锦州石化“9、12” 事故分析

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四、事故教训
此次事故暴露了公司及生产车间对主 要装置开工和减压炉点火等重大生产操作 缺乏严密组织和严格管理。 缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管 理职责不清，领导干部疏于管理， 理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装 置点炉这样的操作都不到现场督促检查安 全防范工作是否落实，至此， 全防范工作是否落实，至此，由不负责任 的领导，粗心随意的员工， 的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管 形同虚设的制度， 理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重 大事故。 大事故。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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9月12日发生事故时操作程序 12日发生事故时操作程序
炉膛内串入 瓦斯气体
1、14：00采炉膛样分析。 14：00采炉膛样分析。 采炉膛样分析 16：30引瓦斯 引瓦斯， 2、16：30引瓦斯，常压炉 点火。 点火。 17：10减压炉点火 减压炉点火。 3、17：10减压炉点火。发生 事故。 14：30结果 事故。 可燃气分析
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“9.12”常减压加热炉闪爆 常减压加热炉闪爆 事故分析
中国石油锦州石化公司
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各位领导、各位专家： 各位领导、各位专家：
2003年 12日 锦州石化公司300 300万 2003 年 9 月 12 日 ， 锦州石化公司 300 万 年常减压装置检修后进行开车，17： 吨/年常减压装置检修后进行开车，17 ：10 分在减压炉点火时， 发生闪爆事故。 事故 分在减压炉点火时 ， 发生闪爆事故 。 造成3人死亡、 人重伤、 造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后 检修后的 爆炸后减 同时造成炉壁及框架严重损坏， 果 。 同时造成炉壁及框架严重损坏 ， 减压 减压炉 压炉现场 炉整体损毁报废； 事故直接经济损失45万 炉整体损毁报废 ； 事故直接经济损失 万 元。
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二、事故原因分析
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2、违章操作。 违章操作。 违章操作 16：55分在错误的采样结果导向下，开始 分在错误的采样结果导向下， ： 分在错误的采样结果导向下 点常压炉和减压炉， ： 分在点减压炉时发 点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发 生闪爆。事故发生后通过现场勘察： 生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压 炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状 炉瓦斯系统有 个阀门处于不同程度的打开状 一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定 阀门， 个 阀门， 态，一个 阀门 阀门 DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流 阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀， 阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀 程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死， 程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死， 三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造 阀门是低压瓦斯火嘴阀， 三个 阀门是低压瓦斯火嘴阀 后也是常闭阀。 后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为 DN80连通阀开 连通阀开10%(6扣)，DN50瓦斯火嘴阀分 连通阀开 扣， 瓦斯火嘴阀分 别开40%(7扣)、40%(7扣)、50%(8扣)。 别开 扣、 扣、 扣。 10
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二、事故原因分析
首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操 事故是一起严重违章指挥违章操 首先 作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、 作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、 不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没 不仔细，疏忽大意，技术不熟练， 有认真检查瓦斯流程。 有认真检查瓦斯流程。 其次，遗漏步骤， 其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风 鼓风机； 机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不 检查、不确认， 检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火 嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度， 嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使 高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作； 高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；
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一、事故背景及经过
• 2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始 2003年 25日300万吨 万吨/ 常规检修。 11日 00时检修完毕交生 常规检修 。 9 月 11 日 8 ： 00 时检修完毕交生 产开车。 产开车。 • 9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫 11日 00时至17：00时装置进行吹扫 时至17 试压，17：00时停汽 时停汽， 试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置 盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料 盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料 高压瓦斯盲板。 油、高压瓦斯盲板。
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二、事故原因分析
根据现场情况分析， 根据现场情况分析， 此次事故是减压炉司 炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中， 炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没 有进行认真严格细致的检查， 有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦 斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门 有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦 有开度， 斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。 斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点 火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压 瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是 造成这起事故的直接原因。 造成这起事故的直接原因。
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“9、12”事故模拟图 12”
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蒸汽
减 压 低压瓦斯 阀没关闭
低压瓦斯 减 减 燃料油 雾化蒸汽
16：30分车间 16：55分完成 55分完成 30分车间 常压炉点火后， 常压炉点火后 生产主任李忠， 司炉工王健直 岭安排司炉工 张利群、 接去减压炉一 张利群、雷志 层平台做开阀 刚、王健做点 准备， 准备，雷志刚 炉准备及点炉 前的最后检查， 进入炉底点减 前的最后检查， 压炉9 火嘴时， 压炉9#火嘴时 安排班长潘建， 减压炉发生闪 忠带人投瓦斯 系统。 爆。 系统。准备点 火.
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三、对事故责任者的处理
事故是一起责任事故。 “9.12”事故是一起责任事故。根据安全 事故是一起责任事故 生产法规和集团公司有关事故处理的规定， 生产法规和集团公司有关事故处理的规定 ， 我们按照责任要清楚，处理要严格的原则， 我们按照责任要清楚 ， 处理要严格的原则 ， 对各层面的直接和间接责任者共21人给予 对各层面的直接和间接责任者共 人给予 了相应的处分，其中通报批评6人，行政警 了相应的处分，其中通报批评 人 告3人，行政记过 人，行政记大过 人，行 人 行政记过4人 行政记大过1人 政降级1人 行政撤职2人 政降级 人 ， 行政撤职 人 ， 开除厂籍留厂 察看4人 察看 人。
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四、事故教训
1、从公司到车间的各级领导干部“以 、从公司到车间的各级领导干部“ 人为本，安全第一”的思想树的不牢， 人为本，安全第一”的思想树的不牢，安 全意识不强，工作作风不扎实， 全意识不强，工作作风不扎实，管理方式 粗放，规章制度不健全，责任制不落实。 粗放，规章制度不健全，责任制不落实。 事故虽然发生在车间， “9.12”事故虽然发生在车间，表现在 事故虽然发生在车间 操作层面，纠其根源在于领导， 操作层面，纠其根源在于领导，实质是管 理问题。 理问题。
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二、事故原因分析
第三， 第三，车间没有对操作员在开工过程中的 操作步骤进行有效的监督和控制； 操作步骤进行有效的监督和控制； 第四，车间安排炉膛采样分析程序不对， 第四，车间安排炉膛采样分析程序不对， 没按规程规定的程序进行， 没按规程规定的程序进行，没能及时避免事 故发生。 故发生。 第五，车间工艺员工作不负责任， 第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲 板。 因此， 因此，这是一起严重违章而造成的责任事 故。
高压瓦斯 未加盲板 阀又未关严
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减压炉引瓦斯正确操作程序
1、全面检查，确认瓦斯系统 全面检查， 所有阀门关闭。 所有阀门关闭。 打开界区阀门， 2、打开界区阀门，按照流 程顺序逐步将瓦斯引至火嘴 前最后一道手阀。 前最后一道手阀。 火嘴连接正常后， 3、火嘴连接正常后，采样分 析炉膛可燃气。 析炉膛可燃气。
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二、事故原因分析
4、盲板管理没有确认。 、盲板管理没有确认。 事故调查中发现， 事故调查中发现，车间 开工方案中没有开工盲 板表， 板表，而是比照停工方 案盲板表进行抽插盲板。 案盲板表进行抽插盲板。 盲板的抽插工作全部由 盲板负责人一个人负责， 盲板负责人一个人负责， 盲板负责人8月 日抽 盲板负责人 月26日抽 高低压瓦斯连通阀盲板 进行减压炉烧焦后， 进行减压炉烧焦后，在 开工前忘记恢复插上该 盲板。 盲板。
合格
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二、事故原因分析
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1、违章指挥。 违章指挥。 违章指挥 9月12日14：00时，车间生产主任在不清 月 日 ： 时 楚流程的情况下，没有经过现场检查，就指 楚流程的情况下，没有经过现场检查， 派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和 减压炉可燃气。 减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没 有摆好，盲板还未拆除， 有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是 检修状态。在盲板没有拆除， 检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好 的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可 的状态下要求化验室取炉膛气， 燃气体含量，化验分析结果显示分析合格， 燃气体含量，化验分析结果显示分析合格， 这个分析结果完全是假象。 这个分析结果完全是假象。 8
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一、事故背景及经过
9月12日8：30分引 12日 30分引 柴油循环、脱水， 柴油循环、脱水，考验 仪表；14：00时加热炉 仪表；14：00时加热炉 准备点火。 准备点火。司炉工雷志 刚受车间生产主任李忠 岭指派找安全员崔宝先 联系中心化验室取样分 析常压炉和减压炉可燃 结果显示分析合格。 气，结果显示分析合格。 16：00时引原油循环 时引原油循环。 16：00时引原油循环。
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二、事故原因分析
在取完炉膛气样后， 在取完炉膛气样后，车间生产主任又指 派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时 派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后 小时 40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴 分 安排操作工点炉。按规定： 阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板， 阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前 1小时内采样分析有效。本次操作超出规定 小时内采样分析有效。 小时内采样分析有效 时间，又无人确认。 时间，又无人确认。错误的采样结果和违章 指挥为事故埋下了祸根。 指挥为事故埋下了祸根。
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四、事故教训
“9.12”事故造成三死六伤的严重后果， 事故造成三死六伤的严重后果， 事故造成三死六伤的严重后果 给企业造成了严重的负面影响， 给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员 工和家属造成了巨大的创伤， 工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这 一血的教训和沉重的代价， 一血的教训和沉重的代价，我们要从以下 六个方面吸取深刻的教训。 六个方面吸取深刻的教训。
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二、事故原因分析
3、工作过程没有监督。 工作过程没有监督。 工作过程没有监督 根据新版操作规程要求， 根据新版操作规程要求，司炉工在变 好瓦斯流程、检查无问题后， 好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直 通和入空气预热器档板、开鼓风机、 通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风 机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后， 机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉 火嘴，十分钟后关闭。 膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查 时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。 时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。 这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督， 这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督， 致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事 故发生的主要原因。 故发生的主要原因。
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二、事故原因分析
按照车间开工扫线分 工表要求， 工表要求，由一名班长和 一名司炉工负责高压瓦斯 和低压瓦斯扫线、贯通、 和低压瓦斯扫线、贯通、 试压工作， 试压工作，但实际操作中 两人工作不负责任、 两人工作不负责任、粗心 大意，扫线、贯通、 大意，扫线、贯通、试压 不彻底， 不彻底，没能发现高低压 瓦斯连通阀有开度， 瓦斯连通阀有开度，在前 面几道关口没有把住的情 况下， 况下，让事故隐患畅通无 阻的变为灾难性的现实。 阻的变为灾难性的现实。