5. 鲍曼不动杆菌治疗策略 俞云松
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》
并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制
鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病
菌之一。根据２０１０年中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性监 测网数据显示，我国ｌＯ省市１４家教学医院鲍曼不 动杆菌占临床分离革兰阴性菌的１６．１１％，仪次于
杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、 接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重 基础疾病等＂Ｊ。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患 者，常伴有其他细菌和（或）真菌的感染【ｓ Ｊ。鲍曼不 动杆菌感染患者病死率高旧Ｊ，但目前缺乏其归闪病 死率的大规模临床研究。
糖苷类抗生素耐药；（３）药物到达作用靶位量的减 少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度 表达。鲍曼不动杆菌基冈组显示¨３｜，其富含外排泵
舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生
素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙ
Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
Ｄｒｕｇ
Ａ．ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＸＤＲＡＢ）是指仅对１～２种
潜在有抗不动杆菌活性的药物［主要指替加环素和
（或）多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌 （Ｐａｎ
Ｄｒｕｇ Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＭＤＲＡＢ）是指对下
列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株， 包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类
Ａ．ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＰＤＲＡＢ］则指对
目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物 （包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株心圳。目 前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存 在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范
道及泌尿生殖道等部位定植一Ｊ。临床采集各类标 本时应当尽町能避免污染。（１）在采集血液、脑脊
鲍曼不动杆菌的治疗
药物名称 利福平
优点
缺点
利福平在体内或体外均对鲍曼 由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对 不动杆菌具有很好的抗菌活性 该药物的耐药性，不推荐鲍曼不动杆 菌的常规治疗
其他
喹诺酮类 其他β内酰胺酶抑制剂的复合
制剂 三代及四代头孢菌素 氨基糖苷类 均可用于鲍曼不动杆菌的治疗
耐药率高，应据药敏结果选用
14
鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
治疗方案
说明
非MDR鲍曼不动杆菌感染
首选：β-内酰胺类
根据药敏结果选择
其他：根据药敏结果选择其他 抗菌药物
MDR鲍曼不动杆菌感染
首选：碳青霉烯类、舒巴坦 及其复方制剂
菌株对碳青霉烯类敏感
其他：可联用氨基糖甙类或喹 诺酮类
15
鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
以碳青霉烯为基础的联合治疗 可作为不动杆菌的治疗选择
21
临床防控措施
进行有效的抗生素管理 防止医院内交叉感染 医护人员正确执行感染控制措施等
22
呼吸道感染
主要发生在ICU病房有机械通气的患者 目前对鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗缺乏明
确规范，重点参考临床病情的改善，而非 细菌学的清除。
疗程往往需要4~6周
25
腹腔感染
腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先须明 确是致病菌还是定植菌。
若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗 菌药物治疗。
26
泌尿系统感染
需明确是无症状菌尿还是泌尿道感染 无症状菌尿一般不推荐抗菌药物治疗 泌尿道感染：①起始治疗后症状明显改善，
一般抗菌药物使用7天②如果反应相对延迟， 一般推荐10~14天，甚至21天。
治疗方案 XDR鲍曼不动杆菌感染
重症感染的抗菌治疗(俞云松2014
重症脓毒症及脓毒性休克
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
11
Parasite
Virus
(起始治疗恰当） – Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC – Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
3. 血流动力学变量
低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
4. 器官功能障碍变量
低氧血症PaO2/FiO2<300 急性少尿（2h液体复苏后尿量 <0.5ml/kg/h 肌酐↑>44.2umol/l 凝血功能异常（INR>1.5或 APTT>60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（<100000/ul） 高胆红素血症（TB>70umol/L）
治疗药物
碳青霉烯类 复合制剂 头霉素类
氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类
（替加环素）
也可取得临床疗 效，但一般不作 为首选。
多粘菌素 呋喃妥因等
产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物
经验性治疗疗效比较
碳青霉烯类抗生素
Clinical Infectious Diseases 2003; 39:31–7
中枢神经系统感染的抗菌治疗——俞云松
其他方案 美罗培南或莫西 沙星
青霉素；或 氨苄西林；或 氯霉素 复方磺胺或美罗 培南
头孢他啶或头孢 环丙沙星；或 吡肟+庆大霉素 美罗培南
急性细菌性脑膜炎：按脑脊液
培养结果治疗
病原菌
药敏
首选治疗
其他治疗
流感杆菌
β内酰胺酶阳性
头孢曲松
青霉素过敏者可用氯 霉素
李斯特菌
氨苄西林+庆大霉素
青霉素过敏可用复方 磺胺
抗菌药物
头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶
青霉素 氨苄西林 奈夫西林 苯唑西林 哌拉西林
每日剂量
12g 4g 6g
24mu 12g 9-12g 9-12g 24g
给药方法
Q4h Q12h Q6-8h
Q4h Q4h Q4h Q4h Q4h
庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星
万古霉素 氯霉素 利福平 氨曲南 环丙沙星 SMZ/TMP 美罗培南
急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结 果进行经验治疗
涂片结果 革兰阳性双球菌
革兰阴性双球菌
革兰阳性杆菌或 球杆菌 革兰阴性杆菌
病原菌 肺炎链球菌
脑膜炎奈瑟球菌
李斯特菌 流感杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌
首选治疗 头孢曲松或头孢 噻肟+万古霉素 500-750mg q6h IV 头孢曲松或头孢 噻肟
氨苄西林+庆大霉 素
肺炎链球菌、脑膜炎球菌、头孢噻肟或头孢曲松+
流感嗜血杆菌
万古霉素
可选药物
氨苄西林+ 庆大霉素
美罗培南+ 万古霉素
＞50岁或酗酒或有严 肺炎链球菌、李斯特菌、 重基础疾病或细胞免 需氧革兰阴性杆菌 疫缺陷者
颅底骨折
鲍曼不动杆菌治疗共识
应用前景和展望
01
拓展共识应用范围
在不断完善《鲍曼不动杆菌治疗共识》的基础上，将其应用于更广泛
的领域，如烧伤、ICU等，为更多患者提供有效的诊疗方案。
02
开展国际交流与合作
加强与国际同行的交流与合作，引入先进的理念和技术，不断完善和
提升《鲍曼不动杆菌治疗共识》的水平。
03
推动科研创新
鼓励科研机构和企业加大投入，开展针对鲍曼不动杆菌感染的防治研
02
鲍曼不动杆菌的耐药性及治疗现状
鲍曼不动杆菌的耐药性
1 2 3
天然耐药
鲍曼不动杆菌具有天然耐药性，对多种常用抗 菌药物表现为耐药。
获得性耐药
通过基因突变或外部环境因素影响，鲍曼不动 杆菌可能获得新的耐药基因，导致耐药性增强 。
耐药机制
鲍曼不动杆菌的耐药机制主要包括药物外排泵 、药物靶点改变以及产生灭活酶等。
《鲍曼不动杆菌治疗共识》
xx年xx月xx日
contents
目录
• 共识概述 • 鲍曼不动杆菌的耐药性及治疗现状 • 鲍曼不动杆菌感染的预防和治疗策略 • 临床案例分析 • 共识的推广和应用前景
01
共识概述
背景和目的
鲍曼不动杆菌是一种常见的医院感染病原菌，由于其多耐药 性，给临床治疗带来了很大的挑战。为了规范鲍曼不动杆菌 的治疗，提高感染控制效果，降低耐药率，制定《鲍曼不动 杆菌治疗共识》至关重要。
β-内酰胺类抗生素
如头孢菌素、青霉素类等，但对于耐药的鲍曼不 动杆菌感染治疗效果有限。
碳青霉烯类抗生素
如亚胺培南、美罗培南等，对多种耐药菌具有广 谱抗菌活性，可用于治疗鲍曼不动杆菌感染。
04
临床案例分析
案例一
鲍曼不动杆菌的临床特点及治疗策略
部感染患 者临床资料进行分析 。Ａ ｂ肺 部
感 染 在 ＩＵ（ １５ ％ ） 神 经 内 科 监 护 病 Ｃ ４ ．４ 、
总之 ， 在临床 Ｉ 面临的不仅仅 是针对 耐药菌本 身应选择何种药物 ， 同时还要 区
杨宝
杨艳琴
年 的 分 离 率 明 升 高 。２ ０ ０６～２ ０ ０ ９年 鲍
６ ｌ０ ７ ０ ０云 南 大 理 州 人 民 医院
曼不动杆茵对 １ ２种抗菌 药的耐药 率均 卜 升 ， 中对 亚胺培南 和美 罗培南 的耐药率 其
分别从 ２０ ０６年 的 １ ． ％ 和 １． ％ 上 升 ０４ １２
（６８ ， ２． ％） 其余 １ ４种 抗 菌药 的耐药率 均 高于 ５ ％『 。 ０
武汉 市 同 济 医 院 １９ ２ ０ 年 ， ９ ８～ ０ １ Ｇ＋
ห้องสมุดไป่ตู้
药性 ｒ益严重 ， Ｊ 已引起 临床和微生物学者
的严 重关 注 。 Ａ ｂ在 医 院 的 环 境 中 分 布 很 广 且 可 长期 存 活 ， 危 重 患 者 和 Ｃ Ｕ及 对 Ｃ ＩＵ 中 的 患 者威 胁 很 大 ， 将 此 类 感 染 称 Ｃ 也 做 ＩＵ 获 得 性 感 染 。 要 引 起 呼 吸 道 感 Ｃ 染 ， ｆ 引 发 败 ｍ症 、 尿 系感 染 、 发 性 也 ｆ 【 泌 继
至 ２０ ０ ９年 的 ５ ． ％ 和 ５ ． ％ ， 头 孢 吡 ６３ ７１ 对 肟及 哌 拉 西 林 一他 哗 巴坦 的 耐 药 率 分 别
从 ２０ 年 的 ２ ． ％ 和 ２ ． ％ ０６ ２７ ０ ３ 升 至
内酰 胺 酶 ， 以此 应 对 多种 水 解 酶 耐 药 。
在全 耐药 Ａ１ ｝中含 舒 巴坦 的制 剂有
鲍曼不动杆菌治疗共识
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详细描述
案例三
共识的推广和应用价值
05Biblioteka 1对临床医生的指导意义
2
3
共识提供了针对鲍曼不动杆菌感染的详尽治疗方案，帮助临床医生更有效地治疗患者。
提供详尽的治疗方案
共识阐述了鲍曼不动杆菌对不同药物的敏感性，指导医生根据病情选择合适的药物。
指导医生合理用药
共识强调了避免滥用抗生素的重要性，指导医生合理使用抗生素，降低鲍曼不动杆菌的耐药风险。
当前治疗现状及存在的问题
01
缺乏新药
目前针对鲍曼不动杆菌的研究相对较少，缺乏新型、有效的抗菌药物。
02
不合理用药
由于鲍曼不动杆菌的耐药性，临床医生可能更倾向于使用广谱抗菌药物，导致不合理用药现象增多。
鲍曼不动杆菌感染的预防和治疗策略
03
严格执行医生和护士的手卫生规范，使用酒精或抗菌洗手液进行清洁，减少细菌传播的风险。
降低耐药风险
共识的推广有助于提高医务人员对医院感染的防控意识。
提高防控意识
共识强调了消毒隔离在防止医院感染中的重要性，推动医院加强消毒隔离措施。
强化消毒隔离措施
共识要求合理使用抗生素，加强抗菌药物的管理，减少鲍曼不动杆菌的传播。
加强抗菌药物管理
对医院感染防控工作的推动作用
对未来抗感染治疗的启示和影响
药物治疗建议
临床案例分析
04
案例一
复杂病情、多药耐药、治疗棘手
总结词
患者因患有重症肺炎，同时感染了鲍曼不动杆菌，病情复杂，治疗难度大。患者年龄较大，且存在多种基础疾病，治疗过程中需要考虑多种因素。医生在选择抗菌药物时需要充分考虑其耐药性和药物之间的相互作用。经过多次调整治疗方案，最终成功治愈了患者的肺炎和鲍曼不动杆菌感染。
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》
万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识作者：陈佰义， 何礼贤， 胡必杰， 倪语星， 邱海波， 石岩， 施毅， 王辉， 王明贵， 杨毅， 张菁， 俞云松作者单位：陈佰义(中国医科大学第一附属医院, 沈阳,110001)， 何礼贤,胡必杰(复旦大学附属中山医院)， 倪语星(上海交通大学附属瑞金医院)， 邱海波,杨毅(东南大学附属中大医院)， 石岩(北京协和医院)， 施毅(南京军区总医院)， 王辉(北京大学人民医院)， 王明贵,张菁(复旦大学附属华山医院)， 俞云松(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)刊名：中华医学杂志英文刊名：National Medical Journal of China年，卷(期)：2012,92(2)被引用次数：31次1.Peleg AY;Seifert H;Paterson DL Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen[外文期刊] 2008(3)2.Falagas ME;Koletsi PK;Bliziotis IA The diversity of definitions of multidrug-resistant (MDR) and pandrug-resistant (PDR)Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa 20063.Paterson DL;Doi Y A step closer to extreme drug resistance (XDR) in gram-negative bacilli 20074.Falagas ME;Karageorgopoulos DE Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR) among Gram-negative bacilli:need for international harmonization in terminology 20085.Zhou H;Yang Q;Yu YS Clonal Spread of Imipenemresistant 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中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。
多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对1～2种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。
目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。
制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。
根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。
鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。
长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。
多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。
鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌之五兆芳芳创作1.严格执行消毒隔离措施对于确诊的鲍曼不动杆菌传染病人，应尽量安顿在隔离房间，实施床旁隔离，各项治疗、护理尽可能集中进行，操纵前后严格洗手.洗手是预防医院传染传播的最重要的措施之一.因此，在执行侵入性操纵前，护理抵抗力低下的病人或新生儿、接触伤口前后，接触粘膜、血液、体液、排泄物或处理污染物后应严格洗手，以削减穿插传染的产生.对有介入性查抄治疗的病人，应掌握严格的无菌技巧操纵，增强病人的日常护理办理任务.对呼吸道治疗器械及各类侵入性管道如呼吸机的螺纹管、吸氧面罩、吸痰管、雾化设施、导尿管等严格清洗消毒并保持枯燥，避免污染.原则上采取高压灭菌法消毒；对不耐低温、高压的资料，首选环氧乙烷灭菌；不耐低温、高压但耐湿的物品可采取高效化学消毒剂消毒.消耗性物品一次性使用.护士在使用前一定要查抄物品包装袋的严密性，并查抄物品的使用有效期，一旦发明或思疑污染，或超出有效期，不得使用.2.保持医院情况清洁弄好情况卫生对预防鲍曼不动杆菌医院传染很是重要.医院情况清洁任务必须制度化，每天至少湿式清扫1次；增强容易轻忽部位的清洁，如床头柜、电话机、门把手、病历、水龙头等；使用的清洁东西要洗涤，用后要洗净晾干.定期进行病房通风换气，保持室内空气新鲜，需要时使用动态空气消毒机洁净空气.增强不雅赏人员、探陪人员的办理，严格不雅赏、探视制度，集中探视时间，控制探视，尽量削减室内过量人员流动，以免污染病室空气或带入过量病原体.3.鲍曼不动杆菌传播途径：空气传播，接触传播，自体易位或原位传染，通过接触人员的手，患者洗漱用品，物表传染，对湿热，紫外线，各类消毒剂有较强的抵抗力，增强接触人员的手消毒，有效氯浓度≥500mg／L,作用30秒，具有有效杀灭作用.生活垃圾及医疗垃圾均需喷洒含氯制剂后双层包装后外标示进行处理，采取低温及酸处理的方法，床单位含氯制剂擦拭，地面含氯制剂湿拖，拖把及抹布均单独使用，重视空气消毒.过氧乙酸及洗必泰效果最好.绿脓杆菌情况护理：为避免传染及避免穿插传染，将患者安插在单人房间，削减人员流动，削减探视；病室桌面、地面每天1次用消毒液消毒，每天2次开窗通风，每次30min，房间每天2次紫外线消毒，每次30min；床单、被褥、病号服每天至少改换一次，改换后用物按特殊传染衣物处理.伤口排泄物及用品集中消毒处理，器械专用，用高压灭菌处理，不克不及则采取2%戊二醛浸泡6小时灭菌处理.情况用0.5%过氧乙酸或500--1000mg／L含氯制剂喷洒或擦拭消毒.%%过氧乙酸或1:200施康消毒液早,中,晚拖地三遍.所有床上用品都专人专用,敷料应一次性使用后销毁.作好深静脉置管护理,每天用碘酒,酒精消毒静脉置管处并改换灭菌塑料薄膜,留置时间不超出5天,拔管后做好静脉导管培养.一旦局部有绿脓杆菌传染,应禁止行各类侵入性查抄和治疗.。
鲍曼不动杆菌的治疗
鲍曼不动杆菌的特点
鲍曼不动杆菌的治疗策略
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临 床医生的重视 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
MDR-XDR-PDR
MDRAB：是指对头孢类、碳青霉烯类、β内 酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基 糖苷类中至少三类抗菌药物耐药的菌株。 XDRAB：是指仅对1~2种抗不动杆菌活性的 药物（包括多粘菌素、替加环素）敏感的菌 株。 PDRAB：是指对目前所能获得的潜在有抗不 动杆菌活性的药物均耐药的菌株。
抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量
药物名称 给药剂量
亚胺培南
1g/次，q6~8h 1g/次，q6~8h 中枢神经系统感染时可增至2g q8h 4~8g/天 分3~4次给药 2.5~5mg/kg/日 分2-4次给药 首剂100mg,随后50mg q12h
美罗培南
舒巴坦 多粘菌素E 替加环素
对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺
术后和外伤后颅内感染
需根据药敏选择敏感、易透过血脑屏障的药
疗程往往需要4~6周
腹腔感染
腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先须明 确是致病菌还是定植菌。
若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗 菌药物治疗。
ICU鲍曼不动杆菌感染的治疗和预防
ICU鲍曼不动杆菌感染的治疗和预防经验性治疗•鲍曼不动杆菌爆发或之前有鲍曼不动杆菌的定植，如果发生严重感染，推荐经验性覆盖鲍曼不动杆菌。
•碳氰酶烯类药物耐药率低的地区，针对鲍曼不动杆菌感染可使用碳氰酶烯类药物。
•高度怀疑耐碳氰酶烯类药物的鲍曼不动杆菌感染时，可考虑使用多粘菌素；如果没有多粘菌素，不推荐单独用替加环素或舒巴坦。
针对性治疗•临床医生要依靠临床微生物实验室将不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌区分开来。
•严重鲍曼不动杆菌感染，推荐舒巴坦剂量为9-12g/天，分三次用药。
•针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起的复杂皮肤及皮肤结构感染或复杂腹腔感染，可以考虑用替加环素做为针对性治疗药物。
针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起其他部位感染（尤其是肺部感染），可考虑采用更高剂量的替加环素（负荷量200mg，以后每12小时100mg），甚至需要与其他药物联用。
•严重鲍曼不动杆菌感染，如呼吸机相关性肺炎或菌血症，治疗疗程为2周。
预防•所有鲍曼不动杆菌定植或感染的患者均应接触隔离。
•推荐采用多方面措施消除鲍曼不动杆菌流行，包括加强教育、抗生素管理、重视手卫生、严格的接触和隔离措施、环境清洁和主动监测。
一、微生物学问题1.临床实验室鉴定鲍曼不动杆菌临床微生物实验室应当能够将不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌区分开来（BII）。
临床微生物实验室不需要常规鉴定鲍曼不动杆菌具体为哪一种，但从研究的角度或鲍曼不动杆菌爆发分析时，推荐鉴定到种（BII）。
推荐临床实验室采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）准确鉴定鲍曼不动杆菌为哪一种，避免使用基因表型鉴定（BIII）。
2.临床实验室检测鲍曼不动杆菌的不均一耐药标准化或商品化的微稀释法并不能很好检出鲍曼不动杆菌的不均一耐药，但在平板上观察抑制区的菌落或E试验可能做为一种间接的方法（CII）。
基于目前发表的数据，做出任何关于不均一耐药的临床意义的结论都为时尚早（CIII）。
ICU内鲍曼不动杆菌防治策略
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，近年， 多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领 域的挑战。更是目前我国最重要的“超级细菌”。
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
ICU内鲍曼不动杆菌的防治策略
目录
1
鲍曼不动杆菌的简介
2
鲍曼不动杆菌耐药现状
3
Байду номын сангаас
鲍曼不动杆菌耐药机制
4
鲍曼不动杆菌感染的治疗
鲍曼不动杆菌
假单胞菌目 莫拉菌科 不动杆菌属
• 属于非发酵菌不动杆菌属的革兰 氏阴性杆菌。
• 有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。 • 有较强的粘附力，易于附着于物
体表面。 • 最适生长温度为35度，有些菌株
鲍曼不动杆菌感染危险因素
• 长时间住院 • 入住监护室 • 接受机械通气 • 侵入性操作 • 抗菌药物暴露 • 严重基础疾病
6/19/2020
ICU危重病人常见的院内感染原因
（一）ICU内病人易感性
• 年龄 • 各种基础疾病 • 自然局部机械防御机制被破坏 机体与外界直接接触的皮肤，以及
与外界相通的口与胃肠系统、呼吸系统和泌尿系统等，各有其自 身的防御机能： 当ICU重危病人服用H-2受体拮抗剂或抗酸剂时，胃液内的细菌数 增加，肺炎的发生率亦增高。发生休克时，肠道内细菌可通过粘 膜屏障进入血液。 • 免疫抑制剂、抗恶性肿瘤药物的应用 • 恶性肿瘤的放射治疗
一种肺部感染药物评价方法[发明专利]
![一种肺部感染药物评价方法[发明专利]](https://img.taocdn.com/s3/m/553456b677232f60dccca140.png)
专利名称：一种肺部感染药物评价方法专利类型：发明专利
发明人：俞云松,余道军
申请号：CN200910100321.8
申请日：20090702
公开号：CN101606953A
公开日：
20091223
专利内容由知识产权出版社提供
摘要：本发明提供一种肺部感染药物的评价方法，通过超声雾化法建立鲍曼不动杆菌肺部感染模型，进行细菌定量培养、病理学检查，以不同感染时间小鼠的一般情况、病理变化、肺部细菌数量变化等多项指标进行综合评价。
本发明提供的药物评价方法，实用性强，模型的重复性、可靠性、适用性和可控性均很高，最关键的是该法建立的模型操作简单，可以同时大批量操作，各模型小鼠间差异很小，模型稳定性好，与临床致病过程相似度高、成模速度快等优点，为研究鲍曼不动杆菌肺部感染致病机制及筛选治疗药物提供依据。
申请人：浙江大学,杭州市第一人民医院
地址：310027 浙江省杭州市西湖区浙大路38号
国籍：CN
代理机构：杭州求是专利事务所有限公司
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鲍曼不动杆菌的治疗策略
其他抗菌药物
• 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西 沙星； • 第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟； • 其他β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑 巴坦； • 但耐药率高，应根据药敏结果选用；
耐药鲍曼不动杆菌的定义标准
• 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括： 1.头孢类（头孢吡 肟、头孢他啶） 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） 3.氟奎洛酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 4.氨基糖苷类（阿米卡星） 5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西 林-他唑巴坦） 6.多粘菌素 7.替加环素
策略性选择抗菌药物的条件
2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案
鲍曼不动杆菌的鉴定
• 目前，临床微生物实验室采用传统的生化 实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌； • 其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过 检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、 PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆 菌和不动杆菌基因组13TU型。
复方磺胺甲噁唑
氨苄西林
鲍曼鲍曼不动杆菌的死亡率
• 鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者 死亡率＞35% ！ • 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎 死亡率可达70%！
• 湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP
死亡率约50%！
4
鲍曼不动杆菌易在院内播散
无处不在
体外生存能力强
Anywhere in the ICU
鲍曼不动杆菌的治疗代价大
• • 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌； 对主要(被干预)耐药细菌有效：如产ESBL菌、 VRE等；
• •
•
鲍曼不动杆菌治疗策略
baumannii
Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 4086–4095
3.17 3.17
入院后给予： 亚胺培南 利奈唑胺 卡泊芬净
结局：4天后3.18死亡
3.17
不动杆菌皮肤软组织感染特点
外伤，尤其是枪战伤、灾难及交通事故等开放 伤口患者
多发生于留置引流管或外固定的患者 外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平均15
天 多混合感染 占ICU皮肤软组织感染的2.1%
最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得 性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的 29％左右
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
刘又宁教授 中国14家大型教学医院HAP临床调查
鲍曼不动杆菌感染危险因素
长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病
Clinical Infectious Diseases 2008; 47:444–9
鲍曼不动杆菌烧伤创口感染
MDRAB可在烧伤病房 流行
占烧伤创口感染的 11.3%，其中46％发 展为菌血症
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方案及处方剂量
药物 舒巴坦 方案 剂量（菌株及严重程度） 单用/联合 4g/d, 可增至6-8g/d，分3-4次(国外) 复合制剂(C/S) 单用/联合 3g（2:1）q8h或q6h 碳青霉烯类 单用/联合 IMP和MEP 1g q8h或1g q6h CNS中MEP可至 2g q8h 米诺/多西环素 氨基糖苷类 (阿米卡星) 多粘菌素E 联合 联合 联合 100mg q12h 静脉或口服 15～20mg/kg/d(国外)，国内 0.6g/d 严重感染且肾功正常， 加至0.8g /d 2.5～5mg/kg/d 或200~400万U/d，分2～4次
多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加
The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.
2010年CHINET监测脑脊液培 养菌第一位：不动杆菌！！！ 高危因素：手术或外伤、留置引流管
神经外科医院感染病原学
• 术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球菌
、不动杆菌、金葡菌
பைடு நூலகம்
经验治疗：糖非发酵菌感染什么时候出现？
浙江大学医学院邵逸夫医院 BSI in US Hospitals • CID 2004:39 (1 August)
病原学诊断—定植与感染
• 采集血液、脑脊液等体液标本时，应严格皮肤消毒 、避免污染
• 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量 • 呼吸道标本半定量、定量培养能够为临床提供重要 参考价值
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物种类
舒巴坦及含舒巴坦的β 内酰胺酶抑制剂合剂
药物特点
• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目 前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中， 头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低
碳青霉烯类
• 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球 范围内(包括中国)的耐药率在50％以上
>=64
>=64 >=64 >=64 >=16 >=8 >=64
头孢哌酮/舒巴坦﹡
头孢呋辛﹡
10
6
R
R
替加环素﹡
美罗培南﹡
20
6
S
R
MDR/XDR不动杆菌--联合方案
病原菌 治疗方案主体
以舒巴坦为主
联合用药
米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、 碳青霉烯，其中之一 舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一 舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖 苷、喹诺酮类，其中之一
142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率
90 80 70
66.2 86.62 85.21 80.28 80.28 79.58 78.87 76.76 76.06 76.06 73.94 73.24 71.83
耐药率(%)
60 50 40 30 20 10 0
B 素 菌 /舒 粘
0.7 17.6119.7
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
你认为是什么细菌感染？
脑外科术后感染：脑脊液涂片革兰染色 ：革兰阳性菌；培养是鲍曼不动杆菌。
浙江大学医学院邵逸夫医院
细菌的大小与形态
球菌
细菌的形态
杆菌
螺形菌
弧 菌
螺 菌
非发酵菌耐药率持续升高
美罗培南耐药率
不动杆菌耐药率
铜绿假单胞菌耐药率
1g
2g
Group I
连续静滴1h
Group II
连续静滴4h 3g 4g
11个时间点采血 (0.5h,1h,1.5h,2h,3h,4h,4.5h,5h,6h,8h,12h) 检测
血药浓度及PK/PD参数
换算 1g, 2g, 3g, 4g连续静滴1h,2h,3h,4h 3g,6g,9g,12g静滴 舒巴坦血药浓度及PK/PD参数
哌拉西林/他唑巴坦
妥布霉素 环丙沙星 头孢曲松 呋喃妥因 亚胺培南 复方新诺明
>=128
>=16 >=4 >=64 >=512 >=16 >=32
R
R R R R R R
氨 苄 西 林 / 舒 >=32 巴坦
头孢吡肟
氨曲南 头孢替坦 头孢唑啉 庆大霉素 左氧氟沙星 头孢他啶
R
R
R R R R R R
Antimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441-4.
舒巴坦----敏感性折点与给药方案
1g q8h 2g q8h 3g q8h
4g q8h
舒巴坦折点：4、8、16 舒巴坦蛋白结合率：约38%
舒巴坦PKPD参数：
fT＞MIC: 40%-60%
---Antimicrob Agents Chemother,2013;57(7):3441
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
术后非发酵菌中枢感染高危因素
• • • • • • • 脑脊液漏 伴发切口感染 手术时间长 腔道入口手术 病情危重 脑室外引流管 二次手术
Lancet Infect Dis. 2009; 9(4): 245–255.
院内鲍曼不动杆菌肺炎
• 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼 吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆 菌占17.5% • 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院 内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占 所有分离菌的29％左右
XDR-AB
以多粘菌素为主 以替加环素为主
MDR-AB
根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类， 可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85
浙江大学医学院邵逸夫医院
舒巴坦对鲍曼不动杆菌的作用机制
浙江大学医学院邵逸夫医院
β内酰胺酶抑制剂---舒巴坦
多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要 的“超级细菌”
统一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB 的命名及检测 规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控
32位专家共同发起 323位专家参与
历时7月余，专题讨论会12场
中华医学杂志，2012，92（2）：76-79
常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
刘又宁教授 中国14家大型教学医院HAP临床调查
鲍曼不动杆菌感染危险因素
• • • • • 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露
• 严重基础疾病
Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81
）
• 2010年CHINET监测显示血流感染不动杆菌属 占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4% • 高危因素：导管留置
患者，男性，36岁，因“机械滚压伤后 45天，反复发热1月”3.14入院。
45天前，滚压伤后在当地诊断： 多发伤，外伤性肝破裂、腹腔内 出血、骨盆骨折，左耻骨上支骨 折，左髋臼骨折，左股骨中上段 粉碎性骨折，右髋关节脱位 急诊行：剖腹探查术+肝脏修补 术+肠系膜修补术+左侧大腿、膝 部、臀部、背部清创术 术后ICU逐渐好转并脱机，但仍 有反复发热。1周前畏寒高热， 再次插管。 美罗培南 万古霉素12天 血培养：鲍曼不 动杆菌-败血症？ 拔除深静脉置管 后体温曾好转
亚胺培南 哌拉西林/他唑巴坦3天 痰培养： 大量白念珠菌 少量金葡菌
亚胺培南 卡泊芬净
入院后给予： 亚胺培南 利奈唑胺 卡泊芬净
结局：4天后3.18死亡
3.17 3.17 3.17
不动杆菌皮肤软组织感染特点
• 外伤，尤其是枪战伤、灾难及交通事故 等开放伤口患者 • 多发生于留置引流管或外固定的患者 • 外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平 均15天 • 多混合感染 • 占ICU皮肤软组织感染的2.1%
头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性
按照舒巴坦计算 MIC分布
International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 – 401
舒巴坦体外协同
International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393– 401
坦
/舒 星 巴 美 坦 罗 培 亚 南 胺 培 庆 南 哌 大 拉 霉 西 头 素 林 孢 /他 吡 肟 唑 巴 环 坦 丙 沙 哌 星 拉 西 林
素
啶
松 曲 孢 头
巴
环
星
他
噻 阿 氨 苄
肟 西 米
诺
沙
孢
米
氟
头
酮
氧
头
孢
多
哌
头
孢
左
旋
林
卡
刘又宁教授HAP调查
广泛耐药鲍曼不动杆菌
抗菌药物 氨苄西林 结果 >=32 R/I/S R 抗菌药物 结果 R/I/S#
Carbapenem Exposure － Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii
Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 4086–4095
氨苄西林/舒巴坦----敏感性折点与给药方案