颅脑损伤的护理查房

精品课件
意识状态的分类：
1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、 地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者 能做出正确回答。 2.意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间 和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差； 对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人 有时间和地点定向障 碍时，即称为意识模糊。 3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能 唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有 痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达 到皮层。 4.中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱 反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等 仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 5.深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反 射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、 循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。
精品课件
P1:意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱 或消失有关（2016.10.28）
护理目标 护理措施 评价
患者意识障碍未加重 ●①密切观察神志、瞳孔及生命征变 ●化 ●②注意观察有无呕吐等颅高压征象 ●③保持头部引流管引流通畅 ●④保持呼吸道通畅，防止脑血氧
●
11-04患者意识较前好转，转为朦胧
治疗原则：
治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、 纠正休克、清创、抗感染及手术为主 要治疗原则。
精品课件
护理诊断
P1.意识障碍：与外伤致脑出血有关 P2：体液不足：与手术失血、失液有关 P3.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消 失有关 P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝 P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期 卧床有关 P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关 P7.营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有 关。 P8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，颅脑外伤引起肢 体功能障碍有关 P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关 P10.有废用综合征的危险：与意识障碍、长期卧床有关
2)继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出 现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。
精品课件
临床表现：
颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、
恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉
障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑
脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、
呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生
脑疝危及生命。
精品课件
养。 ●
●
11-04患者皮肤完整，在我科未发 生压疮
精品课件
生
P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关(2016.10.28)
护理目标 护理措施 评价
患者卧床期间生活需要得到满足
● ①做好患者基础护理。
● ②保持皮肤及床单位整洁。
●
③协助患者翻身、叩背，每2 h1次。
● ④随时清除口、鼻分泌物、呕
● 吐物，保持呼吸道通畅
评
价 11-04患者出现发热，但及时处理。
精品课件
P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关
（2016.10.30）
护理目标
患者体温正常或者患者体温高 时能及时处理，使体温正常。
护理措施
●①定时监测体温。 ●②采取物理降温，出汗较多时及
时更换衣裤，整理床单位。。 ●③加强皮肤护理及口腔护理Q6h。 ●
精品课件
精品课件
定 义
脑损伤是指脑膜 、脑组织、脑血 管以及脑神经在 受外力作用后所 发生的损伤。
精品课件
病因及分类：
颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此， 其损伤程度与类型也多种多样。
根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发 性脑损伤
1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即 发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。
入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔q1h， 气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦 钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神 经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提 升血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制 血压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机， 改气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬 膜外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气 管插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好； 11.4神志转朦胧，11:00迁脑外科继续治疗。
●④遵嘱给予静脉补液，合理调节 补液速率。
●
评
价 11-04患者体温正常，无继发感染。
精品课件
P7:营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高 代谢、高热有关。（2016-10-28）
护理目标
患者营养状态维持良好
护理措施 评价
● ①病情允许时，及时予肠内营养
● ②监测血糖及电解质变化
●
③遵嘱予静脉输液，补充电解质， 补充能量。
评 价 11-03患者呼吸道通畅，血氧正常
精品课件
P4:潜在并发症：颅内压增高、脑疝 2016.10.28）
护理目标
患者未发生并发症
护理措施 评价
● ①严密监测生命体征、瞳孔及意识 状态的变化
● ● ②体位：抬高床头15-30度。 ● ③保持引流管引流通畅。 ● ④遵医嘱应用脱水药。 ● ⑤避免造成颅内压突然增高的因素。
精品课件
现病史：
代诉：骑车摔倒人事不省1小时余 120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤，
人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口腔、 鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由120工作人员 送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“特重 型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开通绿 色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术后于 2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T： 37.2℃，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。 神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容，呼吸不规呼吸机 辅助呼吸，GCS评分＝E1+V1+M1=3分，双瞳孔不等大， 左侧瞳孔直径4.0mm，右侧瞳孔直径7.0mm 对光反射消失， 口腔、鼻腔活动性出血，外耳道无出血，颈抵抗阳性， 四肢强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力高。病理 征，巴氏征（－）、戈登征（－）、奥本海姆征 （－）。
11-04患者者未发生并发症
精品课件
生
P5:有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰 无力，长期卧床有关（2016.10.28）
护理目标
患者体温正常或者患者体温高 时能及时处理，使体温正常。
护理措施
●①定时监测体温 ●②保持呼吸道通畅，加强肺部及
呼吸机管道护理 ● ●③严格执行无菌技术操作 ●④保持头部切口敷料干燥 ● ⑤用药护理
1 疼痛刺激时
2
肢体过伸
疼痛刺激时
1
无反应
精品课件
肌力：即肌肉运动时最大收缩力。
一般将肌力分为以下0—5级，共六个级别： 0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。 1级：仅有肌肉收缩，但不能带动关节活动。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床 面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能对抗较大的阻力，但较正常者弱。 5级：肌力正常，运动自如。
精品课件
P2：体液不足：与手术失血、失液有关 （2016.10.28）
护理目标 护理措施 评价
患者生命体征平稳。
●①迅速补充血容量，监测生命体征。
●②观察患者病情变化，准确记录24h 出入量。
● ●③维持水、电解质及酸碱平衡。 ●④予患输者悬1浮0-少31白血红红细蛋胞白2低u。（1718-g0/1L血）红， ●蛋白上升106g/L.
●
●
●
11-03患者营养状态维持良好，未发 生营养不良。
精品课件
生
P8：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，颅脑 外伤引起肢体功能障碍有关（2016.10.28）
护理目标 患者皮肤完整，未发生压疮。
护理措施 评价
● ①q2h翻身。 ● ②使用气垫床。 ● ③保持床单位及患者皮肤整洁。 ● ④病情允许时，及时予补充营
精品课件
辅助检查
影像科检查：
胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫 ：1.右额、颞骨、 顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿， 蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑脑 疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻窦 及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部分 肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹 部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查或 进一步检查。
精品课件
感谢聆听！
精品课件
格格拉斯哥评分表（GCS）拉斯哥
昏迷评分表 睁眼反应 评分 语言反应 评分 运动反应
评分
自动睁眼
4
正确对答
5 可按指令动
6
作
呼唤睁眼
3
回答错误 4 能确定疼痛
5
部位
刺痛睁眼
2 病情介绍： 3 对疼痛刺激
4
语无伦次
有肢体退缩
反应
无反应
1
只有发音
2 疼痛刺激时
3
肢体过屈
无反应
实验室检查：
血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L，酸 碱度 7.37 ，二氧化碳分压 30.80 mmHg，氧分压 113.00 mmHg，碳酸氢根 17.8 mmol/L，碱剩余 -7.00 mmol/L，氧饱和度 98.%，乳酸6.05 mmol/L。