[管理制度]医疗缺陷管理办法

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（管理制度）医疗缺陷管理办法

医疗缺陷管理办法

第壹部分：医疗缺陷管理

第壹条：医疗缺陷的分类和程度区分

壹、医疗缺陷的定义：是指医务人员于医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为，是由医疗过失造成的壹切不良后果，包括医疗缺点、差错、事故的总称。临床上的任何医疗不安全因素，均可能导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错，事故。

医疗缺陷管理广义上包括医疗技术风险管理、医疗技术损害管理。

从医疗行为对患者有无人身损害的角度对医疗缺陷进行区分，其中未对患者造成人身损害的为非事故性医疗缺陷，对患者造成人身损害的为医疗事故。

二、医疗缺陷的分类：据临床工作的特定阶段和特点，分为诊断，治疗，手术麻醉，护理，药学，抢救及病历书写等其他方面的缺陷。

三、非事故性医疗缺陷的程度区分：根据其对患者或医疗工作的影响程度，可分为重、中、轻三度。

1，重度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦和医疗费用，对医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患。

2，中度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦和医疗费用，或构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有壹定影响。

3，轻度缺陷：对患者或医疗工作不造成影响，或有轻微影响而无不良后果。

四、医疗事故的定义：是指医疗机构及其医务人员于医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。

五、医疗事故的程度区分：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

1，壹级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；2，二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

3，三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致壹般功能障碍的；

4，四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。第二条：医疗缺陷管理的组织结构

医院设立由院、科俩级组成的医疗缺陷管理体系（附件3），由医院医疗缺陷管理小组负责（附件4）全面管理，医务部，护理部，门诊办，感染办，药学部，设备科等关联部门主任为部门第壹责任人。

壹、医疗缺陷信息来源

1、责任人或责任科室的方案；

2、各级各类查房或检查：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、每月专项检查或季度检查等；

3、职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

4、各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

5、卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

6 、患方反映、投诉、举报；

7、医疗纠纷、医疗事故启示等；

二、医疗缺陷管理小组职责：

1、负责组织医院专家委员会对较为严重的医疗缺陷进行界定；对重度缺陷，督促所涉及部门、科室的关联人员进行事实调查，督促科室拟定且落实整改措施；必要时及时会同关联科主任、主治岗位人员或医技科室专业组组长拟定处理方案，预防医疗纠纷。

2、组织有关职能部门对医院涉及医疗缺陷预防，处理等各项规章制度提出制订和修改建议。

3、参和院内医疗缺陷质询会，医疗纠纷听证会。

4、发布医疗技术风险预警且督促整改。

5、组织重大医疗技术损害的处理。

三、各关联部门职责：

1、全面负责本部门管辖范围内的医疗缺陷管理工作，制定本部门预

防、处理医疗缺陷的具体措施。

2 、接受科室工作人员的汇报或其他部门的通报，主持本部门关联医疗缺陷的初步界定和处理工作，协助全院医疗缺陷的管理工作。

3、负责总结、归纳、分析本部门关联医疗不良事件，向医疗质量监控委员会提供关联报表，提出处理方案及改进措施、且督促落实。

四、科室管理机构职责

1、科主任：为科室医疗缺陷管理负责人，主持制定及落实本科室预防、处理医疗缺陷的具体措施，于接到关联方案后，应视问题的性质及时作出积极反应。若属于程度较轻的医疗过失，未对患者或医院造成伤害或形成安全隐患的，应立即整改且记录于案，及时上报；若属较为严重的医疗过失，可能或已经导致不良后果时，应启动医疗技术损害处理流程，协助关联部门对涉及本学科专业的医疗行为的医疗缺陷的程度做出初步判断。

2、主治岗位人员或相应岗位人员：负责协助科主任、关联职能部门实

施医疗缺陷管理。

第三条：医疗缺陷的处理程序

医务人员于对病人进行诊疗操作时，如发现异常现象，应立即采取积极措施，以免对病人造成进壹步伤害且防止不良后果的扩大，且立即逐级上报。

壹、立案于医疗缺陷立案的同时，启动医疗技术风险预警，立案人员应当根据所方案的医疗缺陷的风险程度作出相应的反应，必要时启动医疗技术损害处理流程。

1、自查立案各职能部门、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现医疗缺陷项目内容，均有权利和义务方案关联部门，提请立案。

2、投诉立案职能管理部门接到投诉，经核实确系医疗缺陷项目内容

时，应立即立案。

3、各职能部门须建立有关登记及档案管理制度，且将关联资料分类备案，定期汇总，壹般和医院的医疗质量评价同步。

二、调查核实

1、科主任于接到医疗缺陷关联信息后，立即进行调查核实，将事实经过及科室的初步处理意见，整改措施反馈给关联职能部门，涉及较为严重的医疗过失要有书面意见。

2、对于情况复杂，涉及到多学科的医疗缺陷案例，应由医务部组织多科合议，必要时应组织关联专家讨论、以拟定解决方案，主治岗位人员或相应岗位人员、当事人及关联科主任必须参加讨论，特殊情况下，科主任无法到场的，应指定具有副高之上职称的医师代理，且预告告知医务部。

三、性质和程度的界定

1、非事故性医疗缺陷的界定

（1）界定范围：不构成医疗事故的医疗过失行为。

（2 ）界定标准：医疗护理缺陷的界定标准（附件1）、医技工作缺陷界定标准（附件2）。

（3）界定主体：壹般情况下，较为严重的医疗过失须交由医疗质量管理委员会讨论进行界定；程度较轻的医疗过失可由关联职能部门及医疗缺陷管理小组界定。

2、医疗事故的鉴定

（1）界定范围：已构成医疗事故的医疗过失行为。

（2）界定标准：见“医疗事故的程度区分”，涉及法律诉讼的，以医学会的医疗事故鉴定结论为准。

（3）界定主体：不涉及法律诉讼的，根据医院有关规定进行界定。

第四条：医疗缺陷的处理

壹、处理原则：医院鼓励医务人员于医疗活动中，以追求“零缺陷”的方针为主导，积极防范医疗风险，主动方案医疗不良事件，公开公平公正处理医疗缺陷。