床2效.玲科果1-确室1认2：.31
何彩群 女 主管医师
张辉寰 男 主治医师
关俊明 男 主治医师
欧阳惠燕 女 主管医师
岑泳莹 女 主管护师
阙艺华 男 住院医师
科室
胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科
精品课件
召开第一次品管圈 会议，制定圈名、 圈徽；确定活动计 划、人员分工、各 级职责及现状把握
1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；
12月出院诊断空缺83次， 2月出院诊断空缺64次
2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类
编码方法及标准。
100 83
80 64
60
40
20
0
12月
1月
精品课件
病案首页 培训
精品课件
（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应
改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在
=60.1%+36.6%
=96.7%
改善后-改善前
改善幅度 = ×100%=60.8%
改善前
改善幅度 60.8%
精品课件
五、解 析
临床医师给出疾病诊断、手 术名称与ICD编码不对应
精品课件
重要要因选取方式
临床科室对ICD—10知识缺乏了解 质控员审阅不认真 采集病史不细致
历史资料
习惯性用IND疾病命名标准 患者未携带身份证习惯 质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床科室对ICD-10知识缺乏了解 陪护人员不固定、容易忘 出生地、籍贯、现住址混淆
提高病历首页诊断填写正确率
圈活动主要内容
0 圈名及圈徽确定 1 主题选定 2 活动计划拟定 3 现状把握 4 目标设定 5 解析
6 对策拟定 7 对策实施 8 效果确认 9 标准化 10 检讨与改进
精品课件
圈名的选定
序号
圈名
圈员
投票数
1
硕果圈
4
2
同心圈
0
3
奋进圈
2
4
泡泡圈
6
5
平安圈
1
6
光明圈
2
7
对策内容：
1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首 页内容。 2.学习岗位说明书，落实岗位职责。
对策实施：
负责人： 实施时间： 实施地点：普外科
3.科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心对。策实施： 负责人P：D马小玲
持1、续经效改果进确：认，为有效对策，长期坚持实；施实时施间地：点2A0：15C临.11床22月.科血效1-型室果1、2确药.3物认1过：敏史空缺12次，2月血型、药物过敏
精品课件
大家共同努 力，完成了阶段性 任务，虽然很开心， 但仍需加油呀！
精品课件
圈成员感言
由不同科室的人员结合在一起组成品 管圈，为了共同的目标，经常交流建立 了友谊。
每次活动的决策，都是大家集思广益、 群策群力共同讨论的结果，每次都有收获， 有惊喜。
通过活动的开展，大家的努力，充分 认识到团队的力量胜于个人的能力。
圈
代表责任心 用负责的态度去书
徽
写病历。
精品课件
我们的圈成员
精品课件
让我们一起成长
精品课件
我们的圈成员
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
职责
圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
姓名 性别
职称
聂广杰 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 副主任医师
袁义
男 主任医师
钟翠娜 女 副主任护师
卢敏
女 主管医师
大家加油哟！
精品课件
圈长职责
1、领导品管圈活动。 2、决定品管圈活动的进行方向。 3、拟定每次会议的议题。 4、督导每次交办事项完成情况。 5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。 6、建立全体圈员的良好人群关系。 7、指导圈员有关QCC方法等。
精品课件
圈员职责
1、热心参加圈会，积极参与活动。 2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。 3、扎实落实所分配的项目。 4、将发现的问题积极向小组汇报。 5、确实遵守作业标准、实施作业。
对医院而言
精品课件
二、活动计划拟定
精品课件
圈员工作分配表
姓名
聂广杰 聂广杰 卢敏 张辉寰 钟翠娜 何彩群 关俊明 岑泳莹
阙艺华
袁义
人员分工
负责主题收集、进度追踪、课程安排以及进度报告等工作 负责PPT制作 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集病历首页诊断填写缺陷及频次、对策拟定、措施推 进 负责整理资料及会议记录、解析、对策拟定、措施推进
脑力激荡
精品课件
三、现状把握
2019年1月归档病历1544份，质控999份，首 页缺陷446，完整率55.4%；2月份归档病历1478份， 质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1%
说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）÷质 控份数×100%
精品课件
问卷调查
说明：为收集病历首页诊断填写缺陷原因，制作问卷调查表（一）发 放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表 （二），发放15张，质控病历150份。
精品课件
目标达成率=（改善后－改善前）÷（目标值－改善前)×100%
90.6－60.1
达成率% =
96.×7－16000.%1= 83%
进步幅度=（改善后-改善前）÷改善前
进步幅度%=
90.6－60.1 60.1
×100%
=
51%
精品课件
无形成果：
注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分
12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手
照表。
术编码空缺26次 （完善中）
40 35 30 25 20 15 10
5 0
精品课件
34 12月
26 1月
维护ICD—10 维编护码ICD数-1据0编库码数 据及库对及对照照表表
精品课件
（三）诊断信息：加强责任心教育
改善前：
血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。
亮剑圈
1
8
和谐圈
2
9
爱心圈
0
10
金秋圈
2
11
彩虹圈
0
注：每位圈员可投2票，共10人，累计票数最多的确定为圈名。
精品课件
结果
圈名及圈徽确定
圈
名：泡泡圈
圈徽含义：病历首页诊断填写正
确完整无缺就像一个圆一样，满
指的是病历数据填写完整准确，
各部门对各种统计数据统计满意。
圆满合起来也期待圆满完成工作
的意思。人代表工作人员，红心
问卷调查
圈员选择
质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床医师给出疾病诊断名 称、手术名称与ICD—10 名称不能对应或不能归类 临床科室对ICD—10知识 缺乏了解 采集病史不细致
精品课件
问卷调查：
重要要因选取结果
精品课件
六、对策拟定
精品课件
实施对策—整合
对策（一）诊断信息：开展ICD—10编码知识培训 对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与 ICD—10编码对应 对策（三）诊断信息：加强责任心教育 对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写 对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理
史空缺9次
精品课件
（四）患者基本信息：完善基本信息填写
改善前：
身份证空缺，12月份出现频次93次。
对策实施：
负责人： 实施时间：
对策内容：
实施地点：神内科
1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。
2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更
换频繁，并积极与其沟通。
3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，对并策实施：
精品课件
一、主题选定
主题选定说明
精品课件
选题理由
患 者 参 与 信 息 采 集 ， 采集信息准确完整，便
保 证 信 息 客 观 、 准 确 ， 于医生了解患者住院信
给患者诊疗提供正确 数据。
息，为医疗安全提供依 据。
对患者而言
对医生而言
提高病案的质量，使病 案更具有医学价值和社 会价值，使医院的管理 制度更完善
精品课件
Thanks
精品课件
精品课件
无形成果：
精品课件
九、标准化
主管医师填写病案首页信息 质控员质控
科主任审核并签字
完整
当即收取归档
病案室收取病历 进行再次审核
精品课件
不完整
退回科室 完善首页信息
自行上交归档
十、检讨与改善
精品课件
与目标相 差6.1%
经过近一年的努力，我们取得的成绩是可喜的！目标值仍 有6.1%的差距，大家需继续努力，力争实现目标！
及时添加导入数据库。
3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊对断策实施：
与ICD-10对照表
负责人P：D马小玲
持续改进：
实施时间：2A015C.12.1-12.31
1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期实坚持施；地点：临床效科果室确认：
2、通过及时维护，逐步完善ICD—10编码数据库及对
精品课件
七、对策实施
精品课件
（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训
改善前： 疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。
对策实施： 负责人：
对策内容： 1、2月份组织ICD—10编码知识培训，加大培训力度，
实施时间： 实施地点：临床科室
提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯
。
2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并
ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术 编码空缺34次。 对策内容：
对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：病案室
1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD—10编码标
准。
2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD—10编
码一一对应，对在HIS ICD—10中找不到对应的编码，
精品课件
问卷调查汇总
说明：随机发放调查表15张，质控病历150份。
精品课件
问卷调查原因百分比
精品课件
问卷调查结果
精品课件
四、目标设定
目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率 从改善前的60.1%提升到96.7%。
改善前完整率：60.1%
目标值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力）
=60.1%+（60.1%×78%×78%）
将所有项目填写完整。
负责P人：D 马小玲
持续改进：
实施时间：A201C5.12.1-12.31
1、经效果确认，为有效对策，长期坚持； 实施地点：临床效科果室确认：
12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次
精品课件
（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名
改善前：
医师、质控医师、护士、质控护士漏签，12月份出现频 次89次。
月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次
精品课件
科 主 任 质 控 病 历
精品课件
八、效果确认
有形成果： 2016年6月20日—30日每个圈员对分
管科室病案首页完整率进行改善后现况调 查，调查180份病历，首页缺陷17份，病 案首页完整率90.6%。
精品课件
改善前与改善后首页完整率对比
完整率 提高 30.5%
对策实施：
负责人： 实施时间：
对策内容：
实施地点：普外科
1、选择责任心强的医师担任科室质控员。
2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。
3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。
4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填对写策实施：
不全者，当即退回，整改后再上交。
负责P人：D 马小玲
持 1、续经效改果进确：认，为有效对策，长期坚持实；施实时施间地：A点20：1C5临.112床月2.医效科1师果-室、1确2质.控认3医1：师、护士、质控护士漏签名89次，2
对外科医生进行针对性培训。
3识、，到使病之案熟室悉轮疾训病，分编类码标员准一。对一传授国际疾病分类知对策实施： 持4码5、 、续知病选改识案择进短室书：期编写培码优训员秀，不的进定病一期历步外进巩出行固参展疾加评病上。编级码举实知办识施的。I实时CD—负施间10责地：编 人点2PA0：：15DC马临.1小床2效.玲科果1-确室1认2：.31
何彩群 女 主管医师
张辉寰 男 主治医师
关俊明 男 主治医师
欧阳惠燕 女 主管医师
岑泳莹 女 主管护师
阙艺华 男 住院医师
科室
胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科 胸外科
精品课件
召开第一次品管圈 会议，制定圈名、 圈徽；确定活动计 划、人员分工、各 级职责及现状把握
1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；
12月出院诊断空缺83次， 2月出院诊断空缺64次
2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类
编码方法及标准。
100 83
80 64
60
40
20
0
12月
1月
精品课件
病案首页 培训
精品课件
（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应
改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在
=60.1%+36.6%
=96.7%
改善后-改善前
改善幅度 = ×100%=60.8%
改善前
改善幅度 60.8%
精品课件
五、解 析
临床医师给出疾病诊断、手 术名称与ICD编码不对应
精品课件
重要要因选取方式
临床科室对ICD—10知识缺乏了解 质控员审阅不认真 采集病史不细致
历史资料
习惯性用IND疾病命名标准 患者未携带身份证习惯 质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床科室对ICD-10知识缺乏了解 陪护人员不固定、容易忘 出生地、籍贯、现住址混淆
提高病历首页诊断填写正确率
圈活动主要内容
0 圈名及圈徽确定 1 主题选定 2 活动计划拟定 3 现状把握 4 目标设定 5 解析
6 对策拟定 7 对策实施 8 效果确认 9 标准化 10 检讨与改进
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圈名的选定
序号
圈名
圈员
投票数
1
硕果圈
4
2
同心圈
0
3
奋进圈
2
4
泡泡圈
6
5
平安圈
1
6
光明圈
2
7
对策内容：
1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首 页内容。 2.学习岗位说明书，落实岗位职责。
对策实施：
负责人： 实施时间： 实施地点：普外科
3.科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心对。策实施： 负责人P：D马小玲
持1、续经效改果进确：认，为有效对策，长期坚持实；施实时施间地：点2A0：15C临.11床22月.科血效1-型室果1、2确药.3物认1过：敏史空缺12次，2月血型、药物过敏
精品课件
大家共同努 力，完成了阶段性 任务，虽然很开心， 但仍需加油呀！
精品课件
圈成员感言
由不同科室的人员结合在一起组成品 管圈，为了共同的目标，经常交流建立 了友谊。
每次活动的决策，都是大家集思广益、 群策群力共同讨论的结果，每次都有收获， 有惊喜。
通过活动的开展，大家的努力，充分 认识到团队的力量胜于个人的能力。
圈
代表责任心 用负责的态度去书
徽
写病历。
精品课件
我们的圈成员
精品课件
让我们一起成长
精品课件
我们的圈成员
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
职责
圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
姓名 性别
职称
聂广杰 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 副主任医师
袁义
男 主任医师
钟翠娜 女 副主任护师
卢敏
女 主管医师
大家加油哟！
精品课件
圈长职责
1、领导品管圈活动。 2、决定品管圈活动的进行方向。 3、拟定每次会议的议题。 4、督导每次交办事项完成情况。 5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。 6、建立全体圈员的良好人群关系。 7、指导圈员有关QCC方法等。
精品课件
圈员职责
1、热心参加圈会，积极参与活动。 2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。 3、扎实落实所分配的项目。 4、将发现的问题积极向小组汇报。 5、确实遵守作业标准、实施作业。
对医院而言
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二、活动计划拟定
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圈员工作分配表
姓名
聂广杰 聂广杰 卢敏 张辉寰 钟翠娜 何彩群 关俊明 岑泳莹
阙艺华
袁义
人员分工
负责主题收集、进度追踪、课程安排以及进度报告等工作 负责PPT制作 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集病历首页诊断填写缺陷及频次、对策拟定、措施推 进 负责整理资料及会议记录、解析、对策拟定、措施推进