西医诊断临床技能实验教程

2007.9
目录
操作训练一 问诊训练·········································· 5
操作训练二 一般状态及浅表淋巴结检查·························· 10
操作训练三 头颈部检查········································ 18
正常胸部叩诊音： ⑴清音：肺野区域均为清音。 ⑵浊音：肺及心脏或肝脏重叠区。 ⑶鼓音：胃鼓音区（胃底气泡区）。 ⑷实音：未被肺遮盖的心脏或肝脏区域。 3．肺界叩诊： ⑴肺上界（Kronig 峡）： 将作叩诊板的手指放在正对锁骨上窝中央的斜方肌前沿，先向外叩诊，再向 内叩诊至浊音为止，然后测量此清音距离的宽度，以厘米表示之，正常宽 4～6 厘 米。 ⑵肺下界： 右肺下界：受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下分别沿锁骨 中线、腋中线、肩胛线，自上而下在肋间隙叩诊，由清音转变为浊音的部位即为 肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录。按同法叩诊 左肺下界。 正常人平静呼吸时，肺下界大致位于锁骨中线第 6 肋骨，腋中线第 8 肋骨 、 肩胛角线第 10 肋骨。 ⑶肺下界移动度检查： 先令受检者保持平静呼吸，叩出肺下界，用笔标记，再令受检者深吸气，当 深吸气最深时，令受检者保持深吸气状态，迅速叩出肺下界并标记之。然后再令 受检者深呼气，当深呼气之末，令受检者保持于深呼气状态，再叩出肺下界，并 标记之，深呼气及深吸气肺的变化范围以厘米表示，即肺下界活动范围，分别于 左右两侧背面肩胛线处进行，正常 6～8 厘米。 （四）听诊 1．听诊方法、注意事项： 肺部听诊的顺序与叩诊同，即先胸后背、自上而下、左右对比，肺尖、腋下 均须听及。为了提高听诊效果，应注意下列各点： ⑴体位：受检者采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体弱受检者可侧位，并应 转换体位检查。 ⑵必要时嘱受检者作深吸气动作或咳嗽几声，宜察觉呼吸音及附加音的改 变。 ⑶注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的摩擦音，寒冷引起的 肌肉震颤声，胃肠蠕动音等。 ⑷听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的长短，有无啰音、 摩擦音，必要时可检查语音传导。 2．听诊内容 （1）正常呼吸音： 熟悉三种正常呼吸音特点，注意它们在吸气时及呼气时声音长短，强弱及音 调之高低，比较在正常情况下各部位呼吸音强弱的不同（表 2-1）。 （2）异常呼吸音 异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音听诊在实训三胸肺检查（多媒体实训课）中 实训。 （3）啰音 是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性啰音），必要时嘱受检者作深吸气动
出“夫”音
特点
声音响、音调高，呼 声音清晰，音调较低，吸 声音响，音调高，吸
气>吸气
气>呼气
气=呼气
正常 胸骨上 窝、胸骨柄、除支气管性呼吸音及支气 胸骨角附近、肩胛间
分布 第 6、7 颈椎及 1、2 管肺泡呼吸音以外的正常 区上部、右肺尖
部位 胸椎附近
肺组织
【胸肺部检查记录】
胸部：胸部形状 ___________________________________ 胸壁压痛 ( 有无压痛及部位 )__________________________________ 肺部： 视诊：呼吸运度 胸壁静脉 ________________________ 触诊：胸廓扩张度 ________________ 语颤 _____________________________ 摩擦感 ______________________ 叩诊：肺部叩诊音 ________________ 肺下界：左侧 锁骨中线 ________ 腋中 线 肩胛线 __________ 右侧 锁骨中线 _________ 腋中线 肩胛线 __________ 肺下界移动度 ____________________ 听诊：呼吸音 ________________ 啰音 _______________________ 语音共振 ____________________摩擦音 ___________________________
2．肺野比较叩诊： 方法、顺序：间接叩诊、先胸后背、自上而下、左右对比。 采用间接叩诊，板指就平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩诊背部肩 胛 间 区 时 ， 板指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平 行。由肺尖开始，从上到下，由外向内，先前再后，沿着每一肋隙，每一部位， 按对称的位置进行比较叩诊。辨别叩诊音的变化，识别肺野叩诊音的正常分布。
作。 （4）语音传导 受检者用说“一、二、三”时，声音的振动经过气管，支气管及肺泡向胸壁
传导，用听诊器在胸壁可听到柔软而模糊的语言，正常人在上胸部及肩胛区听诊 较为明显，检查时要在两侧对称位比较其强弱及性质。
（5）胸膜摩擦音 嘱受检者深吸气，在侧胸下部听诊有无胸膜摩擦音。
表 2-1 三种正常呼吸音区别
【临床技能考核评分表】
考核技能项目名称：
临床技能考核评分表 7
胸肺检查
项目
项目 操作要求 总分
分值 评 分 标 扣 得
准
分分
检查前 1 准备
肺 视诊 1．5 和 胸 廓 的 检 查
触诊 2．0 （语 颤）
叩诊 3．0
仪表端庄，工作服穿戴整齐， 0．25
操作前洗手，对被检查者态
度和蔼，做必要的交流。
胸肺部叩诊时，请受检者端坐（亦可取卧位），头稍向前倾，两手下垂或置 于膝上（不宜交叉，以避免肌肉紧张，妨碍叩诊音）。应使受检者安静、呼吸保 持均匀。检查者面对受检者，叩诊背部时在受检者后面进行。
胸肺部叩诊，板指就平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩诊背部肩胛间区时，板 指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平行。
操作训练四 胸肺部检查········································ 26
操作训练五 胸肺部检查（多媒体操作训练课）···················· 32
操作训练六 心脏血管检查······································ 37
西医诊断临床技能实验教程
（供中医学 、中西医临床医学、针灸推拿学等专业使用） 主编 杨继兵
南京中 医药大 学 2007．9
Hale Waihona Puke Baidu
主 编 杨继兵 副主编 姜 宏 王怡兵 刘军楼 季 鸥 编 委： 王怡兵 杨继兵 姜 宏 刘军楼
曾 亮 朱国华 唐宇宏 季 鸥 段娜
主审: 汪 悦
编 写说 明
《诊断学基础》是应用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾 病进行诊断的一门学科。是为医学生学习完基础医学各门学科课程后 过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。是一座连接基础医 学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。《诊断学 基础》课程内容是各科医师所必须掌握的基本技能，因此在诊断学过 程中必须理论联系实践，在进行理论课学习的同时必须加强临床实践 的训练，在教师带领下反复进行规范化体检手法的操作和进行问诊、 缮写病史的训练，经过上述教学实践，使学生掌握诊断疾病的基础理 论，基本知识和基本技能，培养学生初步具有收集病史，独立进行全 身体格检查和综合分析临床资料的能力，从而为进一步学习临床课程 打下基础。体格检查是每位临床医师和医学生都必须掌握的基本功， 也是医学教育的重点内容之一。我们编写《西医诊断临床技能实验教 程》的目的，旨在供我校学生在操作训练课中学习参考，以推动体格 检查的规范化，进而促进临床教学和医疗质量的提高，以进一步加强 医学生的临床动手能力,培养学生临床基本技能。我教研室于 2005 年 编写了有关实训教材，经过多年的使用，广大任课老师及学生对此提 出了许多宝贵意见，为此，我们在前述基础上进一步修订，精练相关 内容，供我校医学生在学习、实践中使用。时间紧迫，书中难免有疏 漏之处，敬请指正！
操作训练十一 临床思维训练习与病历书写························· 80
附一
病历书写示范····································· 92
操作训练四 胸肺部检查
【目的】
1．熟悉胸肺部检查常用的体表标志及体表线。 2．掌握听诊器使用的方法及注意事项。掌握掌握叩诊手法及辨别各种叩诊 音。 3．胸肺部检查视、触、叩、听的检查内容、方法。掌握干性及湿性啰音的 特点及其临床意义。
【操作前准备】
1．学生准备：复习教材，熟练掌握间接叩诊法；熟悉胸部体表标志、划线及 分区；会使用听诊器听诊肺部各种呼吸音；认真观看教员的示教，集中精力。
2．被检查者准备：取坐位或仰卧位。 3．物品准备：室内应保持安静、温暖。备好工作服、听诊等器。
【方法】
1．教师讲解及示范。有条件在操作前观摩相关视频。 2．学生分组练习，以标准化病人或学生互为检查对象，老师巡回指导，及 时纠正学生的不规范操作。
①被检查者取坐位或卧位， 0．5
检查者站在被检者右侧。②
解开衣服，充分暴露前胸部。
携带听诊器
0．25
①从正、侧两个方向观察两 侧胸廓是否对称，肋间隙宽 度，胸壁静脉有无曲张，② 观察胸廓类型 ③注意呼吸运 动的类型、深度、频率、节 律以及呼吸运动有无受限或 呼吸困难的类型 ①检查者将左右手掌的尺侧 (主要小鱼际肌 )缘轻放于被 检查者两侧胸壁的对称部 位，②然后嘱被检查者用同 等强度重复轻发“yi”长音 ①自上至下，从内到外比较 震颤的异同、增强或减弱， ②先前胸 →侧胸 →后背，前 胸注意上、中、下三部位（2 分 ）。 比较两侧相应部位异同注意 有无增强或减弱，双手作一 次交换，以排除两手感觉的 误差 ①叩诊板指平紧贴于叩击部 位表面， ②右手中指以右 腕 关节和指掌关节活动叩击左 手中指第二指骨的前端或末 端的指关节。
证实视诊所见。令受检者做深呼吸，自上而下检查胸廓起伏是否一致即呼吸 动度的检查，另外注意胸壁弹性，皮下气肿及胸壁有无压痛点。
呼吸运动的增强或减弱的临床意义。 2．语音震颤： 检查顺序由上到下，由前胸到后胸，双手交叉，左右对比。将双手掌置于受 检者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换，以排 除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同 ， 注意有无增强或减弱。 发长音“yi”为低频振动，较易被触觉感知。发音不宜过短，如发音短促， 亦不易被感知和判断。 语音震颤增强及减弱的临床意义。 3．胸膜摩擦感： 双手掌面放于胸廓两侧活动度最大的部位（腋中线第 5～7 肋间）， 嘱其深吸 气，触诊有无胸膜摩擦感。 （三）叩诊： 1．叩诊方法 直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来 判断病变情况。一般采用间接叩诊方法。
操作训练七 心脏检查（多媒体操作训练课）······················ 49
操作训练八 腹部检查（含腹部触诊多媒体操作训练课）············· 52
操作训练九 脊柱、四肢、神经系统检查·························· 67
操作训练十 心电图检查········································ 75
支气管呼吸音
肺泡呼吸音
支气管肺泡呼吸音
气流通过声门、气管 空气进出肺泡，使肺泡壁 大支气管被肺泡组织
产生 及主支气管形成的湍 产生紧张与驰缓的交替变 所覆盖部分。肺泡呼
机理 流所产生的声音
化，肺泡壁震动的声音 吸音及支气管性呼吸
音同时存在
性质
声音粗糙、类似发出 声音柔和，吸气时类似发 介于二者之间
“哈”音
【操作内容与步骤】
一、胸部的表面标志： （一）胸骨角：此角是第二肋骨的标志点，通常由此计算肋骨。 （二）自然陷窝：胸骨上窝、锁骨上、下窝。 （三）主要垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛 线、后正中线。 （四）脊柱棘突：特别注意第七颈椎棘突。 （五）肩胛间区。 二、胸部检查法： （一）视诊： 1．胸廓的形状及胸壁： 胸廓的外形、脊柱、肋骨、肋间隙、腹上角（一般约为 90°）及胸壁静脉等。 病理性胸廓如桶状胸、扁平胸、佝偻病胸、胸廓一侧或局部塌陷， 胸壁静脉怒张或扩张 乳房大小及对称性。 2．呼吸运动： 观察呼吸类型、频率、节律、深度、呼吸辅助肌运动、呼吸运动是否对称。 有无呼吸困难及其性质。 呼吸运动每分钟次数、节律、深度的改变。 双侧呼吸运动是否相等。 呼吸困难的类型：是呼气性、吸气性、混合性呼吸困难。吸气时有无三凹征。 （二）触诊： 1．呼吸运动：
(1)正确姿势(2) 错误姿势(3) 间接叩诊的姿势 (4) 正确方向 (5) 错误方向
首先练习间接叩诊技术，把左手中指掌面轻放于被叩处，其他各指及手掌不 与体表接触，右手中指微曲以指尖垂直地下落，叩打板指第二指节前端，叩诊力 量要均匀一致，主要用右手腕力进行。通常在同一部位叩打二、三次后，再移到 他处叩打，其移动距离不宜过宽。