髋关节置换术后的疼痛防治(一)

髋关节置换术后的疼痛防治(一)

【关键词】髋关节置换术

髋关节置换术的主要目的是缓解髋关节疼痛，改善患髋功能和调整肢体长度。本文对术后引起髋关节疼痛的常见病变的防治予以综述。

人工髋关节置换术目前在矫形外科领域发展较为迅速，不仅能消除髋关节疼痛，而且能有效地重建髋关节功能。随着该项技术的日益扩大和普及，减少和避免引起术后髓关节疼痛的常见病变成为临床医师面临的重要课题。有报道指出〔1〕，疼痛是髋关节置换术后最常见的症状。Heekin等〔2〕报道，髋关节置换术后7年内疼痛的发生率为15%～26%。国内有关随访指出，65例人工髋关节置换术后随访1～8年，58例出现109项并发症，以疼痛最多（58例），大多数疼痛较轻，严重疼痛2例（3%）〔3〕。

疼痛是由实存或潜在的组织损伤引起不愉快的主观感觉，是一组复杂的病理生理改变的表现。疼痛除了造成病人痛苦不安外，还可以影响各器官的生理功能及术后关节功能的正常恢复。髋关节置换术后的疼痛常常与某些病变相联系。因此，防治髋关节置换术后引起疼痛的病变是髋关节置换术最大的挑战之一〔4〕。

疼痛治疗中第一位的是对引起疼痛的病变予以治疗。只有当这方面的努力失败时，才考虑改善患者认知和行为的心理治疗及单独缓解疼痛的对症治疗。

1预防术后急性感染和深静脉血栓形成，防治术后髋关节疼痛

1.1预防术后急性感染感染是髋关节置换术后的严重并发症，其发生率为1%～6%〔5〕，术后深部感染是一个灾难性的并发症，常引起关节疼痛，以至于手术完全失败〔6〕。病人术后出现出乎意料的疼痛，或者关节持续疼痛，提示发生早期急性感染。全髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）术后感染的诊断标准是:a）开放伤口或窦道与关节相通;b）全身感染症状合并髋关节疼痛和髋关节内存在脓液;c）白细胞记数大于11.0×109/L，ESR大于30mm/h，CRP大于10mg/L，三项试验结果均为阳性〔7〕。

感染原因是多方面的，无菌术不严应为主要原因，手术操作粗暴、止血不完善、术后引流不畅都与感染有关。髋关节置换术后感染按发生位置分为浅部和深部感染，细菌有两个来源，一是术中污染或病房内交叉感染，二是血缘性感染。防治措施关键在于预防，特别是对贫血、肥胖、服用激素等高危人群术前注意全身检查，确定有无感染灶存在，待感染灶治愈3个月以上才考虑手术。加强围手术期应用抗生素，术中可用含抗生素的骨水泥，亦可将抗生素直接放入切口内，术后足量联合应用抗生素。一旦发生感染应及时引流，并使用抗生素溶液持续灌注引流，如果深部感染症状不能控制，应取出假体〔3，8～9〕。

北美学者〔10〕认为，假体二期置换是治疗关节置换术后深部感染的标准做法。二期置换有较充足的时间清除感染，成功率较一期置换高，特别是对于那些存在严重骨缺损的病例，二期置换应为首选〔11〕。单纯清创或一期置换适用于无伤口窦道的急性感染，假体松动者应取出假体，将骨床及软组织彻底清创后一期植入。

1.2防治下肢深静脉血栓形成下肢深静脉栓塞引起疼痛、肿胀等临床症状。为防止下肢深静脉血栓形成，手术前后酌情使用抗凝剂，禁止粗暴的手术操作，术后鼓励患者主动用力做踝关节屈伸活动和股四头肌收缩，可减少下肢深静脉栓塞的发生。治疗栓塞应及时溶栓，同时抬高患肢，进行抗炎、低分子右旋糖苷和复方丹参治疗〔9〕。

2正确选用髋关节假体，防治术后髋关节疼痛

假体与股骨组织相容性、术后并发疼痛有关，选择优良的人工材料是骨关节置换的重要课题。假体的组织相容性好，术后发生疼痛的机会少;反之，术后发生疼痛的机会较大。因此，选用生物相容性好的材料可减少术后疼痛的发生。Faraj等〔12〕指出，合金的种类、假体干的解剖形状、低的弹性模量与术后疼痛发生有重要关系。目前两个主要有争议的影响因素是假体的形状（尤其是假体干远端压力保护的质量），以及股骨假体干最后涂层的性质。

人工关节大小要适中。股骨头置换术，若股骨头与髋臼大小不匹配，容易造成髋臼磨损，引起术后行走时髋部剧痛〔8〕。髋臼磨损是人工股骨头置换特有的并发症，半数股骨头置换后出现疼痛，原因是假体直接对髋臼软骨的压迫应力长期集中于某个点，逐渐造成局部软骨变性和退化、关节间隙变窄、活动受限及疼痛。因此应严格控制单极头假体使用的适应证，除了难以承受全髋关节置换术或活动能力差的高龄病人外，应尽量选择全髋关节置换术。若进行人工股骨头置换，股骨颈保留长度要适中;股骨颈过长术中复位困难，术后对髋臼软骨压力过大，造成疼痛和活动受限。学者们一致意见，以保留小转子上1cm的股骨颈为宜〔13〕。3预防髋关节脱位，防治术后髋关节疼痛

髋关节脱位在THR后的发生率为0.4%～3.2%，绝大多数发生在术后1个月〔14〕。发生脱位后可行闭合复位，多数患者可获得成功。预防假体脱位应把握好3个环节:a）假体安装位置正确。髋臼假体外展40°±10°，前倾15°±10°;股骨假体前倾5°～10°，此时脱位发生率最低。b）清理关节周围瘢痕、骨赘等硬性组织，保护臀中肌臀小肌。c）重视康复训练指导，包括出院后的指导〔9〕。术后保持肢体的相对稳定，预防人工关节脱位;患肢呈外展15°～30°中立位，卧床期间可行皮牵引或穿中立鞋2周以上，防止腿内旋〔10〕。适度的软组织处理:软组织切开切断不宜过多，否则关节周围松弛也易脱位。术闭缝合所有切开的韧带及关节囊，以保持髋关节周围足够的软组织张力，减少脱位隐患〔3，9〕。

4假体松动与术后髋关节疼痛的防治

由于假体松动而导致的髋关节疼痛占疼痛髋关节总数的58.6%;THR后髋关节疼痛程度与假体松动程度呈正相关。Faraj等〔12〕指出髋关节置换术后持续性腿疼，当排除其他原因之外往往是由假体松动引起，在假体和骨之间微小活动常常引起腿疼。假体松动引起髋关节疼痛的因素是“骨水泥病”（免疫性无菌性炎症）;Kim等〔15〕报道，界膜中含有较高的PGE2、IL-1和胶原酶。巨噬细胞激活后可释放骨吸收因子，产生骨溶解，是导致无菌松动的最终原因。假体松动后下沉，股骨柄尖端应力集中，周围皮质骨反应而产生轻中度疼痛。对于生物学固定假体，早期微动导致纤维性固定，纤维固定假体疼痛出现率为35%。在人工关节置换术中，非骨水泥型生物相容性产品优于骨水泥型产品。所以应用正确的骨水泥固定技术，选择国内外优良及适当型号的人工髋关节假体可以减少术后疼痛发生。

假体松动确诊后应及时行翻修术，早日减轻病人痛苦，防止假体周围骨质进一步破坏〔9〕。有些学者认为疼痛可服用非甾体类抗炎止痛药缓解，如疼痛剧烈不能缓解，可考虑再次手术置换合适假体，或做髋关节神经支切除术，切断股神经、坐骨神经和闭孔神经的髋关节支〔3〕。