第四节胰腺癌及壶腹部癌

值。 4．其他检查 (1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直 接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报 道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。 (2)细针穿刺细胞学检查：在B超或CT的导引下行细针穿刺细胞学检查，80％以上可获 得正确的诊断。 5．临床分期 (1)1992年国际抗癌联盟(UICC)制定的临床分期方法(表33-3)已被广泛接受和采用。 表33-3 UCC胰腺癌临床分期 Ⅱ期 T3 N0 M0 Ⅲ期 任何T NI M0 T：原发肿瘤；Tx：原发肿瘤不能确定；To：未发现原发肿瘤；T1:肿瘤局限于胰腺； Tla：肿瘤直径≤2cm；T1b：肿瘤直径>2cm；T2：肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰腺周围组 织；T3：肿瘤侵犯胃、脾、结肠或邻近大血管；N：区域淋巴结；N0：无区域淋巴结转 移；N1：有区域淋巴结转移；M：远处转移；M0：肿瘤无远处转移；M1：肿瘤有远处转移 (2)日本胰腺学会(JPS)分期系统(表33-4)亦被较多学者采用。 表33-4 JPS胰腺癌临床分期 Ⅱ期 T2 S1 RPl PVl N1 M0 Ⅲ期 T3 S2 RP2 PV2 N2 M0 T： 原发B中瘤；T1：0～2cm； T2：2．1—4cm； T3：4．1～6cm；T4：≥ 6．1cm；S：浆膜侵犯；RP：腹膜后侵犯；PV：门静脉侵犯；PV0：无侵犯；PV1：怀疑侵 犯；PV2：明确侵犯；PV3：严重侵犯；N：淋巴结；N0：无转移；N1：第一站淋巴结转 移；N2：第二站淋巴结转移；N3：第三站淋巴结转移；M：远处转移；M0：无远处转移； Ml：有远处转移 (四)治疗 1．手术治疗 外科手术目前仍是胰腺癌的首选治疗方法。由于胰腺癌手术复杂、创 伤大、并发症发生率高，而胰腺癌患者往往全身情况差，因此术前准备、围手术期处理十 分重要。上海华山医院外科采用A-PACHEⅡ和POSSUM评分系统对胰腺癌手术病人进行危机 评分，按照评分结果，因人而异，积极给予保护性支持治疗，提高了胰腺癌治愈性切除水 平。 胰腺癌患者半数以上有黄疸症状，对术前是否要减黄多年来一直有争议。严重黄疸可 致肝肾功能损害、凝血机制障碍、免疫功能下降，患者对手术的耐受性差。因此，目前多 数学者认为对术前血清总胆红素大于17．1Umol／L者应行术前减黄。减黄方法有：①PTCD (经皮肝穿刺胆管引流术)；②内镜下放置鼻胆管引流；③内镜下逆行置胆道支撑管内引流 术；④胆囊或胆总管造瘘术。 (1)胰十二指肠切除术(Whipple术)：适用于Ⅰ、Ⅱ胰头癌和壶腹部癌。胰十二指肠切 除术的范围一般包括远端部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下端，清扫胰头前后、肠系 膜上动脉周围，横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。重建手术 包括胆总管(或胆囊)空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。胰腺切端的处理方法 有：①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁；②胰腺切端与空肠作端侧吻合；③胰腺切端与空 肠作端端吻合。近年来报告胰十二指肠切除术的切除率为15％～20％，手术死亡率已降至 5％以下，5年生存率为7％～20％。 (2)保留胃和幽门的胰十二指肠切除术(PPPD术)：优点有：①保留了胃的正常生理功 能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；②不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合 较简便，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充 分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌或壶腹部癌、十二指肠球部和幽 门部未受侵者。另外，临床上可发现该手术后有少数病人发生胃潴留。 (3)全胰切除术(TP术)：胰腺癌行全胰切除术是基于胰腺癌的多中心发病学说，全胰 腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性。但有糖尿病和胰外分泌 功能不全所致消化吸收障碍等后遗症。研究表明全胰切除的近、远期疗效均无明显优点，
第四节 胰腺癌及壶腹部癌 胰腺癌来自于胰腺的外分泌组织，即胰腺的腺泡或导管上皮细胞。壶腹部癌是指胆总 管下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤，比较少见，但其诊治措施与胰头癌有相似之处，与胆 总管下端癌一起，三者统称为壶腹周围癌。据国内外统计资料，胰腺癌发病率有逐年上升 趋势，上海市的发病率已由1977年的3．8／10万人上升到1997年的10．1／10万人。目前 胰腺癌已成为消化系统中常见的恶性肿瘤之一。胰腺癌多见于中老年人，50”69岁年龄组 占80％以上，男性与女性的发病率比约2：1。 (一)病因 胰腺癌的病因至今尚未完全明了。随着肿瘤分子生物学研究的深入，人们认识到胰腺 癌的形成和发展，是肿瘤相关基因在体内或外来致癌因子的作用下发生突变、失控的结 果。理论上，任何使胰腺癌相关基因发生变化的因素均可能是导致胰腺癌的病因。吸烟是 目前公认的胰腺癌致病危险因素，吸烟者比不吸烟者患胰腺癌的危险性高2～3倍。另外， 慢性胰腺炎及糖尿病患者胰腺癌的发病率要高于普通人群。 (二)病理 原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，以胰头部最多见，约占60％；胰体部占 15％；胰尾部占5％；20％可为弥漫性侵及整个胰腺。胰头部癌多源自胰腺导管上皮，胰 体尾部癌常源自腺泡。肿瘤类型可为腺癌、乳头状腺癌或腺泡细胞癌。壶腹部癌以腺癌多 见，其次为乳头状癌、粘液腺癌。 胰腺癌的转移可有多种途径。 1．直接蔓延 向周围组织浸润，包括胆总管下端、十二指肠、胃和横结肠及其系膜 等。 2．淋巴转移 胰腺内有丰富的毛细淋巴管网，毛细淋巴管网形成淋巴管丛并发 出集合淋巴管到达胰腺表面，然后伴血管沿不同方向进入局部淋巴结，最后汇人腹腔淋巴 主干。不同部位的胰腺癌可有不同的淋巴转移途径。①胰头癌：向上：肝动脉周围淋巴 结--腹腔动脉周围淋巴结；向下：肠系膜血管周围淋巴结；向后：胰十二指肠后淋巴结-肠系膜上动脉根部淋巴结或直接源自文库入腹主动脉旁淋巴结。另外，可直接转移至幽门上、下 淋巴结。②胰体尾部癌：胰体部癌向上可转移至肝固有动脉周围淋巴结、胃左动脉周围淋 巴结、脾动脉周围淋巴结--腹腔动脉周围淋巴结，向下可转移至胰下动脉周围淋巴结--肠 系膜血管周围淋巴结；胰尾部癌可转移至脾门淋巴结(见图33-5)。 3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、 骨等处。 4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。 胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺 癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液 循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。 (三)诊断 1．临床表现 (1)腹痛与腹部不适：40％-70％胰腺癌患者以腹痛为最先出现的症状，壶腹部癌晚期 患者多有此现象。引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发 性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭 后1-2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经 丛、左右腹腔神经节、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫 这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表 现。 (2)黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30％左右。胰钩突部癌因距壶腹 较远，出现黄疸者仅占15％～20％。胰体尾部癌到晚期时因有肝十二指肠韧带内或肝门淋 巴结转移压迫肝胆管也可出现黄疸。黄疸呈持续性，进行性加深。壶腹部癌患者几乎都有 黄疸，由于肿瘤可以溃烂、脱落，故黄疸程度可有明显波动。壶腹部癌出现黄疸早，因而 常可被早期发现、治疗，故预后要好于胰头癌。 (3)消瘦、乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。 (4)胃肠道症状：多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症 状。10％壶腹部癌患者因肿瘤溃烂而有呕血和解柏油样便史。
(5)发热：胰腺癌伴发热者不多见，一般为低热，而壶腹部癌患者常有发热、寒战 史，为胆道继发感染所致。 (6)体征：约半数患者可有肝肿大。按Courvoisier法则，无痛性黄疸如同时伴有胆囊 肿大，是壶腹周围癌包括胰头癌的特征，在与胆石症作鉴别时有一定参考价值。晚期胰腺 癌常可扪及上腹部肿块，可有腹水征。 胰体尾部癌早期症状少，当出现腰背疼痛就诊时，疾病往往已至晚期，造成治疗困 难，这一特点应引起重视。 2．实验室检查 常用的生化检查，如血清胆红素和肝脏酶类(AKP、~／-GT等)只有在 胆道梗阻时才见升高，也缺乏特异性，不适用于胰腺癌早期诊断。近年来随着临床免疫组 织化学的发展，发现了一些肿瘤标志物，有助于胰腺癌的诊断。 (1)CAl9-9：是由单克隆抗体116NSl9-9识别的涎酸化Lewis-a血型抗原，它是目前公 认的对胰腺癌敏感性较高的标志物。一般认为其敏感性约为70％，特异性达90％，CAl9-9 对监测肿瘤有无复发、判断预后亦有一定价值。 (2)CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性与CAl9-9相 似或略低。 (3)CA50：为糖类抗原，多见于胰腺和大肠癌细胞内，检测敏感性与CA242相似并与之 呈高度正相关，CA50和CA242联合检测并不能提高敏感性。 (4)CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，在胰腺癌中，其检测敏感性为45％，阳 性者多为低分化胰腺癌。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别粘液囊腺癌与假性囊 肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。 (5)CAl25：是一种卵巢癌相关的糖蛋白抗原，也可见于胰腺癌。胰腺癌CAl25的阳性 率约为75％，且与肿瘤分期相关，Ⅰ、Ⅱ期低，Ⅲ、Ⅳ期阳性率较高，因此无早期诊断意 义。 (6)POA：胰腺癌胚胎抗原，对胰腺癌诊断的敏感性为68％，特异性为89％。 (7) PCAA：胰腺癌相关抗原，胰腺癌阳性率为67％，胰高分化腺癌的阳性率高于低分化腺癌。 (8)TPA：组织多肽抗原，主要反映肿瘤的增殖率而非肿瘤的负荷，对胰腺癌的敏感性 低于CA242、CA50，但特异性较高。据报道TPA与CA50联合检测可提高诊断敏感性。 (9)CEA：癌胚抗原，特异性低，敏感性59％—77％。 华山医院胰腺癌诊治中心通过联合测定CAl9-9、CA242、CA72—4、CAl25等四种胰腺癌标 志物，发现可以进一步提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性。 3．影像学检查 影像学检查是诊断胰腺癌的重要手段。虽然目前的影像学技术对检 测出小于1sm肿瘤的作用不大，但各种影像学技术的综合应用可提高检出率。 (1)超声波检查：经腹壁B超扫描，无创伤、费用低廉，是诊断胰腺肿瘤的首选方法。 据统计资料其敏感性在80％以上，但对小于2cm的胰腺占位性病变检出率仅为33％；内镜 超声(OUS)可明显提高检出率，并有助于了解胰腺周围血管、淋巴结、脏器的受侵程度。 (2)CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89％，是诊断胰腺癌的主要 方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，螺旋CT应用于胰腺癌 的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影。华山医院对32例 胰腺癌行动静脉双期电子束CT(EBCT)扫描，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判 断肿瘤不能切除的准确性达93．3％，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转 360‘的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。 (3)磁共振成像：MRI(磁共振成像)可发现大于2cm的胰腺肿瘤，但总体成像检出效果 并不优于CT。磁共振血管造影(MRA)结合三维成像重建方法能提供旋转360*的清晰图像， 可替代血管造影检查。MRCP(磁共振胰胆管造影)可部分替代侵袭性的ERCP(经内镜逆行胰 胆管造影)，有助于发现胰头癌和壶腹部癌。 (4)X线检查：行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受壶腹部癌或胰头癌浸润和 推移的影像。选择性腹腔动脉造影对胰腺癌有一定的诊断价值。ERCP对胰腺癌诊断的敏感 性和准确性均可达95％，因为是创伤性检查，故仅在B超和CT不能确诊时采用。通过ERCP 还可采集胰液或刷取细胞进行检查，其阳性率为40％～87％。正电子发射断层摄影(PET) 对胰腺癌亦有较高的检出率，可惜检查费用昂贵、目前资料不多，有待进一步总结。 (5)放射性核素胰腺显像：用?Se-蛋氨酸作胰腺显像剂对较大的胰腺癌有一定诊断价