脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例100万，估计有2700万名患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业医师的共同合作，每个阶段对神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。

本指南有三个主要目标，包括：

（1）优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床怀疑到入院阶段；（2）标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术方面的考虑；（3）促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。

问题1：在严重创伤患者中，早期脊柱固定是否能改善神经功能预后？

R1.1 对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊柱，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。（GRADE2+，强一致）

图1.对颈髓损伤或有颈髓损伤风险患者进行脊柱固定的流程图

问题2：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？

R2.1 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见）

R2.2 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致）

问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？

R3.1 对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压>110 mmHg，以降低病死率。（GRADE 2+，强一致）

问题3.2 对于脊髓损伤患者，在伤后一周内改善神经功能预后所需的最低动脉压水平是多少？

R3.2 对于怀疑脊髓损伤的患者，在第一周将平均动脉压保持在70 mmHg以上，以限制神经功能缺失恶化的风险。（专家意见）

问题4：对于创伤性脊髓损伤或疑似损伤的患者，转到专门的救治单元是否可以预防并发症、改善预后并降低长期病死率？

R4.1 建议将创伤性脊髓损伤患者(包括那些短暂神经功能恢复的患者)转移到专门的救治单元，以降低致残率和长期病死率。（GRADE 2+，强一致）

问题5：脊髓损伤后，早期使用类固醇激素是否能改善神经功能预后？

R5.1创伤导致脊髓损伤后，不建议早期使用类固醇激素来改善神经功能预后。（GRADE 1-，强一致）

问题6：对于脊髓损伤患者，除了脊柱CT检查，早期磁共振检查是

否会改变手术方案？

R6.1 创伤后如果有神经功能缺失，而无法用CT发现的损伤来解释，应尽快进行脊柱MRI检查以做出最终诊断。（专家意见）

R6.2当有可能进行MRI检查而不延误手术治疗或增加患者危险时，建议完善术前脊柱MRI，以改善和指导手术操作。（GRADE 2+，强一致）

问题7：对于创伤性脊髓损伤或创伤性腰骶丛损伤、以及疑似脊髓或创伤性腰骶丛损伤的患者，有助于神经功能恢复的最佳手术时机？

R7.1对于创伤性脊髓损伤或腰骶丛损伤的患者，建议在神经功能缺损后24h内实施紧急手术减压，以促进长期神经功能的恢复。（GRADE 2+，强一致）

问题8：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，哪些措施可以减少手术室气管插管的并发症，同时限制颈椎活动？

R8.1 在紧急情况下，建议首先进行快速序列诱导并使用可视喉镜协助气管插管，以降低插管失败的风险。（GRADE 2+，强一致）

R8.2 在非紧急情况下及患者合作时，对于有面罩通气困难和/或间接喉镜检查困难(张口<2.5 cm)的患者，建议保留自主呼吸下使用纤维内镜引导插管，以降低插管失败的风险。（GRADE 2+，强一致）

图2.颈髓损伤或有颈髓损伤危险的患者进行气管插管的流程图

问题9：在脊髓损伤患者中，使用脱机流程是否可以减少机械通气时间和ICU住院时间？

R9.1建议使用集束化措施来促进创伤性颈髓损伤患者脱离呼吸机，包括：（1）在自主呼吸或存在上升波形的患者可用腹部绑带；（2）积极的物理治疗和使用机械辅助的充气/排气装置，清除支气管分泌物；

（3）结合β-2类似物和抗胆碱药物的雾化疗法。（GRADE 2+，强一致）

R9.2对于高位脊髓损伤(C2-C5)患者，在7d内进行气管切开以加速脱机；而对于下颈髓损伤(C6-C7)患者，仅在一次或多次气管插管拔除失败后才进行气管切开。（专家意见）

问题10：哪些止痛方案可以减轻脊髓损伤患者的神经病理性疼痛？R10.1 建议引入多模式镇痛，在手术治疗期间联合使用非阿片类止痛药、抗痛觉过敏药物(氯胺酮)和阿片类药物，以防止脊髓损伤患者出现持久性疼痛。（GRADE 2+，强一致）

R10.2当单一治疗无效时，建议口服加巴喷丁6个月以上，以控制脊髓损伤患者的神经病理性疼痛，并与三环类抗抑郁药或5-羟色胺再摄取抑制剂联合使用。（GRADE 1+，强一致）

问题11：早期哪些体位和活动措施可以减少并发症，和/或改善脊髓损伤患者的功能状态？

R11.1 为减少脊髓损伤患者的骨神经功能相关并发症和肢体挛缩，建议从急性期开始每天至少一次采取以下措施：（1）对受运动障碍影响的关节进行康复和被动活动；（2）将关节置在与预期畸形位置相反的方向上；（3）应用矫形器；（4）手工肌力增强锻炼。（专家意见）PICO：哪些措施可以减少脊髓损伤患者的皮肤并发症？

R11.2从急性期开始，建议采用以下措施来预防脊髓损伤患者发生压疮：（1）脊柱稳定后尽早活动；（2）每天至少一次对所有危险部位进行视觉和触觉检查；（3）每2-4h改变受压区的位置；（4）使用隔离