2019年医院感染质量检查标准
医院手术部(室)医院感染控制规范(2019年版)
医院手术部（室）医院感染控制规范（2019年版）目录1.范围 (2)2.规范性引用文件 (2)3.术语和定义 (3)4.医院感染控制原则 (7)5.环境控制 (8)6.人员管理要求 (12)7.无菌技术操作管理 (14)8.预防性抗菌药物使用 (16)9.仪器设备管理 (17)10.物品管理 (17)11.手术器械管理 (18)12.医疗废物管理 (18)13.卫生学监测与调查 (19)附录A （规范性附录）手术部(室)预防医院感染基本制度 (22)附录B （规范性附录）手术部（室）清洁与消毒基本要求 (23)附录C （规范性附录） (25)附录D （规范性附录）手术部（室）仪器清洁消毒要求 (26)1.范围本标准规定了医院手术部（室）医院感染控制原则、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用、仪器设备管理、物品管理、手术器械管理、医疗废物管理、卫生学监测与调查。
本标准适用于各级各类医院，其他设置手术部（室）的医疗机构可参照执行。
2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T13554高效空气过滤器GB/T14295空气过滤器GB15982医院消毒卫生标准GB19083医用防护口罩技术要求GB19193-2003疫源地消毒总则GB50333医院洁净手术部建筑技术规范GB50591洁净室施工及验收规范WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范YY/T0469医用外科口罩技术要求YY/T0506.2-2009病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平3.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
病区医院感染质量控制评价标准(2019年版)
仪器 备等的表面) 地面应保持清洁 燥 天湿式清洁 2 次，遇
染时应及时清洁 消毒
4.6.3 擦 物体表面的布巾， 同患者之间和洁 域之间应更换，擦 地面的地巾 同病房及 域之间应更换，
用后集中清洗 消毒， 燥保
4.6.4 应保持通风良好，发生呼吸道传染病 麻疹除外 时应进行空气消毒，消毒方法应遵循 上分/切旦68 的相关要求
5
评 标准及内容 4.8.4 使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征， 抗菌药物管理工作组指定的 业技术人员会诊后， 有相应 处方权的 师开 处方 4.8.5 手术预防使用抗菌药物的应用时机 品种 疗程应符合抗菌药物应用原则 4.括 消毒物品 无菌物品的管理 3 4.括.1 应 据药品说明书的要求配置药液， 用 配 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间 应 超过 2h 启封抽吸的各种溶媒 应超过 日4h 4.9.2 无菌棉球 纱布的灭菌包装一 打开，使用时间 应超过 24h 罐储 无菌持物钳使用时间 应超过 4h 4.9.3 伏 复合 消毒剂 季铵 类 氯己定类 酊 醇类皮肤消毒剂应注明开瓶 期或失效 期， 开瓶后的 有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应 据使用频次 境温湿度等因素确定使用期限，确保微 生物 染指标 于 10cfu/ml 连续使用最长 应超过 7d 对于性能 稳定的消毒剂如 氯消毒剂，配制后使用时间
谈 查阅 资料
2布
施 共5
日.1 病 内病房
治疗 等诊疗各 能 域内的房间应布 合理，洁
明确
1
2.2 收治传染病患者的 院应 备隔离条 ，独立 ，病房内通风良好
1
2.3 施 备应符合 院感染防控要求，应 有 于隔离的房间和符合 上分/切313 要求的手卫生 施
各级医疗机构医院感染监测基本数据集(2019年版)
各级医疗机构医院感染监测基本数据集
（2019年版）
目录
1 范围 (2)
2 规范性引用文件 (2)
3 数据集元数据属性 (2)
4 数据元属性 (2)
第 1 页共11 页
1 范围
本标准规定了医院感染监测基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。
本标准适用于各级医疗机构进行住院患者医院感染相关临床数据的收集、存储与共享等工作。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 人的性别代码
GB/T 13745 学科分类与代码
WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
ICD-9-CM-3 国际疾病分类标准编码第9次临床修订版第3卷
ICD-10 国际疾病分类标准编码第10版
3 数据集元数据属性
依据WS 370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据
4.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
数据元专用属性描述见表3。
第 1 页共11 页
表3 数据元专用属性
第 2 页共11 页
第 3 页共11 页
第 4 页共11 页
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第8 页共11 页
第9 页共11 页
第10 页共11 页。
2019年第一季度医院感染管理持续改进
2019年第一季度医院感染管理工作持续改进根据医院感染管理相关要求，现将我院第一季度管理工作持续改进情况总结如下：一、工作计划（P）根据二级医院登记评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。
按照我院院感相关规章制度及二级公立医院巡查等要求，相关指标控制如下：1、手卫生依从性＞60%，且正确率≥95%，手卫生知识知晓率100%；2、住院患者抗菌药物使用率≤60%；3、二级医院感染发病率≤8%，Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%；4、二级公立医院漏报率≤10%5、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率小于50%，一般在24h内，不超过48小时；6、每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。
7、各项医院感染控制指标8、全院第一季度平均分不低于85分。
二、实施（D）：1、加强培训、增强意识：加强医院感染管理预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；2、明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理部、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；3、科主任、护士长、感控人员督导临床医生、护士执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染缓解监测、防控，督导医院感染病历的上报、监测流行趋势，督导抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督导无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；4、科室感染人员应根据医院感染管理手册及时、暗示完成本职工作，及时完成院感手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。
对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药患者登记、感染病历登记等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；临床医生、护士：应严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。
中国医院感染诊断标准 2019-1-15
医院感染诊断标准目录第一章血流感染 (2)第二章医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (6)第三章泌尿道感染 (9)第四章手术部位感染 (11)第五章骨关节感染 (15)第六章中枢神经系统感染 (18)第七章心血管系统感染 (21)第八章眼耳鼻喉口感染 (28)第九章胃肠道感染 (32)第十章肺炎以外的下呼吸道感染 (36)第十一章生殖系统感染 (37)第十二章皮肤软组织感染 (39)第十三章泌尿系统感染 (42)第一章血流感染一、分类：(一) 非中央导管相关性血流感染（Non-central Line Associated BloodstreamInfection）1. 原发性血流感染（Primary bloodstream infection ,BSI）2. 继发性血流感染（Secondary BSI）(二) 中央导管相关性血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection）二、定义及诊断标准：(一) 原发性血流感染（Primary bloodstream infection ,BSI）1. 定义：实验室证实的血流感染（laboratory-confirmed bloodstream infection,LCBI），并非继发于其他部位感染（特殊类型感染、泌尿道感染、手术部位感染、肺部感染）。
2. 诊断标准：满足以下任何一项即可诊断，其中标准1和标准2适用于所有患者，标准3仅适用于年龄≦1岁的患儿。
1) 1套或多套的血液标本中检测出确定的病原体（NHSN常见的定植菌除外），通过培养或非培养检测方法；且血中病原体与其他部位感染无关（参见继发性血流感染）；2) 至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃）、寒战、低血压（收缩压≤90mmHg）；同时至少2套不同时段采集的血液标本中分离出NHSN常见的定植菌（通过培养或非培养检测方法），且病原体与其他部位感染无关；3) 对于年龄≦1岁的患儿：至少有以下一种症状或体征：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、呼吸暂停、心动过缓；同时至少2套不同时段采集的血液标本中分离出NHSN常见的定植菌（通过培养或非培养检测方法），且病原体与其他部位感染无关。
各级医院感染性疾病病例判定(通用原则)2019年版
各级医院感染性疾病病例判定：通用原则（2019年版）目录1 范围 (2)2 术语和定义 (2)3 判定原则 (3)4 判定依据 (4)5 排除依据 (4)附录 A （资料性附录）医院感染病例分类及名称 (6)表A.1 医院感染病例分类及名称 (6)1 范围本标准规定医院感染病例判定原则，判定依据和排除依据。
本标准适用于医疗机构及其工作人员在医院感染监测中医院感染病例的判定。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
2.1医院感染 hospital acquired infection住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2.2病原体 pathogen能引起疾病的微生物和寄生虫的统称。
微生物包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、朊毒体（prion）等；寄生虫主要有原虫和蠕虫。
2.3潜伏期 incubation period从病原体侵入人体起，至出现临床症状或发现有临床感染诊断意义的检测阳性结果为止的时间段。
2.4定植 colonization微生物在皮肤、黏膜、开放性伤口、分泌物或排泄物中存在，但并不引起临床症状和体征。
2.5炎症 inflammation具有血管系统的活体组织对损伤因子(如病原体、理化因子、缺血、异常免疫等)所发生的防御反应。
3 判定原则3.1 住院患者及医务人员在医院内获得的感染判定为医院感染。
医院感染病例按系统和诊断分类及名称见附录A。
3.2 符合不同部位医院感染判定标准的感染，如手术部位感染，导尿管相关尿路感染，血管导管相关血流感染，呼吸机相关肺炎等。
3.3 医院感染的判定应依据临床表现，流行病学，影像学和实验室检查结果等资料综合判断。
临床表现包括患者的症状、体征，对感染部位（如伤口）的直接观察，病历资料及其他临床资料的记录。
医院感染专项排查指导标准(2019年)
查看科室院感相关记录资料或院感办工作记 录。
不符合要求根据实际情况扣1-3分
5.多重耐 药菌医院 感染控制 管理（10）
1．针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等 各个环节， 结合实际工作， 制订并落实多重耐药菌感 染管理的规章制度和预防与控制措施。
1
查耐药菌管控制度。制度内容至少包括监测、 报告、消毒隔离、防护用品使用、手卫生的规 定。
回答80%符合算完整。1人次回答内容 不完整扣1分。未对患者的感染危险因 素进行评估扣3分，部分评估扣1-2分
9.监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈 及持续质量改进
3
查看全面监测、现患率调查、目标性监测
未定期分析扣3分，分析总结资料不全 或未体现持续改进扣1-2分
10.有主要感染部位感染预防与控制措施落实情况的 检查、分析及反馈，预防与控制有效。
医院感染暴发的调查与控制符合规范要求
1
查看《医院感染暴发应急处置预案》资料
预案有报告和处置流程
报告流程 与处理预 案（5分）
2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相 关管理人员及时获得医院感染的信息。
1
查看资料与访谈了解感染暴发时医院感染信息 获取方法。
“医院公告系统、 电话（含紧急会议） ， 等”通报方式不少于2种，不符合要求 扣1分。
3
看监测计划、实施方案及监测资料。
未按《医院感染监测规范》开展医院感 染监测工作不得分，监测项目不全、内 容不全或方法不准确扣1-3分
2．每年开展现患病率调查，调查方法规范。
3
1、抽查近三年的现患率调查资料， 包括个案资
料。2、临床了解现患率调查工作的实施情况
发现1年未按要求开展现患率调查工作 不得分，现患率调查方法不准确或资料 不完整或缺乏分析与反馈扣1-2分。
2019年版医院感染管理质量考核标准
门诊科室医院感染管理质量考核标准
注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室
儿童保健科医院感染管理质量考核标准
静配中心医院感染管理质量考核标准
检验科医院感染管理质量考核标准
临床科室医院感染管理质量考核标准
儿科新生儿病室医院感染管理质量考核标准
产房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准根底上增加以下内容
麻醉科医院感染管理质量考核标准
消毒供给中心医院感染管理质量考核标准
手卫生质量考核标准
医疗废物医院感染质量考核标准。
医院感染质量检查标准
目录一、医院病区医院感染质量考核标准二、手术室医院感染质量考核标准三、供应室医院感染质量考核标准四、产房人流室医院感染质量考核标准五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、理疗医院感染质量考核标准七、检验科医院感染质量考核标准八、医疗废物质量考核标准九、洗手操作考核表十、外科洗手操作考核表十一、手卫生依从性调查表十二、手卫生规范监督检查表十三、安全注射观察表十四、2019年院感零容忍项目附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
二、手术室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
三、供应室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
四、产房人流室医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
六、理疗科医院感染质量考核标准打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
医院感染判定标准(完整可编辑版)
周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓 度≥104CFU/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105CFU/ml，应视 为泌尿系统感染。
泌尿系统
说明： 1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以
上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。 2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过
腹水感染
临床诊断 腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。
1.腹水检查变为渗出液。 2.腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规 检查白细胞＞200 x 106/L，中性粒细胞＞25%。 病原学诊断
临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。
医院感染判定标准
血液系统
败血症或菌血症
临床诊断 发热＞38℃或体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情
胸膜腔感染
临床诊断 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白
细胞计数≥1000 X 106/L。 病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1、胸水培养分离到病原菌。 2、胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。
胸膜腔感染
说明： 1、胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果
腹（盆）腔内组织感染
范围： 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、
盆腔、其他组织或腔隙的急性感染，含持 续腹膜透析继发性腹膜炎。
腹（盆）腔内组织感染
症状、体征中任何两项+病原学诊断1项 临床诊断
具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释， 同时有检验、影像学检查的相应异常发现。
1.发热＞38℃。 2.恶心、呕吐。 3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。 4.黄疸
2019年医院感染诊断标准课件
胃肠道感染、抗生素相关性腹泻）
16、细菌性脑膜炎（包括颅内脓
8、病毒性肝炎
肿、椎管内感染）
9、腹（盆）腔内组织感染（包括腹
17、其它（包括骨关节感染、骨
水感染） 10、血管相关性感染
2019年医院感染诊断标准
髓炎、椎间盘感染、生殖道 感染、口腔感染、医院内发 生的心肌炎心包炎等）
13 13
医院内感染分类
2019年医院感染诊断标准
15
二、 下呼吸道感染
• 注意：
• 1、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标准。
• 2、脓痰、发热、加之有实变的片子均可诊断院内 感染肺炎。
• 3、急性外伤、中风（进院前一切健有明显改变或有新病 变属医院感染。
2019年医院感染诊断标准
28
六、败血症
• 说明： 1．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后 血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过 程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染 败血症。 2．血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、 肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需 不同时间采血，有两次或多次培养阳性。
1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染， 如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
2019年医院感染诊断标准
7
患者有慢性支气管炎基础，在入院48后出现急 性发作，是否是医院感染？
2019年医院感染诊断标准
1
二、医院感染诊断标准(试行)
1、医院感染定义 指住院病人在医院内获得的感染，
包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发病的感染；但不包括 入院前已存在或入院时已处于潜伏期 的感染。医院工作人员在医院内获得 的感染也属医院感染。
(血透)2019年福建省医院感染管理质控评价标准
（一）建筑布局
（二）管理制度
（三）消毒隔离
2019年福建省医院感染管理质控评价标准
评价要点
评价标准
1.血液净化(透析)室建筑布局、分区和流程满足工作需要,必须具备的功能区包括:
清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；
半清洁区:透析准备室(治疗室)、接诊室； 污染区:普通透析治疗区、隔离透析治疗区、候诊室、污物处理室等； 有条件应设置专用手术室、更衣室、独立卫生间等； 2.每个透析单元(由一台血液透析机和一张透析床组成)使用面积不少于3.2m2； 3.水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；
8.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生,环境卫生,使用中消毒剂等有关时,配合医院感染管理科(办公室)及时采集相
关标本,采取有效控制措施；
9.监测结果不达标时,应进行原因分析、制定整改措施,实施整改效果迤溯及效果评价；
110..开相展关血部液门透定析期器对复医用院的感,染设管置理复质用量问进(分行别定设期置检复查用,对透发析现器问清题洗进消行毒持间续、改存进放,间有)记血录液并透有析成器效复。用存放间或存放柜温度
5.负责清洗、消毒复用血液透析器的工作人员穿戴必要的防护用品,戴工作帽、一次性医用外科口罩、工作服、防渗透
围裙。
A级：5条 B级：4条 C级：3条 D级：＜3条
A级：9条 B级：8条 C级：6条 D级：＜6条
A级：5条 B级：4条 C级：3条 D级：＜3条
1.医护人员进行有创疗裸作,透析治疗操作时,应戴工作帽,一次性医用外科口罩,一次性无菌子套等必要时戴护目镜或防
7.每次透析结束后对透析机进行有效的消毒；
D级：＜6条
8.每次透析结東后对透析单元地面进行清洁,地面有血液、体液及分泌物污染时及时去污消毒擦拭；
2019版医院感染诊断标准
第一部分医院感染基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
2、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（1）外源性感染：又称交叉感染。
（2）内源性感染：又称自身感染。
3、医院感染的危险因素有哪些？新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。
4、医院感染的易感人群有哪些？（1）机体免疫机能严重受损者。
（2）婴幼儿及老年人。
（3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。
（4）长期使用广谱抗菌药物者。
（5）接受各种侵袭性操作的患者。
（6）住院时间长者。
（7）手术时间长者。
（8）营养不良者。
5、哪些情况属于医院感染？（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
（2）本次感染直接与上次住院有关。
（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。
6、哪些情况不属于医院感染？（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。
医院手术部(室)医院感染控制规范(2019年版)
医院手术部（室）医院感染控制规范（2019年版）目录1.范围 (2)2.规范性引用文件 (2)3.术语和定义 (3)4.医院感染控制原则 (7)5.环境控制 (8)6.人员管理要求 (12)7.无菌技术操作管理 (14)8.预防性抗菌药物使用 (16)9.仪器设备管理 (17)10.物品管理 (17)11.手术器械管理 (18)12.医疗废物管理 (18)13.卫生学监测与调查 (19)附录A （规范性附录）手术部(室)预防医院感染基本制度 (22)附录B （规范性附录）手术部（室）清洁与消毒基本要求 (23)附录C （规范性附录） (25)附录D （规范性附录）手术部（室）仪器清洁消毒要求 (26)1.范围本标准规定了医院手术部（室）医院感染控制原则、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用、仪器设备管理、物品管理、手术器械管理、医疗废物管理、卫生学监测与调查。
本标准适用于各级各类医院，其他设置手术部（室）的医疗机构可参照执行。
2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T13554高效空气过滤器GB/T14295空气过滤器GB15982医院消毒卫生标准GB19083医用防护口罩技术要求GB19193-2003疫源地消毒总则GB50333医院洁净手术部建筑技术规范GB50591洁净室施工及验收规范WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范YY/T0469医用外科口罩技术要求YY/T0506.2-2009病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平3.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.3.7 灭菌 备 用于内镜灭菌的 温灭菌 备 符合国家相关规定
2.3.8 清洗消毒室的耗材 满足 WS 507-2016 规范要求
2.3.9 个人防护用品 防水围裙或防水隔离衣 等 配备齐全.
用外科口罩 护目镜或防护面罩 帽子 手套
用鞋
2.4 内镜 附 储存柜 柜 2 分
内表面光滑 无缝隙，便于清洁和消毒， 附 储存 柜) 通风良好，保 干燥
条内镜消毒前进行测定
4.2.1.3 酸性氧化电 水 在 次使用前， 在使用 场酸性氧化电 水出水口处，分别测定 pH 和 效氯浓度
4.2.2 季度 监测 菌 1 次，监测方法 遵循 WS/T 367 的规定
4.3 内镜消毒质 监测 5 分
4.3.1 消毒内镜 季度进行生物学监测 监测采用 换抽检的方式， 次按 25%的比例抽检 内镜 数 少于
2.3.4 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的清洗槽 内镜自动清洗消毒机 分开 置和使用
2.3.5 施 备齐全， 配 清洗槽 全管道灌流器 内镜 用 压力水枪 压力气枪 测漏仪器 计时器
内镜及附 运送容器 纤维絮 质地 的擦 布 垫巾 手卫生装置等
2.3.6 内镜自动清洗消毒机相关要求 符合 GB 30689 的规定
4.6 质 控 过程的记录 可追溯要求 7 分
4.6.1 记录 条内镜的使用及清洗消毒情况，包 诊疗日期 患者标识 内镜编号 均 唯一性 清洗
消毒的起止时间以及操作人员姓 等
4.6.2 记录使用中消毒剂浓度及 菌 的监测结果
4.6.3 记录内镜的生物学监测结果
4.6.4 宜留存内镜清洗消毒机运行参数打印资料
等于 5 条的， 次全部监测 多于 5 条的， 次监测数
于5条
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目录
一、医院病区医院感染质量考核标准
二、手术室医院感染质量考核标准
三、供应室医院感染质量考核标准
四、产房人流室医院感染质量考核标准
五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准
六、理疗医院感染质量考核标准
七、检验科医院感染质量考核标准
八、医疗废物质量考核标准
九、洗手操作考核表
十、外科洗手操作考核表
十一、手卫生依从性调查表
十二、手卫生规范监督检查表
十三、安全注射观察表
十四、2019年院感零容忍项目
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附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
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二、手术室医院感染质量考核标准
检查科室：检查者：检查时间：
灭菌管理
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
三、供应室医院感染质量考核标准
检查科室：检查者：检查时间：
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的管理
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级
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检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
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四、产房人流室医院感染质量考核标准
检查科室：检查者：检查时间：
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准
检查科室：检查者：
检查时间：
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级
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检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
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六、理疗科医院感染质量考核标准
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
七、检验科医院感染质量考核
检查科室：检查者：
检查时间：
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打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣5分。
八、医疗废物检查综合表
检查科室：检查者：
检查时间：
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九、洗手操作考核表
科室：考核者：考核日期：
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备注：＜85分为不及格，＞85为及格，90-95为良好，95以上为优秀
外科手消毒操作考核
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考核日期：年月日
备注：＜85分为不及格，＞85为及格，90-95为良好，95以上为优秀
十一、《手卫生依从性调查表》
病区（科室）：调查类型：开始/结束时间（分钟）：观察者：调查日期：
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备注：手卫生依从性≥70% 正确性≥90%为合格速干手消毒剂使用量指标：普通科室：≧8ml/床.日重点科室：≧20ml/床.日，平均消耗?（ml）/每床日=请领总量（ml)÷总床位日数检查人次，其中医生人次，护士人次，其他人员人次。
手卫生依从率为 %，洗手方式正确率为 %，速干手消毒剂（ ml/月）平均 /床/日洗手液和水（ ml/月）平均 /床/日
《手卫生依从性调查表》填表说明
1.定义：
（1）时机：至少有一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或多个指征。
（2）指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时出现。
手卫生指征包括：两前三后
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●直接接触患者前
●清洁或无菌操作前
●直接接触患者后
●接触患者血液、体液、分泌物后
●接触患者周围环境后
（3）数量：是指本次调查观察此类人员的人数。
2.填写方法
（1）指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“□”中画“√”，即“□√”。
（2）手卫生行为选择：在“手消”、“洗手”、“无”三项中选择一项，在前面的“□”中画“√”，即“□√”；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手套”前面的“○”中画“√”，即“○√”；当观察对象选择“手消”或“洗手液和水”的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画“√”，即“○√”；
×”
错误时画“×”即“○
3.注意事项
（1）选择指征中“患者后”和“环境后”不同时选择，即如果既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选“接触患者后”。
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（2）直接接触患者后，需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元，才记录“接触患者后”，如果接触患者后进行了手卫生，又继续直接接触患者，那该次手卫生是无效的，无需记录。
（3）对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫生。
（4）判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。
揉搓方法：六步揉搓法。
揉搓时间：至少15S。
干手方法：首选干手纸巾。
4.常见情景举例
例1：一名护士为2名患者依次静脉穿刺，在接触第1个患者前、两患者之间和接触第2个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，方法正确，填写结果如图1情景举例。
例2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。
填写结果如图2情景举例。
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十二、安全注射观察表
科室：日期：年月日
操作者：医生护士检验员操作项目：注射输液抽血
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十三、赤山中心卫生院手卫生规范监督检查表
受检科室：检查日期：年月日
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说明：≦ 70为不合格 70-80为合格 80-90分为良好≥90分为优秀
十四、医院2019年医院感染质量考核零容忍项目
一、一次性无菌物品复用
二、紫外线灯累计使用超过1000小时未更换
三、院内感染病例未上报造成严重后果
四、传染病处理不当造成院内传播
注明：科室发生零容忍项目，每项每次扣科室院感指标20分，楼下检验科纳入总院质控，绩效考核纳入总院。
潘芳负责胃镜口腔室，手术室，供应室质控，绩效考核单独核算。
附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
表2 消毒灭菌剂监测
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。