省(区、市)跨省异地就医登记备案表
广东省异地就医备案登记表
备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。
返回本市长期居住、工作;2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。
因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
办理须知
1、本表一式二份，市社保局与申请人各留一份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请人条件及所须资料（需符合其中一项）：
（1）申请人户口在外地的，需附其户口簿复印件、身份证复印件各一份。
（2）申请人居住地有房产的，需附其房产证复印件、身份证复印件各一份。
（3）申请人子女在外地并长期居住在子女处的，需附申请人身份证复印件、子女外地房产证复印件及父（母）子（女）关系证明各一份。
（4）申请人不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、身份证复印件各一份。
5、所有资料复印件大小必须为A4。
6、到省内异地联网结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专用病历本、居民身份证在医院直接结算。
7、到非异地联网结算定点医院就医的，自费结算后到东阳市社保局报销。
住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
跨省异地就医登记备案表
______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。
参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。
参保人员依据病情。
居住地。
交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。
河南省异地就医登记备案表
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
经办日期:
河南省异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
.职工医保□
.城乡居民医保□
人员类别
.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.异地长期工作人员□.转诊（急诊）人员□
登记类别
.新增□
.变更□
社会保障号码（身份证号）
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话
手机
转往省
地区(市、县)
县（区）
温馨提示
.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年月日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
广东省异地就医备案登记表、承诺书
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转诊证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
附件3：
广东省异地就医备案登记表
（省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.省直医保
2.其他
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.急诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
异地转诊人员备案表
备案编号：
姓名
社会保障号码
（身份证号码）
联系电话
疾病诊断
就诊时间
年月日至年月日
转往省
（市、Байду номын сангаас）
地区
（市、州）
县（区）
病情摘要
医师签名：
年月日
定点医疗
机构意见
（盖章）
年月日
温馨提示
1.跨省异地就医费用刷卡结算执行就医目录，参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就异地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就异地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
3、转外与跨省异地就医备案后，在跨省异地定点医疗机构就诊应刷社会保障卡按规定结算。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
备案编号：
姓名
社会保障号码（身份证号码）
联系电话
疾病诊断
转诊时间
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
就诊医院
病情摘要
医师签名：
年月日
定点医疗机构意见
（盖章）年月日
填表须知：
1、此表须由市区三级及相应的定点医疗机构开具。长住外地的参保人员可由当地医保定点的三级及以上定点医疗机构开具。
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名 社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医 生：
病区（科）主任：
年月日
医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备 注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确 填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省 份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗 费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申 请 人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供 详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免 疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。
西安市跨省异地就医登记备案表.
性 别
险种
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
登记类别
2.异地长期居住人员
1.初办3.ຫໍສະໝຸດ 驻异地工作人员2.变更4.异地转诊人员
社会保障号码
(身份证号码)
社会保障卡号
参保地 家庭住址
居住地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（直辖市、
自治区）
地区
（市、州）
备案截止时间
年 月 日
医疗机构（1-3类人员不填）
医疗机构名称
医疗机构级别
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办人： 经办日期：
附件1：
备案编号：
西安市跨省异地就医登记备案表
备注：1、社会保障卡号本人如没有可不填；
2、备案截止时间最大可填写30年。
福建省-异地就医登记备案表
男
险种
√职工医保 □城乡居民医保
√异地安置退休人员
□异地长期居住人员
人员类别 □常驻异地工作人员
登记类别 √新增
□变更
□异地转诊人员
□其他：
身份证号 码 参保地联 系地址
就医地联 系地址
联系电话1
联系电话2
转往省 （市、
区）
北京
地区（市、 州）
通州 县（区）
**
温馨提示
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用， 按参保地有关规定办理。
√本人 □被委托 人签 名
（签名）
填表日期
经办机
联系电话：
经办人： 经办日期：
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录 差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情 况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医 省份即可。