详解颈椎病

颈椎病的分类,至今意见仍不一致。如Spurling等按致压物来源分类,把颈椎病分为椎间盘突出症型、骨赘型及骨关节型等。Stookey按压迫位置分类,如中央压迫或双侧压迫脊髓型、单侧压迫脊髓型、侧方压迫神经根型等。Jung、Keher和躬森健的分类是:局部型、神经根型(颈臂型)、脊髓型、椎动脉型(颈脑型)、混合型等。国内通用的分类方法:如局部型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病和脊髓型颈椎病等。但对专科医生来说,这显然是非常不够的,因为它并未反映出本病的实质。要想全面地、正确地判定患者的病情,必须对其分类与分型加以研讨。作者参阅国内外有关文献,结合临床的实践总结,认为颈椎病的专科分类法较好。它既能反映出本病的病因与病理改变,又能为其治疗方法选择及予后的判定提供依据。现将颈椎病分类法阐述如下:

1 颈椎病的分期与分型标准

(1)明确病变的病理解剖和病理生理实质; (2)明确病变的特点; (3)明确对治疗方法的选择; (4)便于对其预后的判定。

2 颈椎病的分期

根据前述标准,提出以下四期:

2·1 颈椎病前期指X线片上有各种程度不同的退变,但无临床症状与体征者,亦可称之谓“颈椎退行性变”,而不冠以“颈椎病”前期的帽子。(1特点: X线片上有退行性改变,如骨刺形成,但无症状与体征。(2)临床:勿需特殊处理。(3)预后较好。

2·2 颈椎间盘症期指病变以颈椎间盘退变为主者。为颈椎病早期阶段。分为三个阶段。第一阶段:单纯性椎间盘症。(1)特点及诊断要点:颈

部不适,发胀及头颈在任何体位均欠舒适感;无其它体征;X线片示有颈椎生理曲线改变。(2)治疗原则:以保护及消除诱发因素为主。(3)预后均较良好。第二阶段:椎间盘突出症。病因病理及发病机制:在颈椎退变开始,主要表现为髓核和纤维环的脱水、变性与张力降低,进而引起椎间隙的松动及不稳,内外平衡失调及颈肌防御性痉挛,且直接刺激窦一椎神经末稍,而出现以颈部症状为主,于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。(1)特点及诊断要点:颈部酸、胀、痛症状持续;以根性症状为主; X线片示患节梯形变。(2)治疗原则:正规的非手术治疗均有显效。(3)预后:大多较佳。

第三阶段:颈椎间盘脱出症。(1)特点及诊断要点:发病急剧、突然、症状较重,早期波动性加重,后期则呈持续性;以根性症状为主,可伴有脊髓症状,如出现粘连、钙化或软骨化等则不能还纳。(2)治疗原则:按正规非手术治疗法1~2个疗程,多可使病变转好,故治疗时机越早越好。（3)预后:早期可以治愈。

2·3 骨源性颈椎病期骨质增生性颈椎病:主要由于增生的骨刺刺激或压迫脊髓、神经根与椎动脉者。本病的发生与发展是由于骨赘、骨管(椎管或椎动脉)与管内组织(脊髓、脊神经根、椎动脉等)三者之间的平衡失调之故。

2·4 脊髓变性期为脊髓长期受压继发变性者。诊断要点:病变平面以下肌肉明显萎缩,已出现四肢瘫痪并逐渐加重者。既往或现有神经根痛者;对保守治疗无效者;神经定位症状与体检及病变一致者。

3 颈椎病的分型

根据骨源性颈椎病骨赘及髓核突出部位、范围与症状不同可分为六型:

3·1 中央型指骨赘位于椎体后方中部,使脊髓及其血管受压,而引起运动障碍为主的一系列症状。(1)特点及诊断要点:多呈隐性发病,以下肢运动障碍为主(一侧或双侧)。因压迫脊髓前方较粗的运动纤维与脊髓前中央动脉之故。感觉紧、胀(如缚绑腿),抬步沉重、跛行、易跌倒;下肢痉挛性瘫痪,出现反射亢进,膝踝阵挛等典型的锥体束症状;腹壁反射大多消失或减退, Babiusk征(+),可有“束胸”感,如压力己作用脊髓深部,患者手部持物易坠落;如突然屈颈,可引起双下肢“触电”样感觉;如脊髓前中央动脉受压综合征则出现四肢瘫痪;如

沟动脉受压出现上肢瘫痪为主的沟动脉综合征。(2)治疗要点:在试行非手术治疗之同时,酌情行颈椎减压术的术前准备。(3)预后:早期及时治疗较好如出现肌萎缩,示脊髓已逐渐转入二期,预后则差。

3·2 侧后型指骨赘偏向一侧并引起同侧神经根与椎体症状者多见。(1)特点及诊断要点:以同侧根性刺激症状为主且伴有同侧脊髓症状者, X线片示椎体后缘骨赘形成。CT检查见骨质增生偏向一侧。在局部压力下粘连蛛网膜发生最早故应尽早治疗。(2)治疗原则:以正规的非手术治疗为主

多可痊愈或明显好转。

3·3 钩椎关节型指以钩椎关节处骨质增生为主。于椎动脉管壁上有交感神经的节后纤维附着,因此,当椎动脉遭受刺激与压迫时,可有交感神经症状同时出现。可分为以下三型3·3·1 椎动脉型指椎动脉第2段(V-2)受压而引起颅脑症状者,故又称之谓颈-脑综合征。主要由于椎动脉的痉挛与狭窄所引起的大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉等供血不全症状。(1)病因、病理及发病机制:①动力因素;②机械因素:如钩椎骨质增生,髓核脱出,钩椎关节囊创伤性反应;③心血管因素:如血管动力学异常,动脉硬化型改变椎间隙间距改变对椎动脉的影响,血管变异等。(2)特点及诊断要点:主要由于椎动脉供血不全引起的基底动脉缺血症状,有明显的间歇,其发作与旋颈及颈部侧弯活动有直接关系。主要由于内侧钩椎关节增生物直接压迫该血管,以致出现狭窄、折曲及痉挛改变。临床上动脉缺血主要表现以下症状:①局限性颈部综合征,占90%以上;②疼痛:主要为枕后部痛和一侧性头痛,达80%以上,个别为双侧头痛;③前庭症状:主要为眩晕,占80%以上;头颅旋转引起眩晕发作是本病特点,头转向健侧,病在对侧;④迷路症状:如耳鸣听力减退、复听等,几乎全部都有;⑤视力障碍:主要由于大脑枕叶视觉中枢,第3、4、6颅神经核(位于脑干内)及内侧束缺血所致,轻者视力模糊,重者视力明显下降,占13~1/2;⑥精神症状:占40%,如神经衰弱、记忆力减退神志恍惚等;⑦发音障碍:主要由于延髓缺血及颅神经受累占1/3,如发音吃力、嘶哑或口唇麻木等,其特点是仰头明

显,低头时症状缓解;⑧猝倒:占20%,由于锥体交叉处突然缺血,而双下肢失控,以致跌倒。无意识障碍,跌倒后可自行爬起。⑨植物神经症状: Horner氏征(+),即瞳孔缩小,眼睑下垂及眼珠内陷等。(3)治疗原则:以保守治疗为主, 80%~90%可使症状缓解或消失,必要时手术。3·3·2 脊神经根型即脊神经根受累引起颈、臂症状者,故又称之谓颈—臂综合征。(1)病因、病理及发病机制:主要由于髓核突出或脱出,后方小关节的骨质增生,钩椎关节的骨刺形成,以及三个关节的松动或不稳、移位,均可对脊神经根产生刺激与压迫。如压迫前根则肌力改变明显,压迫后

根以感觉障碍为主,但多两者同时存在,因感觉神经敏感性高则更早出现症状。(2)特点及诊断要点:具有典型的根性症状,病变主要由于钩突内后缘处增生与变位所致。由于脊神经受压引起,同侧上肢运动、感觉与反射障碍。一般早期为刺激症状,后期为压迫症状。根性神经肌力障碍,腱反射改变;如出现病理反射示脊髓同时受累,痛点封闭无效。主为手臂痛、手指麻痛。颈臂部的根性痛、干性痛及丛性痛三者之鉴别诊断要点见表1、表2。(3)治疗原则:非手术疗法有明显效果, 90%症状缓解或消失。如无效3个月以上,有进行性肌萎缩及剧痛者,且反复发作可手术治疗,以前路减压为宜。

表1颈臂部根性痛、干性痛及丛性痛鉴别表

鉴别要点根性痛干性痛丛性痛

病变部位椎管内或根管处周围神经干主为臂丛上、下干

好发伤患颈椎病、椎管肿瘤周围神经损伤胸腔出口狭窄症、及颈椎间盘突出及腕管综合征臂丛损伤及肿瘤