重性精神病患者管理项目实施方案

XXX社区卫生服务中心

重性精神病患者管理项目实施方案

根据XXX区卫生局的精神，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，落实我社区2009年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目，结合本中心实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标：

（一）年度目标：在辖区范围内初步建立重性精神病防治体系，开展业务培训，为重症精神病患者提供管理服务。

（二）通过项目实施，提高我社区卫生服务中心对重性精神病防治能力和管理水平。

（三）2009年启动本项目，将明确诊断的重性精神病患者纳入管理。做到纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的30%。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：

2009年项目在本辖区范围开始实施。

（二）项目实施内容：

１、精神病患者的筛查：慢病管理科通过走访及查阅XX市重性精神病人出入院记录。收集患者的信息，并做初步筛查工作。

２、病情评估，为重性精神疾病患者建立健康档案。

３、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少面对面随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，并进行危机干预。

４、逐步建立医院、社区一体化的综合防控体制：加强与民政、公安、宣传、残联等多个部门沟通和协作，共同管理精神病人，避免引发社会不稳定问题。使精神患者的监护、治疗得到有效的保障。

5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

三、项目组织实施

(一)加强精神卫生防治管理队伍的能力建设，同时加强技术培训，以提高规范化治疗管理水平。

（二）职责与任务

由区卫生局负责组织和协调工作，我中心负责组织开展人群情况调查、线索收集、病情评估、告知服务内容、预约登记、人员筛查、数据统计报告，并开展督促服药、健康指导、随访等工作。

四、项目考核与评估

（一）社区卫生服务中心每季度开展1次对慢病管理科督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区重性精神病管理、居民档案及相关资料管理情况等。

（二）考核指标

1、重性精神病管理率≥40%以上；

重性精神病管理率=所以登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病数）×100%。

2、重性精神病规范管理率≥70%。

重性精神病规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

二O一二年一月十日