心衰患者容量管理(最新整理).ppt
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超声： 下腔静脉塌陷指数下降、下腔静 脉直径增宽、出现肺部B线等提示 容量超负荷
Stept 3 测定中心静脉压
中心静脉脉压正常值范围为5～12cmH2O，易受左 心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、 胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。
漂浮导管检查
低血压伴肺毛细血管楔压＜14mmHg，适当补液后， 如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未 加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明 显降低，肺毛细血管楔压＞18mmHg，提示肺淤血。
肾功能中度损害时(肌配清除率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。
➢保钾利尿剂
作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg 螺内酯。
➢ 血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦
EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦， 可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不 良反应 日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有 液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg／d共7日可 显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。 EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于 130mmol／L）长期应用托伐普坦能减少死亡率。
Stept 2
X线胸片： 肺上叶血管扩张、肺淤血、 肺泡间质等水肿提示容量 超负荷
血液浓缩指标： 红细胞比容、血红蛋白浓 度、白蛋白水平、总蛋白 水平、血钠等进行性升高， 提示容量负荷已纠正或容 量不足
利钠肽： 利钠肽有个体差异性，不能采 用利钠肽的绝对数作为确定容 量的阈值
肾功能： 血尿素氮／血肌酐比值＞20：1 尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血 肌、尿比重或渗透压升高等均提 示容量不足
2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读
心血管专业 临床药师 2018年06月12日
容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病 理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留， 继而出现淤血症状。
➢ 肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染 ➢ 心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降 ➢ 肾淤血：肾功能不全 ➢ 肝淤血：肝功能异常 ➢ 肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。
增加或无心衰症状和体征加
➢ 治疗目标：①容量负荷重，每日尿量目标重可为准为。3000~5000ml，直 至达到最佳容量状态
②保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水
肿者负平衡为1000~2000ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，
如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量
脉搏指示持续心输出量监测
可反映心脏前负荷和肺水肿指标，敏 感性高于压力性指标，不受胸内压或 腹腔内压变化的影响。
容 量 状 态 评 估 流 程
02 确定容量管理目标
急性失代偿 有效纠正容量超负荷
慢性心衰 维持较稳定的正常容量状态
急性心衰容量控制目标确定
慢性心衰容量控制目标确定
➢ 控制目标：目前体质量与干体质量的差值以不出现短期内体质量快速
因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是 缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质 量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之 一。
容量管理流程
01、评估容量状态 03、选择容量管理措施
02、确定容量管理目标 04、利尿剂抵抗的处理
01 评估容量状态流程
容量状态评估是容量管理的基础。
第一步
第二步
第三步
根据症状、体 征初步判断容 量状态
注:a与ACE1或ARB合用时剂量;b不与ACEI或ARB合用时剂量
3、其他药物治疗 ➢多巴胺
部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随 机对照研究中获得证实。
➢血管扩张剂
血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾 脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。
➢ 慢性D期心衰患者可将液 体摄入量控制在1.5~2L/d；
➢ 也可根据体质量设定液 体摄入量： 体质量< 85kg患者每日摄
入液体量为30ml/kg。 体质量> 85kg患者每日摄
入液体量为35ml/kg。
➢ 急性心衰患者，尤其是肺 淤血、体循环淤血明显者， 无明显低血容量因素(大 出血、严重脱水、大汗淋 漓等)时：
大体平衡
03 容量Biblioteka Baidu理措施
➢生活方式管理 ➢利尿治疗 ➢其他药物治疗
1、生活方式管理 液体摄入量应根据环境及自身状态而定。
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。 如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。 认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加 重的表现，及早到医院治疗。
➢ 每天摄入液体量一般宜在 1500ml以内，不要超过
2000ml ➢ 避免过量摄入钠<6g/d，
心衰急性发作伴有容量负 荷过重的患者，要限制钠 摄入<2 g/d
长期使用利尿剂治疗时，注意监测血钾和血钠水平。
2、利尿治疗
➢ 利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石 之一。
➢ 慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。 ➢ 急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
根据检查和化 验判断容量状 态
行有创监测评估
Stept 1
采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳 力性呼吸困难夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸急性肺水 肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀 ，水肿等消化道症状。
体格检查 颈静脉怒张：颈静脉压力 升高须排除心包积液、缩 窄性心包炎等。 肺部啰音：由于机体代偿 部分患者可无湿罗音。 水肿：多为双下肢或身体 低垂部水肿 浆膜腔积液、胸腔积液、 腹腔积液新报积液也是液 体潴留形式等 。
➢襻利尿剂
首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估 测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1. 73 m-2)需要增大剂量。
剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。
➢噻嗪类利尿剂
作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者， 或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。
Stept 3 测定中心静脉压
中心静脉脉压正常值范围为5～12cmH2O，易受左 心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、 胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。
漂浮导管检查
低血压伴肺毛细血管楔压＜14mmHg，适当补液后， 如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未 加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明 显降低，肺毛细血管楔压＞18mmHg，提示肺淤血。
肾功能中度损害时(肌配清除率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。
➢保钾利尿剂
作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg 螺内酯。
➢ 血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦
EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦， 可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不 良反应 日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有 液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg／d共7日可 显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。 EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于 130mmol／L）长期应用托伐普坦能减少死亡率。
Stept 2
X线胸片： 肺上叶血管扩张、肺淤血、 肺泡间质等水肿提示容量 超负荷
血液浓缩指标： 红细胞比容、血红蛋白浓 度、白蛋白水平、总蛋白 水平、血钠等进行性升高， 提示容量负荷已纠正或容 量不足
利钠肽： 利钠肽有个体差异性，不能采 用利钠肽的绝对数作为确定容 量的阈值
肾功能： 血尿素氮／血肌酐比值＞20：1 尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血 肌、尿比重或渗透压升高等均提 示容量不足
2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读
心血管专业 临床药师 2018年06月12日
容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病 理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留， 继而出现淤血症状。
➢ 肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染 ➢ 心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降 ➢ 肾淤血：肾功能不全 ➢ 肝淤血：肝功能异常 ➢ 肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。
增加或无心衰症状和体征加
➢ 治疗目标：①容量负荷重，每日尿量目标重可为准为。3000~5000ml，直 至达到最佳容量状态
②保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水
肿者负平衡为1000~2000ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，
如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量
脉搏指示持续心输出量监测
可反映心脏前负荷和肺水肿指标，敏 感性高于压力性指标，不受胸内压或 腹腔内压变化的影响。
容 量 状 态 评 估 流 程
02 确定容量管理目标
急性失代偿 有效纠正容量超负荷
慢性心衰 维持较稳定的正常容量状态
急性心衰容量控制目标确定
慢性心衰容量控制目标确定
➢ 控制目标：目前体质量与干体质量的差值以不出现短期内体质量快速
因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是 缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质 量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之 一。
容量管理流程
01、评估容量状态 03、选择容量管理措施
02、确定容量管理目标 04、利尿剂抵抗的处理
01 评估容量状态流程
容量状态评估是容量管理的基础。
第一步
第二步
第三步
根据症状、体 征初步判断容 量状态
注:a与ACE1或ARB合用时剂量;b不与ACEI或ARB合用时剂量
3、其他药物治疗 ➢多巴胺
部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随 机对照研究中获得证实。
➢血管扩张剂
血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾 脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。
➢ 慢性D期心衰患者可将液 体摄入量控制在1.5~2L/d；
➢ 也可根据体质量设定液 体摄入量： 体质量< 85kg患者每日摄
入液体量为30ml/kg。 体质量> 85kg患者每日摄
入液体量为35ml/kg。
➢ 急性心衰患者，尤其是肺 淤血、体循环淤血明显者， 无明显低血容量因素(大 出血、严重脱水、大汗淋 漓等)时：
大体平衡
03 容量Biblioteka Baidu理措施
➢生活方式管理 ➢利尿治疗 ➢其他药物治疗
1、生活方式管理 液体摄入量应根据环境及自身状态而定。
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。 如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。 认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加 重的表现，及早到医院治疗。
➢ 每天摄入液体量一般宜在 1500ml以内，不要超过
2000ml ➢ 避免过量摄入钠<6g/d，
心衰急性发作伴有容量负 荷过重的患者，要限制钠 摄入<2 g/d
长期使用利尿剂治疗时，注意监测血钾和血钠水平。
2、利尿治疗
➢ 利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石 之一。
➢ 慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。 ➢ 急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
根据检查和化 验判断容量状 态
行有创监测评估
Stept 1
采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳 力性呼吸困难夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸急性肺水 肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀 ，水肿等消化道症状。
体格检查 颈静脉怒张：颈静脉压力 升高须排除心包积液、缩 窄性心包炎等。 肺部啰音：由于机体代偿 部分患者可无湿罗音。 水肿：多为双下肢或身体 低垂部水肿 浆膜腔积液、胸腔积液、 腹腔积液新报积液也是液 体潴留形式等 。
➢襻利尿剂
首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估 测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1. 73 m-2)需要增大剂量。
剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。
➢噻嗪类利尿剂
作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者， 或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。