农村低保申请审批表

大田乡镇村农村居民最低生活保障申请审批表

驻村干部：村书记：村主任：
年月日
村委会审查意见
根据调查落实，该户（符合、不符合）享受(一类、二类、三类）农村居民最低生活保障条件。
村委会（盖章）
年月日
乡镇街道审核意见
经审核,该户(符合、不符合）享受（一类、二类、三类）农村居民最低生活保障条件。
负责人(签字)单位(盖章)年月日
县民政部门审批意见
负责人（签字）单位（盖章）年月日
大田县乡镇村农村居民最低生活保障申请审批表细住址
住房性质及结构
户口所在地
家庭成员情况
姓名
关系
年龄
健康状况
职业
上年总收入
收入来源
共同生活的家庭人口数
上年家庭总收入元上年人均收入
元
申
请
理
由
申请人（签名加盖指模）：年月日
家庭情况调查
据查，该户所提供共同生活的家庭成员及家庭收入情况与自报数（符合、不符合）。
填表说明及要求
以户为单位填表，家庭信息可由他人代填，“申请人签名”必须由户主本人签字加盖指模。
“健康状况”填“健康”和符合条件的“重残”，重症患者填写疾病名称并要提供相关证明。
调查人员应本着对工作负责任的态度认真核查，如实填报，“家庭情况调查”必须由三方调查人签字生效，否则不予办理。
如实完整地按要求填表，不得谎报、随意涂改。
此表同申请人其他相关材料一式三份，县民政局、乡（镇）、村各一份存档。

低保申请审批表

编号：
阜宁县城乡居民最低生活保障
申请审批表
户主姓名：
所属镇、村、组：
二0年月
申请城乡居民最低生活保障待遇报告
镇区人民政府（管委会）、街道办：
本家庭因人均月收入（最近至少6个月）低于本县城乡居民最低生活保障标准，现申请享受城乡最低生活保障待遇，特将有关情况报告如下：
本家庭共同申请人姓名，身份证号码，家庭共同生活成员共人，其他成员姓名、、、
家庭
人口
（人）
家庭人均月收入
(元/月)
核定赡
抚扶养费
(元/月)
小计
家庭月收入、补差情况（元）
现月保障标准
月总收入
人均月收入
月补差金额（不含增发）
家庭月总
保障金额
特
定
对象
增发10%（）
增发20%（）
按120%发放（）
人数
金额
人数
金额
人数
金额
注：1、计算公式：（1）增发10%或20%：月补差金额=（现月保障标准－月人均收入）×保障人数；（2）增发120%：月补差金额=（现月保障标准－月人均收入）×（保障人数-增发120%人数）；（3）月总保障金额=月补差金额+增发
、、、、、。
户籍地址，房屋面积㎡，实际居住地址。
家庭主要困难原因：
。
目前家庭财产状况：家庭年总收入元（人均月收入元）。具体收入为：
。拥有其他财产情况（包括银行存款、车辆、有价证券、居住以外不动产等）：
非共同生活赡养人、抚（扶）养人家庭成员姓名：家庭一：、
家庭二：、家庭三：、家庭四：、
家庭五：、家庭六：、家庭七：、。
2、赡养费、扶（抚）养费的计算公式：赡养费、扶（抚）养费=（家庭月总收入一保障标准×2倍×家庭人口）÷2÷共需赡养、扶（抚）养的人数×本次申请低保需要赡、扶、抚养的人数。

连云港市农村居民最低生活保障待遇审批表

连云港市农村居民最低生活保障待遇审批表申请书村（居）委会：我叫，系村（居）组村民，家中人，由于等原因造成家庭经济困难，家庭年人均纯收入元，目前生活十分困难，特申请享受农村居民最低生活保障待遇，恳请村委会派人对我家的家庭情况进行调查核实。

申请人签名：年月日注：申请办理农村低保家庭条件为年人均纯收入低于农村居民最低生活保障标准的以下三类人员（申请人为户主）：1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人或扶养人的居民（农村五保对象除外）；2、因家庭成员有重病，致家庭无法维持基本生活的居民；3、因自然灾害致使年内无自救能力的居民。

灌南县农村居民家庭基本情况乡(镇)入户调查表关于低保申请对象的评议记录时间：地点：主持人：群众代表：村委会成员：记录员：程序：1、由主持人宣读低保政策（包括：保障标准、办理程序等。

）2、由主持人将该户走访情况（包括：经济状况、实际生活水平、家庭组成人员等情况）进行叙述。

（记录）3、群众代表根据自己知道的情况进行发言。

（记录）群众代表签字（签字或签章）4、根据入户调查情况结合群众反映意见，进行综合评定，由村（居）委会撰写综合性报告。

综合性报告村（居）委主任（签字）村（居）委会（盖章）年月日群众评议、公示报告单我村(居)委员会于年月日组织村(居)委会成员人,村民代表人,对户农村最低生活保障申请进行评议,评议结果如下：同意人，反对人，弃权人，并于年月日至年月日在村(居)务公开栏内对其评议结果进行公示，公示无异议，同意将该户上报乡(镇)人民政府审核。

村（居）民委员会（盖章）年月日乡(镇)公示结果报告单灌南县民政局：根据《灌南县农村居民最低生活保障办法实施细则》的规定，为了体现公开、公平、公正的原则，我们对符合居民最低生活保障条件的家庭的基本情况在镇政务公开栏进行了公示（公示时间为年月日—年月日），公示期间未接到居民对公示对象的情况反映或举报，符合居民最低生活保障条件，请予发证。

乡（镇）人民政府(印章)年月日享受低保家庭承诺书我叫，家住，享受农村最低生活保障待遇，现承诺如下：1、我保证所提供的材料全部真实有效，没有隐瞒、伪造、虚报，若不实我愿按照《农村居民最低生活保障条例》及省、市、县的实施细则或实施办法规定接受处罚；2、我愿接受政府职能部门或者农村最低生活保障工作的工作人员进行入户调查，如实向村（居）低保评议小组反映情况并接受其评议结果；3、我的家庭在享受低保期间，如收入、人员、住址等与享受低保有关的事宜发生变化，一个月内到村（居）委会或乡（镇）民政部门汇报，如没有及时汇报造成的后果，我愿按照《农村居民最低生活保障条例》及省、市、县的实施细则或实施办法规定接受处罚；4、我在享受低保期间，愿积极参加公益性劳动，愿接受劳动、民政、社区等部门介绍的技能培训和就业，若两次不参加，我愿自动放弃享受低保待遇（丧失劳动能力除外）；5、我坚决履行享受低保期间应尽的其他义务，若没有尽到义务，我愿按照《农村居民最低生活保障条例》及省、市、县的实施细则或实施办法规定接受处罚。

【免费下载】农村低保申请审批表

障金，愿意接受相应处罚；
2、本人愿意接受区、镇（街道）、村委会组织的入户调查、民主评议和张榜公示；
3、本人家庭在享受低保待遇期间，家庭年人均收入超过我市农村最低生活保障标准时，会在一个月
内主动向村委会提出申请，取消农村低保待遇。
项目成员一
成员二
成员三
成员四
成员五
家庭年收入（元）
姓名
种植养殖收入
单位：日
户主姓名低保证号家庭住址贫困类别
家庭人口
申请理由
农村最低生活保障申请审批表
镇（办事处）
性别
民族
镇（办事处）
村（居）
重病口残疾口 “三无”人员口重灾口其他口
保障类别
年人均收入
本人因家庭生活困难，申请享受农村最低生活保障待遇，现作出如下承诺：
身份证号
联系电话
诚信承诺
1、本人申报的家庭收入和提供的相关证明材料真实可信，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，属骗取保
承诺人签字：
与户主关系
户主
土地承包收入
年龄
加工收入
入户调查情况
健康状况
劳务收入
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

农村低保审批表(1)

申请人家庭基本情况
申请人提供的证件证明材料
评议、审查、审核、审批情况
保障金调整变更记录
年度核查记录
填表说明：
1、家庭人口：是指与户主在一起共同生活的农业人口；
2、致贫原因：是指鳏寡孤独、痴呆傻残、因病、因灾。

家庭同时存在几种致贫原因的，只选其中主要一项填写。

3、家庭关系：是指配偶、子女、父亲、母亲、孙子、孙女、外孙、外孙女等；
4、户口性质：是指非农户口、农业户口；
5、文化程度：是指学龄前、文盲、小学、初中、中专、高中、大专、大学等；
6、婚姻状况：是指已婚、未婚、离异、丧偶；
7、健康状况：是指健康、一般、重病、残疾；
8、房屋状况：是指好、中、差；
9、种植收入、养殖收入：是指家庭种植业、养殖业单位面积收入计算年收入；务工收入是指按家庭成员实际务工收入（包括年度内阶段性收入）；
10、其他收入：是指表中列举的几类收入以外的实际收入；
11、申请人提供的证件证明材料：是指户主的身份证复印件，残疾人需提供残疾证明复印件，重病患者需提供病情诊断证明或病历复印件，十六周岁以上在校学生需提供在校证明，在外务工人员需提供务工收入证明等；
12、此表一式贰份，区民政局、新区办各存一份。

最低生活保障审核审批表

最低生活保障审核审批表
申请人姓名
身份证号码
户口性质
□农业口非农业
家庭人口数
联系电结果
口符合条件
口不符合条件
不符合理由
公示时间
公示结果
□有异议，异议内容：
口无异议
该户家庭困难原
因
□因病口因残口因子女上学口因无住房口因失业口因祸
口因年老（60周岁以上）口因其他
审批意见
口批准
保障类别
口城市低保口农村低保
困难程度
口常补口非常补
保障人数
保障对象姓名
人均补助金额元/月家庭补助金额元/月
理由:
口不批
,□家庭人均收入超过本县（市、区）低保标准;
口家庭财产状况不符合规定，具体表现为:
经办人
签名
负责人
签名
主要领导签名
上述审批意见从年月起执行。
乡镇人民政府
（盖章）
年月日

(新)农村低保审批表

劳动能力病情来自类就业状况是否在校
残疾等级
家庭年收入（元）
种植养殖收入
承包土地收入加工（）亩收入
劳务收入
赡养（抚）养收入
其他收入
总收入
年人家庭刚性均纯支出收入
车辆情况家庭实际生活状况评估
工商登记
纳税情况
拥有家电及其他农机情况家庭住房情况住房类别房屋结构房屋间数装修水平房屋面积
农村最低生活保障申请审批表
编号：乡（镇）户主姓名家庭人口家庭住址贫困类别信用社账号申请理由入户调查情况家庭成与户主性别员姓名关系户主身份证号码身体状况村性别民族乡（镇）重病口残疾口建档立卡贫困户口开户人姓名村民组身份证号联系电话村困难家庭口户主照片（一寸免冠）年月日
人享受低保待遇，每人每
（盖章）经办人：动态管理记录年月日
调整日期
取消新增
姓名
保障人口
月保障金（元）
经办人签章
说明：1、此表由县民政局统一印制，一式二份，分别由乡（镇）、县民政局存档； 2、申请人提供身份证和户口本（或户籍证明）复印件、家庭全体成员户口资料复印件； 3、家庭成员的其他个人证明材料（残疾证、病历）复印件； 4、入户调查情况：住房类别：自建购买租房。刚性支出：重大疾病医疗普通大中专教育。④身体状况：健康重病残疾。
纳入低保，拟保天，村民评议小组成员参加人。（盖章）
负责人：乡镇政府审核意见
经办人：
年人，拟保标准
月
日元/人/月，
经审核，该家庭情况属实，同意纳入低保，拟保公示天。

农村居民最低生活保障待遇审核审批表

附件3
贵州省农村居民最低生活保障待遇审核审批表
县（市、区、特区）户主姓名户身份证乡（镇）村致贫基本情家庭住址原因况（以如批准该户享受低保，其家庭共同生活的家户主本人照片入户调人人户籍人口庭成员人数人中符合增发补助金条件人查核实数家庭年纯收入家庭年人均纯收入为准）元元（统计口径）（统计口径）家庭年纯收入家庭年人均纯收入元元（低保口径）（低保口径）经本人申请，乡（镇）组织人员入户调查核实，年月日召开村农村低保民主评议小组会议“民主评困”，并经公示群众无异议：该户共同生活家庭成员共人，家庭年人均纯收入统计口径村核评为元，低保口径核评为元，符合享受农村低保待遇条件，其中人符合增发补助金条件。 “ 现上报乡（镇）审核。民经入户调查核实、村“民主评困”及公示，该户不符合享受农村低保待遇条件，理由是：主评困村民主评议小组负责人（签字）：乡（镇）参会人员（签字）： ” 二O 年月日乡（镇）人民政府审核经乡（镇）低保经办机构审查，乡（镇）人民政府年月日召开农村低保审核小组会议审核，并经公示群众无异议：该户人符合享受农村低保待遇条件，其中人符合增发补助金条件。现上报县民政局审批。经入户复查、乡（镇）人民政府农村低保审核小组会议审核，该户不符合享受农村低保待遇条件，理由是：
元
经入户复查、局农村低保评审委员会会议评审，该户不符合享受农村低保待遇条件，理由是：
管理机构：（盖章）负责人（签字）：二O 年
审批机关：（盖章）负责人（签字）：月日
*此表一式三份，审结后加盖县民政局印章，县、乡、村各留存一份。
经办机构：（盖章）负责人（签字）：二O 年乡（镇）人民政府：（盖章）负责人（签字）：月日

农村居民最低生活保障审批表

乡（镇）政府审核意见
审核人签字：负责人签字：
单位（盖章）
县（市、区）民政府部门审批意见
经审核批准：该户人月享受保障金庭月享受保障金元，从起发放。审批人签字：
年
元，家月日
订
单位：（盖章）负责人签字：年记录月日变更时间变更年月日变更时间
保障金变更情况
线
备注
线
年家庭收入情况（元）
种植收入
养殖收入
劳务Байду номын сангаас收入
固定抚养费、养老金、福利费等收入
其它收入
年总收入
年人均收入调查人（签名、盖章）
家庭月总收入家庭月享受保障金额
家庭月人均收入家庭月人均享受保障金额
评议人员：
村民代表民主评议
评议结果：
村委会意见
装
记录人：年月日主任签字：单位（盖章）年月日
河南省农村居民最低生活保障审批表
县（市）区
户主姓名住址性别
乡（镇）
年龄身份证号码家庭人口
村委会
组
编号 NO：
家庭类别户主近期照片说明
装
家庭成员姓名与户主关系户主性别年龄户口性质家庭成员身份号码健康状况文化程度婚姻状况劳动能力人员类别
订
1、家庭类别：孤寡老人、五保户、因病致贫、因残致贫、缺乏劳动力、其它；2、健康状况：一般、重病、重残、健康。3、文化程序：学前、小学、初中、高中、中专、大专以上。4、婚姻状况：未婚、已婚、离婚、丧偶。5、劳动能力：有劳动能力、无劳动能力、有一定劳动能力。6、人员类别：三无、职工、干部、农民、学生、离退休、优抚对象及其它。7、此表一式三份，村、乡、县各一份。

农村居民最低生活保障待遇申请、审核、审批表 (2)

安徽省市县（市、区）农村居民
最低生活保障待遇申请、审核、审批表
户主姓名
性别
民族
家庭人口Байду номын сангаас
户主
照片
身份证号码
人员类别
身体状况
住房情况
间数
结构
建筑面积
家庭评细住址
乡（镇、街道）村（居）组号
家
庭
成
员
情
况
姓名
与户主关系
身份证号码
健康
状况
类别
年纯
收入
自报上年家庭
总纯收入
自报上年家庭
人均年纯收入
地亩补助卡号
申请
最低
生活
保障
原因
年月日
注：1、此页由表户户主填写；
2、身体状况栏填写健康、一般、重病、残疾；
3、人员类别栏填写五保户、优抚、残疾、因病、其它；
4、住房结构栏填写砖混、砖瓦、土坯；
所在地村居委
初审意见
本村居委家庭，共口人，自报家庭人均月收入元。我委访查、评议确认为元，
经张榜公布后无异议，初审该户月享受低保金额为元。
特此上报。
盖章
负责人签字：年月日
所在乡、镇（街道）
审批意见
报来家庭，共口人，经调查核实，确认该家庭人均月收入元。建议该户月享受低保金额元。
盖章
负责人签字：年月日
所在县、区民政部门
审批意见
经核准，同意该户月享受低保金额元，请张榜公布无异议后，予以发放。
盖章
负责人签字：年月日
备注

农村五保供养对象申请审批表.

民主评议代表：、、、村委主任：（公章）
年月日
乡镇审核意见
经调查核实，个人申请和该村民主评议意见属实，根据申请人意愿可将该对象纳入五保分散（集中）供养对象。
主管领导：民政所长：（公章）
年月日
区民政局审批意见
经审核评议，同意该对象从年月日开始享受分散（集中）供养五保待遇，年供养标准为元。
负责人：（公章）
年月日
说明：1.“类别”填写“老年人、残疾人、未成年人、义务教育生”；2.“身体状况”填写“健康、残疾、患病”；3.“赡（扶、抚）养人情况”填写“无、有但无赡（扶、抚）养能力”；4.住房情况填写“元、间数”；5、照片统一使用1寸彩照；6.“本人申请”应填写申请人的基本情况和申请理由；7、此表一式二份，区、乡（镇、办）各存一份；8、此表存入五保供养个人档案。
农村五保供养对象申请审批表姓名来自性别出生年月类别
身份证号
身体
状况
赡（扶、抚）养人情况
住房
情况
承包土地亩
年粮食收入斤
本人
申请
申请人签字或按指印：（公章）
年月日
村民委员会民主评议会意见
经调查和民主评议，该同志个人申请的情况属实，符合农村五保对象条件，根据个人意愿和我村了解的实际情况，建议将该对象纳入分散（集中）五保供养对象。

农村低保申请审批表

农村最低生活保障申请审批表
单位：镇（办事处）村（居）年月日
说明：1、此表由区民政局统一印制，一式三份，分别由村居委会、镇（办事处）、区民政局存档。

2、申请人提供身份证和户口本（或户籍证明）复印件、家庭全体成员户口资料
复印件；
3、家庭成员的其他个人证明材料（残疾证、优待证、救助卡、病历）复印件；
年月日
公示
根据《莱芜市农村居民最低生活保障办法》及有关文件
规定，通过评议确定以下人员继续享受低保待遇：***********，以下人员新纳入低保对象：************，公示期为五天，如有异议请到村委反映，如无异议五天后将整理上报。

*********村民委员会
年月日
反面
正面
农村低保张榜公示的说明
根据《莱芜市农村居民最低生活保障办法》及有关文件规定，通过评议确定以下人员继续享受低保待遇
，以下人员新纳入低保对象
，为接受群众监督，我单位对以上情况进行了张榜公示，公示时间为月日至日共五天，公示期间没有村民提出异议，现上报镇（办事处）审核。

如果我单位农村居民出现应保未保，或者有人不符合条件而得到保障，一切法律责任由我们承担。

村民代表评议小组成员：
经办人：村主任签字：
单位（章）
二0 年月日
农村低保复核续保表
＿＿＿＿镇（办事处）＿＿＿＿＿＿村（章）：
根据《莱芜市农村居民最低生活保障办法》及有关文件规定，经入户调查核实，村民评议小组评议，确定以下人员继续享受低保待遇。

村两委成员及村民代表会议记录（原始记录复印件）。

农村低保评定申请表

农村低保评定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号：
联系电话：
家庭信息：
家庭人口总数：
家庭成员姓名：
与申请人关系：
就读学校（如适用）：
是否享受其他社会救助（如适用）：
收入情况：
申请人收入来源：
家庭其他成员收入来源：
申请人月收入金额：
家庭其他成员月收入总金额：
财产情况：
家庭房产情况：
家庭车辆情况：
申请人其他财产情况：
支出情况：
家庭生活基本开支：
申请人医疗费用情况：
家庭其他特殊支出：
申请理由：
请简要描述申请低保的理由，包括家庭经济状况、特殊困难情况等。

承诺与保证：
本人承诺所填写的信息真实、准确，如有不实将承担相应法律责任。

本人同意接受相关部门对申请信息的核实，并配合提供相关证明材料。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写完整、真实的信息，虚报或者隐瞒事实将导致申请无效。

2. 请如实填写财产、收入、支出等信息，不得故意夸大或者缩小实际状况。

3. 请附上相关证明材料，如身份证复印件、户口簿、收入证明、房产证明等。

4. 请将填写完整的申请表提交至当地农村低保办公室，逾期提交或者填写不完整的申请表将无法受理。

5. 申请结果将以书面形式通知申请人，请留意相关邮件或信函。

以上为农村低保评定申请表，请申请人如实填写，感谢您的配合与支持！。

低保申请审批表

姓名：与户主关系：姓名：与户主关系：
种植收入：养殖收入：
家庭收入基本写情况
旱地：
林地：
窑洞：土木：砖木：砖混：拖拉机□ 农用车□ 货车□ 摩托车□ 电视□ □ 电脑□ 冰箱□ 洗衣机
本人郑重承诺，以上所填家庭信息真实无误，若如虚假信息，本人愿承担相应法律责任。申请人承诺申请人签字：年月日
一榜公示情况
乡根据民主评议和综合测评结果，同意上报该家庭享受最低生活保障待遇，建议按________类（镇施保。）经办人签字：政负责人签字：府意单位盖章见年月日县经审批，同意该家庭________人享受最低生活保障待遇，按______类月人均补助_________元。（区、经办人签字：市负责人签字：）民单位盖章政年月日部门说明：1、此表一式两份，村上留一份填写盖章完整的表，一户一张，乡（镇）留完整的资料(包括身份证、户口本、大学录取通知书、计生两女证等所有附件及申请书等证明材料)入低保档案。县民政局存电子档案；2、直系亲属意工作情况登记栏相应□内打√，若有，则如实填写姓名及与户主关系；3、在家庭拥有的大型农机具和贵重物品相见应□内打√；4、乡镇调查人员在入户调查过程中调查情况与申报人申报情况一致则在乡镇调查核定情况中填写“ 备情况属实”，如不一致则说明情况；5、乡镇复核人员在复核过程中上报家庭情况如一致则在乡镇复核情况中填写注
甘肃省 ________市(州）________县______乡（镇)______村最低生活保障申请审批表
年申请户主姓名身份证号码家庭住址姓名家庭成员户籍状况和基本情况乡镇调查核定情况（调查人员填写）与户主关系性别年龄健康状况月日家庭人口省民政厅监制享受低保情况联系电户主照片话

连云港市农村居民最低生活保障待遇审批表

连云港市农村居民最低生活保障待遇审批表
编码：
户主姓名
身体状况
身份证号
照片
（1寸）
是否具有民事行为能力
或限制民事行为能力
受委托
姓名
申请人
身份证号
户籍住址
县（区）办事处（乡镇）居组号
邮政编码
联系电话
申请时间
年月日
共同生活的家庭成员情况
姓名
与户主
关系
身份证号
职业
身体状况
赡养抚养人情况
姓名
与户主
关系
身份证号
（公章）
年月日
经办人
签名
村委会
主任
联系电话
填表说明
1、受委托人申请：指无民事行为能力、限制民事行为能力的监护人；
2、职业：填写务农、运输、加工、学生、教师、军人、工勤人员、公务员；
3、审批表编码必须与保障金领取证编码和备案表编码相同。
家庭地址
或单位名称
家庭年总收入
家庭
人口
赡（扶、
抚）养费
家庭承包集体土（山）地（亩）
耕地亩，山地亩，水面亩
家庭人均耕地亩
家庭收入情况
农业生产纯收入
副业生产纯收入
劳动经营纯收入
储蓄存款及利息
有价证券及利息
养老
保险金
赡（扶、抚）
养费
财产租赁
收入
彩票中奖
财产变卖
收入
遗产、遗赠
收入
其他
家庭年总
纯收入
家庭年人均纯收入
备注
村调查
笔录
调查人：年月日
村民代表会议评议记录
该户年家庭纯收入元，人均收入元，经村民代表会议评议，该户基本符合农村居民最低生活保障条件，同意上报。全村共名村民代表，出席人同意人，反对人，弃权人。

西安市农村居民最低生活保障金申请审批表

元，从
区县年月起执行。
民政局
审批
审批人签字：
（单位盖章）
意见
年月日
填表说明：一、本表在初次申请审批低保待遇时使用，要求据实填报，字迹工整，不得谎报瞒报，申请人无法填写的可请人代为填写；二、“家庭主要收入来源、金额”栏分项填写所有的合法收入数额，“工资”栏填写机关、企事业单位工作人员的月收入情况；三、“身体状况”栏，家庭成员身体残疾、有病的根据有关部门的诊断、证明写清残病种类、程度；“类别”栏填写五保、优抚对象；四、核定的家庭上年总收入和上年人均收入及享受保障金数额由县、区民政部门填写；五、乡、镇、街办初审意见注明建议享受低保待遇的人均金额。
申请人姓名申请时间
种殖
家庭人口
耕地面积
家庭主要收入来源、金额
务工养殖工资
其他
结构
关系户主
姓名
性别出生年月
学历
户口所在地身份证号码住房情况
间数
身体状况
编号：一Biblioteka 低保证号寸面积
照
片
存折帐号
类别从业、收入、就学情况户口性质
申请人及家庭成员情况
家庭成员赡（抚、扶）养义
务人情况
关系
上年家庭收入上年人均收入
姓名家庭人口家庭总收入（月或年）
核定的家庭上年总收入核定的上年人均收入
人均收入（月或年）
年赡（抚、扶）养费
备注
人均计算保障金合计享受保障金
申请理由（申请人填写）
村民委员会意见
审查人签字：
（单位盖章）年月日
乡镇街办初审意见审核人签字：
（单位盖章）年月日
申请人家庭年享受农村居民最低生活保障金