外科学总论

四、外壳患者的体液失衡1、体液平衡：①水平衡；②电解质平衡；③渗透压平衡；④酸碱平衡。

2、体液平衡失调：①容量失调：等渗性体液的减少或增加；②浓度失调：细胞外液水分的增加或减少；③成分失调：细胞外液其他离子浓度变化。

（一）水、电解质平衡紊乱1、体液的主要成分是水和电解质。

它分为细胞和细胞外液两部分。

细胞外液中最主要的阳－—＋2+离子是Na+,主要的阴离子是CI、HCO和蛋白质。

细胞内液中的主要阳离子是K和Mg。

34－主要阴离子是HPO蛋白质。

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290～310mmol/L。

22、正常渗透压的恢复和维持：下丘脑——垂体后叶——抗利尿激素系统；血容量的恢复和维持：肾素——醛固酮系统。

3、等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水。

水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。

【病因】消化液的急性丧失（肠外瘘、大量呕吐）；体液丧失在病因感染区或软组织内。

【临表】①缺水；②缺钠；③血容量下降。

当体液继续下降达到或超过体重的6％~7％时，可出现严重休克，导致酸性代谢产物大量产生积聚，常伴有代谢性酸中毒。

【治疗】治疗原发病；静注含电解质的等渗溶液，补充血容量；不及日需治疗水量2000ml、NaCl 4.5g；尿量达40ml 后开始补钾。

4、低渗性缺水：称慢性缺水或继发性缺水。

水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

【病因】消化液的慢性丢失；大创面的慢性渗液补钠量不足；应用排钠利尿剂补给适量的钠盐；等渗缺水治疗时补水过多。

【分类】轻度缺钠者血钠浓度＜135mmol/L；中度130＜mmol/L；重度＜120mmol/L。

【临表】常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。

当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。

【治疗】积极治疗原发病；纠正休克处治疗理脑水肿；纠正体液低渗状和补充血容量；选用含钠高渗溶液，轻中度可选用等渗或50%GNS，重度5%氯化钠200~300ml。

5、高渗性缺水：又称原发性缺水。

水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

【病因】摄入水分不够；水分丢失过多（大面积烧伤）。

【临表】①轻度缺水：除口渴外，无其他症状。

缺水量为体重的2％～4％。

②中度缺水极度口渴。

乏力、尿少和尿比重增高。

唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。

常出现烦躁。

缺水量为体重的4％～6％。

③重度缺水除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。

缺水量超过体重的6％。

【治疗】[治疗治疗]解除病因；静注病因 5%葡萄糖或低渗的0.45%氯化钠溶液；输液总量=每天正常需要量（2000ml）+每丧失体重的 1%补液 400~500ml 计算。

6、低钾血症：血钾浓度低于3.5mmol/L 而引起的一些列代谢紊乱的疾病。

【病因】①长期进食不足；②应用呋噻米,依他尼酸等利尿剂；③补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉营养液中钾盐补充不足；④呕吐,持续胃肠减压肠瘘等钾从肾外丧失；⑤钾向组织内转移见于大量输出葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒时。

【临表】最早的临床表现是肌无力及腱反射减弱。

吞咽困难、腹胀、肠麻痹等；心律失常；T波降低、变宽、双相或倒置；可引起低钾性碱中毒，反常性酸性尿。

【治疗】去除原发病；尽量口服；肾功能正常补钾最好；静脉补钾浓度要＜40mmol/L 速度＜20mmol/L（尿量超过40ml/h 用10%氯化钾）。

7、高钾血症：血甲浓度超过 5.5mmol/L。

【病因】补钾太多太快（使用含钾药物大量输入保存期较久的血库等）；肾排泄功能减退；钾分布异常。

【临表】微循环障碍，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压；常有心动过缓或心律不齐，最危险的是高血钾可致心搏骤停，典型心电图改变为早期T 波高尖、 QT间期延长、 QRS 增宽、 PR间期缩短。

【治疗】停止补钾；处理原发病；降低血钾浓度（输注碳酸氢钠、输注葡糖糖及胰岛素、阳离子交换树脂、透析疗法）；对抗心律失常（静注葡萄糖酸钙）。

8、低钙血症：血清钙降低＜2mmol/L。

【病因】急性重症胰腺炎、肾衰竭等。

【临表】主要是神经肌肉兴奋性增强的症状【治疗】将10％葡萄糖酸钙10ml或5％氯化钙20ml作静脉注射。

9、低镁血症：血清镁浓度＜0.6mmol/L。

【病因】长期禁食、厌食及长期深静脉营养未注意镁的补充。

【临表】与低钙血症相似。

【治疗】用25％硫酸镁溶液5~10ml加入5％~10％葡萄糖溶液500ml缓慢静脉注射。

（二）、酸碱失衡-1、代酸中毒：由体内HCO减少引起，血pH低于7.35的酸碱失衡状态。

3【病因】碱性物质丢失过多；酸性物质产生过多；肾功能不全。

【临表】呼吸系统（呼吸变得又深又快）；心血管系统（心律失常、心律加快、血压偏低）；中枢神经系统（精神压抑性症状）。

【诊断】血中 pH 和 HCO3-明显下降、碱剩余（BE）下降。

【治疗】病因治疗；重症酸中毒患者应立即输液和用碳酸氢钠碱液治疗；边治疗边观察，逐步纠正酸中毒时治疗的原则。

-2、代碱中毒：由体内HCO增减引起，血pH大于7.45的酸碱失衡状态。

3【病因】胃液丧失过多；碱性物输入如过多；缺钾；利尿剂作用。

【诊断】HCO3-和碱剩余（BE）均有一定程度升高可伴有低氧低钾【治疗】严重碱中毒（血浆HCO3-45~50mmol/L，pH＞7.65）时可用稀释的盐酸溶液治疗。

3、呼酸中毒：【病因】肺泡通气及换气功能减弱如呼吸道阻塞、麻醉过深、气胸。

【临表】呼吸困难、缺氧；【治疗】除原发病；改善通气；将吸入气氧浓度调节在0.6~0.7 之间。

4、呼碱中毒：【病因】通气过度、PaCO2 降低；【治疗】纸袋罩住口鼻增加呼吸道死腔。

五、输血【适应症】①大量失血；②慢性贫血；③低蛋白血症；④凝血异常。

【注意事项】①严密查对，②关于保密时间，③血液预热，④不加药物，⑤加强观察，尤其是T、P、BP及尿色。

要注意发热反应和过敏反应等并发症。

六、休克【概念】有效循环血容量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的病理过程。

是由多种病因引起的综合症。

【本质】氧供给不足、需求增加。

特征：产生炎症介质。

【病生理】共同的病生基础：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，产生炎症介质。

【分类】低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性。

【微循环改变】①为循环收缩期（代偿期）：休克早期，有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降、只出不进。

②微循环扩张期（失代偿期）：血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒，为循环内只进不出。

③微循衰竭期：弥漫性血管内凝血，引起大片组织整个器官多功能受损。

【休克的检测】⑴一般监测：精神状态、皮肤温度、色泽、血压、脉率、尿量。

⑵特殊监测：①中心静脉压；②肺毛细血管楔压；③心排出量、心脏指数；④动脉血气分析。

【DIC 的检测下列五项中三项】①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L 或呈进行性降低；④3P（血浆精蛋白副凝）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过 2%。

七、多器官功能障碍综合症（MODS）【概念】急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。

发病基础是全身炎症反应综合症（SIRS）。

【病因】①脓毒症；②创伤、失血等；③心跳、呼吸骤停复苏后；④缺血-再灌注损伤；⑤急腹症；⑥输血、输液、药物使用不当；⑦免疫功能低下等。

【分类】①速发型：原发急症在发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍；②迟发型：先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。

【防治】积极治疗原发病,重点监测病人的生命体征,防止感染,改善全身状况和免疫调理治疗,保护肠黏膜的屏障作用,及早治疗首先发生功能障碍的器官。

1、急性肾衰竭：(ARF)各种原因引起的双肾排泄功能在短期内急剧减退，导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和体内含氮代谢产物迅速积蓄而出现一系列症状的临床综合症。

【分类】①肾前性：血容量绝对减少。

见于脱水、大出血、外伤、休克、心力衰竭等；②肾性：肾小球直接受损。

肾缺血和肾中毒是主要病变。

③肾后性：逆行性肾小球灌注不足。

【临表】①三高：血磷、血钾、血镁；②三低：血钙、血钠、血氯③二中毒：代酸、水中毒。

【治疗】原则是量入为出，宁少毋多。

2、急性呼吸窘迫综合症：（ARDS）肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症。

九、心肺脑复苏【初期复苏】⑴步骤：A 保持呼吸道顺畅；B进行有效的人工呼吸；C建立有效的人工循环。

人工呼吸和心脏按压是初期复苏的主要措施。

⑵心跳骤停即呼吸循环骤停的诊断标准：①病人神志突然丧失②大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸。

⑶心脏按压部位：剑突以上4-5cm，即胸骨上2/3 与下1/3 的交接处为按压点；按压度：是胸骨下陷4-5cm；按压频率：80-100次/分。

⑷判断胸外按压有效：心脏按压有效时可触及颈总动脉或股动脉搏动。

监测呼气末CO分压2（ETCO2）用于判断CPR的效果更为可靠，ETCO升高表明心排出量增加，肺2和组织灌注改善。

【后期复苏】⑴药物治疗目的：为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。

⑵给药途径：首选静脉内给药，其次气管内给药，当两者途径仍未建立时采用心内注射肾上腺素。

⑶常用药：肾上腺素（心肺复苏中的首选药物）、阿托品、氯化钙、利多卡因（治室性心律失常）、碳酸氢钠（复苏时纠正急性代酸中毒的主药）。

【复苏后治疗】⑴心跳复跳后首要处理的是：维护和支持呼吸循环功能；防止脑水肿。

⑵脑复苏：①体征：估计心脑复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。

②原则即主要任务：防止脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑功能。

③防止急性脑水肿的措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。

十二、外科感染【概念】外科感染是指需要外科治疗的感染，如创伤手术烧伤等并发的感染。

【特点】①大部分伤口都是继发性感染；②感染局部有相应症状；③感染长集中于某一部位；④瘢痕为结局。

【分类】⑴按病菌种类和病变性质归类：①非特异性感染及化脓性感染（疖、痈、丹毒）② 特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病）。

⑵按病成分：急、亚急、慢性。

⑶按发生条件分：原发、继发；外源、内源。

1、疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄葡萄球菌为主。