用药错误应急预案 ppt课件

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用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为 57.3%、 51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。

给药错误及防范ppt课件

1 秋水仙碱注射剂*：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件病人自杀手术部位错误手术或手术后并发症给药错误由于治疗延误导致死亡病人跌倒致伤病人约束中发生死亡病人被强暴输血问题
失火麻醉问题
例数４６４４５５４４４３５８２６９１８９１３８１２１

给药错误及防范.ppt

2008年ISMP公布的前13位高危药物
1 秋水仙碱注射剂*：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
皮试信息。 • 输液瓶签注明皮试结果，或继用
自备药引发的问题
案例18： • 术前宣教告知患者术前一日晚22:00后及术日晨禁食水，
患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回病房
案例19: 术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等低血糖表现
防范措施： • 患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。 • 收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别
药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危
象将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
未严格执行查对制度！！
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年 12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
案例15： • 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
防止药物剂量错误
• 注意查对用药剂量 • 熟悉药物剂量 • 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服

用药错误的应急预案课件

04
用药错误案例分析
案例一：抗生素使用不当
总结词
抗生素是治疗感染性疾病的重要药物，但使用不当可能导致耐药性的产生和不良反应的发生。
案例分析
此案例中，患者自行增加抗生素剂量，导致药物在体内蓄积，引发不良反应。提示医生应仔细询问患者用药史，避免重复用药和超剂量使用。
详细描述
某患者因感冒发热就诊，医生开具抗生素处方。患者自行增加用药剂量，导致肝功能异常。经停药并给予保肝治疗后恢复。
总结词
案例分析
定期进行药物评估，调整用药方案，确保药物剂量和种类与患者身体状况相匹配。同时加强老年患者的健
康教育，提高其用药依从性和自我管理能力。
预防措施
此案例中，老年患者漏服降压药后，血压控制不稳定，增加了心脑血管事件的风险。提示应加强老年患者的用药管理和健康教育。
案例三：儿童用药不当
总结词
展望
随着医疗技术的不断发展，用药错误的应急处理将更加重要。未来，我们将继续关注用药错误领域的最新进展，不断完善和更新课件内容，确保学员们能够掌握最新的知识和技能。
我们将积极推广用药错误应急处理知识，通过举办培训班、研讨会等形式，扩大培训范围，提高更多医疗工作者的应急处理能力。
我们将加强与其他医疗机构的合作与交流，共同探讨用药错误应急处理方面的新思路、新方法，提高整个行业的应急处理能力。
完善药品信息管理系统
建立完善的药品信息管理系统，实现药品信息的实时更新和维护。
提高医务人员素质
加强医务人员的药品知识培训，提高其对药品不良反应的识别和应对能力。
加强患者教育
向患者宣传正确的用药知识，提高患者的用药安全意识和自我保护能力。
06

用药错误的应急预案及处理程序ppt课件

1 用药错误的防范措施
2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
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用药错误及其防范ppt课件

用药错误及其防范
提要
一、引言二、ME的定义三、危害四、分类五、原因六、因素七、防范对策八、政府干预的建议九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国不断上升，有的造成医疗纠纷，有的酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实践而不断深化、不断完善，已有的药物的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任何可以防范的可能引起或导致不恰当地应用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14

护理安全不良事件上报规范之用药错误课件

预防类似事件再次发生
完善用药流程：规范操作，确
保用药安全
加强培训：提高护士用药知识水平，增强
安全意识
建立上报制度：及时上报用药错误事件，分析原因并采取
措施
加强监管：定期对用药安全进行检查和评估，及时发现
问题并整改
相关法律法规与政策解读
《医疗事故处理条例》相关规定
医疗事故的定义和分类
医疗事故的预防与处理
医疗事故的鉴定与赔偿
医疗事故的责任追究与法律责任
《护理安全不良事件上报制度》解读
制度背景：介绍《护理安全不良事件上报制度》的制定背景和目的
制度内容：详细解读《护理安全不良事件上报制度》的主要内容和条款制度意义：阐述《护理安全不良事件上报制度》对护理安全管理的意义和作用制度实施：介绍《护理安全不良事件上报制度》的实施方法和要求
添加标题
案例二：某护士在配药过程中，未认真核对药品名称和剂量，导致患者用药过量，出现不良反应。
添加标题
案例三：某医疗机构发生的输液错误事件，护士将本该给A患者的药物错误地输给了B患者，导致B患者出现不良反应。
添加标题添加标题
案例四：某医院发生的用药错误事件，医生开具的处方存在错误，护士未发现并按照错误处方给患者用药，导致患者身体受损。
力
提高护士安全意识
加强培训：提高护士对药品知识、用药规范等方面的掌握程度严格执行查对制度：确保用药前核对患者信息、药品名称、剂量等关键信息规范操作流程：确保用药过程符合规范，减少人为因素导致的错误
建立奖惩机制：激励护士遵守安全规定，对违规行为进行惩罚
加强药品管理
建立完善的药品管理制度
规范药品采购、储存、使用流程

给药错误的安全指南ppt课件

护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION

Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

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\
（2）药盒内单支近效期药品标识：在药品上部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒末位（偏右侧）。 6、对当月即将过期的药品及时报废，避免使用过期药品。
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五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持2~8摄氏度。（2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。（3）胰岛素开启后一个月内使用。（4）使用时查看有效期和开启日期；有一项过期不得使用。
3
【应急预案】 1、一旦发现用药错误，应立即停药，向护士长、主管医师汇报。 2、迅速查看患者，根据患者情况按医嘱采取补救措施。 3、凡已出现生命体征变化者，密切观察生命体征，立即采取纠正措施。 4、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解和配合。 5、纠正用药错误的应急预案：（1）通知医师，在医师指导下采取补救措施。
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（4）毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使用，用后有登记，并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房请领，药柜上锁。 3、病房毒、麻、精神类药品管理规定（1）病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需要保持一定基数。（3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷签全名。（4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用，使用后保留空安瓿。（5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用信息，护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
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六、发药及用药的管理要求 1．按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响药效。 2．用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物名称，让病人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的重患要用腕带标识，以便查对。 3．注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶)应注明病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4．用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品不良反应报告及上报工作，必要时做好记录、封存及检验等工作。 5．做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

给药错误及防范 ppt课件

给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思考

在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响给药错误案例分析
3
给药错误的防范小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅

给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义

给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人错误的途径错误的剂量错误的药物给药时间发生明显的偏差（邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13：医生口头医嘱为吗啡针 3mg ， IV ，床边护士误将吗啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡30mg给患者IV

医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件

(8)给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或遗漏。
(2)未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
(3)未经授权改变给药。
(4)给药剂量、浓度不准确。
(5)药物调配差错。
(6)药品质量问题。
(7)评估监测结果不准确导致用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无

用药错误应急预案处理PPT课件

❖ 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

用药错误 PPT课件

加强团队协作精神
4
用药错误防范小结
用药错误防范小结
1
严格执行查对制度，对不知晓药物应两
人核对。
2
药房加强特殊药物的发放原则
3
执行电子医嘱，应核对病理本，对有疑问或者特殊的医嘱应核对病例，与当班医生核对方可
执行
4
护士长带领护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错
误应急预案
5
对已发生的用药错误患者，首诊医生及时做好解释工作，加强后续跟踪，并
④ 基于记忆的错误（即 “过失”）
理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类
2
国内现状
用药错误每万名病人发生率 0.03%
用药错误的发生率
0.43%
用药错误案例
案例1患者赵玉祥，男性55岁，因
上消化道来我院就医，当班医生接
诊患者，患者要求做无痛胃镜，医
师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开
予以交班
总结
感谢观看
出，药房将患者丙泊酚药物发出，
护士误当常规药物静推，导致患者
出现晕厥，护士发现后立即将患者
安放在床上，并转运到抢救室，患
者5分钟后苏醒。
8
3
用药错误原因分析及预防
用药错误原因分析及预防
预防措施严格执行查对制度
严格执行交接班制度强化细节管理
加强护士的安全教育与培训
加强药物管理和药物知识培训力度
用药错误案例分析及预防
目录
CONTENT
01
用药错误的概念及分类
02
03
用药错误原因分析及预防
04
改进措施
05ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

给药错误案例分析及预防 ppt课件

案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
PPT课件
14
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、药物的核查
给药错误案例分析及预防
PPT课件
1
• 在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
• 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
PPT课件
2
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
26
13
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，未行特殊处理。
3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
PPT课件
15
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。

药品不良反应相关应急预案及程序修订ppt课件

19
病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
一、药品不良反应应急预案及处理程序
• 若患者的药品不良反应症状未愈，临床科室医护人员应继续监测事件发展，及时登记和报告进展情况，并与病人及家属积极沟通。
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病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
一、药品不良反应应急预案及处理程序
• 发生严重药品不良反应时，应立即停药，给予积极治疗，尽最大可能降低对患者的损害，向科室主任报告详细情况，按规定时限填写《药品不良反应报告表》，并将情况分别报告医务科及药剂科。
22
病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
一、药品不良反应应急预案及处理程序
• 若同一种药物的同一剂型、同一批号在一周内连续出现3例或以上不良反应，药剂科应立即通知各病区停用该批号药品，并在临床重点监测已用该药品患者的情况，通知生产厂家，告知其情况，共同分析药品不良反应发生原因。若为药品原因，药剂科将上报药事管理与药物治疗学委员会，提请处理意见。
输液器具和药物进行封存。
15
病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
一、药品不良反应应急预案及处理程序
• （二）处理程序 • 立即停药→报告医师并遵医嘱处理→就地
抢救 →观察患者生命体征→记录抢救过程 →及时上报→保留药物和输液器具→送检

用药错误的应急预案ppt

用药错误的应急预案引言用药错误是指在医疗过程中出现的药物使用不当或不合理的行为。

这种错误可能对患者的健康造成严重影响，甚至导致禁忌症状和不良反应。

为了避免用药错误的发生，应急预案是一种非常重要的工具。

本文将介绍如何制定一份具体且实用的用药错误的应急预案PPT。

用药错误的定义及分类在制定应急预案之前，首先需要明确用药错误和其分类。

用药错误可以分为以下几类：1.药物选择错误：在用药过程中选择了与患者病情不符合的药物。

2.药物剂量错误：给予患者过高或过低剂量的药物。

3.药物配伍错误：在给予患者多种药物时，未考虑其相互作用可能导致的问题。

4.药物途径错误：将药物以错误的途径给予患者，如口服药物给成了静脉注射等。

制定用药错误的应急预案PPT以下是一份用药错误的应急预案PPT的具体制定步骤：第一步：明确目标在制定PPT之前，首先需要明确应急预案的目标。

例如：预防用药错误的发生、快速纠正用药错误、保护患者免受不良后果等。

第二步：收集信息收集关于用药错误的相关信息，包括本地医疗机构用药错误的统计数据、用药错误的常见原因和后果等。

这些信息可以为制定应急预案提供参考依据。

第三步：明确预案内容根据收集到的信息，明确应急预案的具体内容。

这包括预案的组织架构、预警机制、错误报告与整改流程、应对措施等。

确保预案内容简明扼要，能够被全体医务人员理解和执行。

第四步：制作PPT使用Markdown文本格式，制作用药错误的应急预案PPT。

以下是PPT的大纲结构：•标题页：用药错误的应急预案•目标：明确预案的目标•介绍：简单介绍用药错误的定义及分类•统计数据：展示本地医疗机构的用药错误统计数据•常见原因：列出用药错误的常见原因•后果及风险：提醒医务人员用药错误可能导致的后果和风险•预警机制：说明用药错误的预警机制和相关流程•错误报告与整改流程：详细介绍用药错误的报告和整改流程•应对措施：列出纠正用药错误的应对措施•结束页：感谢医务人员的关注和合作第五步：有效传达将制作好的PPT传达给医务人员，并确保他们理解和掌握预案的内容。