65岁以上老年人管理信息登记表
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
65岁以上老年人中医药健康管理调查表
无
重要
二、您在接受的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内 打“√”
服务措施 健康档案建立 中医体质辨别 健康指导 自助干 预（经 过指 导，采 用中医 方法进 行自我 调理） 饮食调理 运动调理（如太极拳等） 情志调理（保健气功等） 手法调理（如穴位按摩等） 设备、器具（材）调理 其他（请注明） 内服药物调理（包括膏等பைடு நூலகம் 外用药物调理（如药浴、贴敷等） 针灸 推拿 他助干 拔罐 预（采 用中医 刮痧 方法进 非 行干 药 预） 物 足疗 调 理 熏蒸 点穴 耳穴 其他（请注明） 选项 有（重要程度） 一般 不重要
老年人健康管理记录表
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.基本是
最终体质辨识的结果
中医药保健指导内容
从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面给予调理
体质为主的保健指导。
（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即
1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其
他8种体质得分均≤10分。当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型
等情况，则需2周后重新填写。
（4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝
关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天
的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
云南省老年人中医药健康管理服务记录表
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4
用16A的纸
糖尿病随访表200份、高血压随访表500份、心电图报告纸400份、老年人健康管
理中医体质表200份
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
老年人中医健康管理登记表
注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通注：65岁及以上老年人体质辩识与中医健康指导每年一次，督查或检查步骤：从此表计算管理人数，算完成比例；从此表随机抽取编号，确定被检对象；查阅抽查对象的体质辩识与中医指导资料，看资料的规范性、完整性；通。
老年健康与医养结合服务管理情况统计表
老年健康与医养结合服务管理情况统计表
区县（盖章）65岁及以上老年人医养结合服务情况
65岁以上失能老年人健康服务情况辖区内65岁以上老年人口数（人）年内65岁以上老年人接受医养结合服务人数（人）65岁及以上老年人医养结合服务率（%）辖区内接受健康评估的65
岁以上失能老年人人
数（人）年内接受健康服务的65岁以上失能老年人人数（人）
65岁以上失能老年人健康服务率（%）备注：“65岁及以上老年人医养结合服务情况”中“辖区内65岁以上老年人口数”一栏与基本公共卫生服务-老年人健康管理项目指标“年内辖区内65岁及以上常住居民数”保持一致。
填报人：联系电话：填报时间：。
65岁及以上老年人健康管理村级督导考核记录表
被考核卫生室：村卫生室被考核卫生室陪同人员：
项目
考核指标
考核内容பைடு நூலகம்标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果记录
实得分
65岁及以上老年人健康管理
信息管理
是否掌握辖区内65岁及以上老年人基本信息（如个人信息，健康体检情况是否真实）
20
1.信息登记表与统计表2.电话或入户询问核实
缺一项扣10分。
登记表：有（）无（）
统计表：有（）无（）
预约服务
预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。
20
查预约计划表
有得分，无不得分。
有（）无（）
上门服务
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好老年人基础管理，生活方式、健康状况评价、督促服药和复诊。
20
查1.上门健康服务登记表2.老年人生活能力评估表等相关记录。
有得分，无不得分。
有（）无（）
患者管理
协助乡镇卫生院做好患者个案管理；（如个人档案质量是否真实、完整、缺项、逻辑错误）
10
查患者个人相关资料。
有得分，无不得分
有（）无（）
应急处理
协助乡镇卫生院对65岁及以上老年人紧急情况的应急处理
10
查65岁及以上老年人应急处理登记
有得分，无不得分
有（）无（）
健康教育
参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容（如各项辅助检查），使更多的居民愿意接受服务。
20
查老年人1.健康咨询登记表2.知识讲座登记表及3.宣传资料登记表
有得分，无不得分
65岁老年人档案管理登记3
1509220220302488陈天俊男太平东社区居委会1933-05-21 78 岁本人1509220220302488 1509220220302489师玉花女太平东社区居委会1944-10-28 67 岁妻子1509220220302488 1509220220302502段宽男太平东社区居委会1943-02-08 68 岁本人1509220220302502 1509220220302506王翠枝女太平东社区居委会1938-11-23 73 岁本人1509220220302506 1509220220302507梁贵益男太平东社区居委会1940-03-15 71 岁本人1509220220302507 1509220220302508赵玉芬女太平东社区居委会1941-05-11 70 岁妻子1509220220302507 1509220220302521魏义男太平东社区居委会1929-01-01 82 岁本人1509220220302521 1509220220302522武美云女太平东社区居委会1931-01-01 80 岁妻子1509220220302521 1509220220302523王志远男太平东社区居委会1930-01-01 81 岁本人1509220220302523 1509220220302524杨玉莹女太平东社区居委会1934-01-13 77 岁妻子1509220220302523 1509220220302540刘俊考男太平东社区居委会1925-01-18 86 岁本人1509220220302540 1509220220302544赵怀庆男太平东社区居委会1939-04-26 72 岁本人1509220220302544 1509220220302599魏月芬女太平东社区居委会1940-01-01 71 岁本人1509220220302599 1509220220302603任进才男太平东社区居委会1944-01-01 67 岁本人1509220220302603 1509220220302604黄云女太平东社区居委会1945-01-01 66 岁妻子1509220220302603 1509220220302605白秀英女太平东社区居委会1933-01-01 78 岁本人1509220220302605 1509220220302697王秀英女太平东社区居委会1937-12-09 74 岁本人1509220220302697 1509220220302704孙玉男太平东社区居委会1939-08-06 72 岁本人1509220220302704 1509220220302705翁玉英女太平东社区居委会1940-09-08 71 岁妻子1509220220302704 1509220220302706惠玉兰女太平东社区居委会1938-01-09 73 岁本人1509220220302706 1509220220302714王继咏男太平东社区居委会1937-08-14 74 岁本人1509220220302724郝秀英女太平东社区居委会1943-05-21 68 岁母亲1509220220302722 1509220220302751 张英男太平东社区居委会1933-05-11 78 岁本人1509220220302751 1509220220302752 贾梅女太平东社区居委会1934-02-25 77 岁妻子1509220220302751 贾永和男太平东社区居委会75 岁本人1509220220302794 贾桂英女太平东社区居委会1936-09-16 75 岁本人1509220220302794 1509220220302864 何义元男太平东社区居委会1942-04-21 69 岁本人1509220220302864 1509220220302865 任桂兰女太平东社区居委会1943-11-17 68 岁妻子1509220220302864 1509220220302894 李润兰女太平东社区居委会1946-04-08 65 岁妻子1509220220302893 1509220220302895王喜贵男太平东社区居委会1945-05-25 66 岁本人1509220220302895 1509220220302897吴进财男太平东社区居委会1945-05-08 66 岁本人1509220220302897 1509220220302926刘佩英女太平东社区居委会1935-03-25 76 岁本人1509220220302926 1509220220302927刘汝男太平东社区居委会1940-06-19 71 岁本人1509220220302927 1509220220302979杨文广女太平东社区居委会1941-12-08 70 岁本人1509220220302979 1509220220303014姜福凯男太平东社区居委会1944-03-27 67 岁本人1509220220303014 1509220220303015张炎女太平东社区居委会1946-04-18 65 岁妻子1509220220303014 1509220220303034张云花女太平东社区居委会1942-11-11 69 岁本人1509220220303034 1509220220303036董传祥男太平东社区居委会1940-05-06 71 岁本人1509220220303036 1509220220303046刘美英女太平东社区居委会1940-12-23 71 岁本人1509220220303046 1509220220303049刘荣女太平东社区居委会1944-05-18 67 岁本人1509220220303049 1509220220303055黄鲜果女太平东社区居委会1945-12-15 66 岁本人1509220220303055 1509220220303065刘永喜男太平东社区居委会1943-12-20 68 岁本人1509220220303065 1509220220303066宋婵凤女太平东社区居委会1945-11-23 66 岁妻子1509220220303065 1509220220303068马引第女太平东社区居委会1926-11-24 85 岁本人1509220220303068 1509220220303074刘祥生男太平东社区居委会1943-12-24 68 岁本人1509220220303074 1509220220303107霍万兆男太平东社区居委会1935-11-28 76 岁本人1509220220303107 1509220220303108肖玉珍女太平东社区居委会1936-03-18 75 岁妻子1509220220303107 1509220220303139薛金梅女太平东社区居委会1937-12-08 74 岁本人1509220220303139 吴玉堂男太平东社区居委会70 岁本人1509220220303170张振义男太平东社区居委会1930-03-19 81 岁本人1509220220303170 1509220220303171王玉兰女太平东社区居委会1945-05-14 66 岁妻子1509220220303170 1509220220303192刘佩英女太平东社区居委会1933-09-13 78 岁本人1509220220303192 1509220220303193刘汝男太平东社区居委会1940-12-11 71 岁本人1509220220303193 1509220220303197刘国戬男太平东社区居委会1937-07-23 74 岁本人1509220220303197 1509220220303198高玉莲女太平东社区居委会1940-01-20 71 岁妻子1509220220303197 1509220220303226李树华女太平东社区居委会1934-07-09 77 岁本人1509220220303226 1509220220303241杨盛男太平东社区居委会1936-04-01 75 岁本人1509220220303241 1509220220303249张宝男太平东社区居委会1944-01-20 67 岁本人1509220220303249 1509220220303275付俊连男太平东社区居委会1937-11-04 74 岁本人1509220220303275 1509220220303286姚秀枝女太平东社区居委会1929-02-13 82 岁母亲1509220220303283 1509220220303299雷明男太平东社区居委会1944-12-15 67 岁本人1509220220303299 1509220220303311周玉连女太平东社区居委会1935-12-09 76 岁母亲1509220220303308 1509220220303322王大女女太平东社区居委会1930-06-01 81 岁母亲1509220220303319 1509220220303323马荣吉男太平东社区居委会1934-10-09 77 岁本人1509220220303323 1509220220303324薛翠英女太平东社区居委会1940-02-02 71 岁妻子1509220220303323 1509220220303325田有男太平东社区居委会1930-03-13 81 岁本人1509220220303325 1509220220303337卢焕林男太平东社区居委会1945-08-24 66 岁本人1509220220303337... 1509220220303338李富连女太平东社区居委会1946-06-10 65 岁妻子1509220220303337 1509220220303345温秀清女太平东社区居委会1935-02-13 76 岁本人1509220220303345 1509220220303360李秀英女太平东社区居委会1941-11-14 70 岁本人1509220220303360 1509220220303361王秀英女太平东社区居委会1940-01-12 71 岁本人1509220220303361 1509220220303535高明男太平东社区居委会1942-07-28 69 岁本人1509220220303535 武城女太平东社区居委会65 岁妻子1509220220303540张志萍女太平东社区居委会1941-05-04 70 岁妻子1509220220303539 1509220220303620樊有明男太平东社区居委会1945-05-21 66 岁本人1509220220303620 1509220220303621盖爱华女太平东社区居委会1944-06-13 67 岁妻子1509220220303620 1509220220303663刘思祥男太平东社区居委会1941-08-14 70 岁本人1509220220303663 1509220220303675苗福生男太平东社区居委会1940-02-21 71 岁本人1509220220303675 1509220220303676姚建华女太平东社区居委会1942-02-23 69 岁妻子1509220220303675 1509220220303677张福男太平东社区居委会1945-05-26 66 岁本人1509220220303677 1509220220303678李桃花女太平东社区居委会1945-09-21 66 岁妻子1509220220303677 1509220220303710裴峰云男太平东社区居委会1945-06-21 66 岁本人1509220220303710 1509220220303735吴德荣男太平东社区居委会1943-09-10 68 岁本人1509220220303735 1509220220303736罗玉梅女太平东社区居委会1943-01-12 68 岁妻子1509220220303735 1509220220303737罗玉明男太平东社区居委会1933-03-21 78 岁本人1509220220303737 1509220220303740冯志国男太平东社区居委会1930-02-13 81 岁本人1509220220303740 1509220220303744李贵明男太平东社区居委会1944-06-19 67 岁本人1509220220303744 1509220220303745李有兰女太平东社区居委会1943-12-28 68 岁妻子1509220220303744 1509220220303746乔媛男太平东社区居委会1934-05-26 77 岁本人1509220220303746 1509220220303747王翠花女太平东社区居委会1942-09-07 69 岁妻子1509220220303746 1509220220303761梁生宝男太平东社区居委会1945-08-13 66 岁本人1509220220303761 1509220220303765王生明男太平东社区居委会1940-12-17 71 岁本人1509220220303765 1509220220303777张亚宁男太平东社区居委会1944-04-17 67 岁儿子1509220220303775 1509220220303870李兵男太平东社区居委会1940-06-01 71 岁本人1509220220303870 1509220220303890刘占兵男太平东社区居委会1935-02-08 76 岁本人1509220220303890 1509220220303891董玉梅女太平东社区居委会1941-08-03 70 岁妻子1509220220303890 1509220220304005王英男太平东社区居委会1932-02-20 79 岁本人1509220220304005 1509220220304006张玉英女太平东社区居委会1933-04-05 78 岁妻子1509220220304005 闫占举男太平东社区居委会76 岁本人1509220220304077郭玉忠男太平东社区居委会1944-07-15 67 岁本人1509220220304077 1509220220304078渠佃花女太平东社区居委会1944-04-12 67 岁妻子1509220220304077 1509220220304085刘永珍男太平东社区居委会1942-09-13 69 岁本人1509220220304085 1509220220304086李风英女太平东社区居委会1945-03-12 66 岁妻子1509220220304085 1509220220304087郝万枝男太平东社区居委会1940-05-02 71 岁本人1509220220304087 1509220220304088 申桂香女太平东社区居委会1941-09-29 70 岁妻子1509220220304087 1509220220304962 李贵萍女太平东社区居委会1935-09-30 76 岁本人1509220220304962 1509220220305012 冯玉华男太平东社区居委会1935-09-30 76 岁本人1509220220305012 1509220220305019 李福才男太平东社区居委会1946-03-22 65 岁本人1509220220305019 1509220220305027 梁永德男太平东社区居委会1935-09-01 76 岁本人1509220220305027 1509220220305028 张进莲女太平东社区居委会1935-08-14 76 岁妻子1509220220305027。
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
老年人健康管理信息登记表
老年人健康管理信息登记表xx年xx月xx日•登记表概述•登记表的具体内容•登记表的填写说明和范例•使用登记表的注意事项目•如何提高登记表的填写率和准确性•登记表在老年人健康管理中的应用录01登记表概述老年人健康管理信息登记表是用于收集、记录和更新老年人健康信息的系统，以便于医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等提供更有效的健康管理和医疗服务。
目的通过老年人健康管理信息登记表，可以更全面地了解老年人的健康状况、既往病史、家族史等信息，为制定个性化的健康计划、预防和治疗方案提供重要依据，同时也有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
重要性登记表的目的和重要性应用范围老年人健康管理信息登记表广泛应用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老院、老年人日间照料中心等场所，以便于为老年人提供全方位的健康管理和医疗服务。
登记表的应用对象主要包括老年人和其家庭成员、照顾者、医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等相关人员。
登记表的应用范围和对象登记表内容主要包括老年人的基本信息、既往病史、家族史、过敏史、生活环境、生活习惯、饮食情况、运动情况、心理状况等，以及必要的体格检查和实验室检查结果等信息。
信息分类根据信息的性质和用途，可以将老年人健康管理信息登记表分为以下几类：基本情况、健康状况、家族史、既往病史、体格检查、实验室检查等。
登记表的内容和分类02登记表的具体内容基本信息姓名、性别、年龄、民族身份证号码、联系方式职业、学历身高、体重、BMI指数既往病史、手术史健康问题及日常活动能力健康状况社会生活情况居住情况、生活环境社会角色、社交圈子生活习惯、爱好家庭成员姓名、关系、联系方式紧急联系人姓名、联系方式家庭医生、社区服务中心联系方式家庭成员及联系方式03登记表的填写说明和范例目的和内容登记表旨在记录老年人的健康信息，包括但不限于病史、家族史、生活习惯和体检结果等，方便医生进行综合健康管理和评估。
填写方式老年人或其家属应准确、完整地填写登记表，如有不懂可向医生或工作人员咨询。
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档案 号后 5位
姓 名
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基本信息
家庭 住址
联系 电话
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慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
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年度评估 中医管理服务
月日
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第一次
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主任/站 长考核 情况
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主任/站 长考核 情况
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25 0 0 0 0
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家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
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理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
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基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
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慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
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年度评估 中医管理服务
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高血压
检日
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2型糖尿病
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结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果
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日期 辨识 结果
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指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
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日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 接诊 情况
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主任/站 长考核 情况
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主任/站 长考核 情况
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
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0
2型糖尿病
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0
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指导 内容
日期
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辨识 结果
指导 内容
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接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
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日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # 体检 主检
辅检
签约 0
65岁以上老年人管理信息登记表
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本页数据 健康管
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2月
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
慢病情况 对应后划√
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
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体检情况
月日
辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期
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健康指导
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主任/站 长考核 情况
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主任/站 长考核 情况
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
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0
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0
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0
24 0 0 0 0
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
27 0 0 0 0
0
28 0 0 0 0
0
29 0 0 0 0
0
30 0 0 0 0
0
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0
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2型糖尿病
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2型糖尿病
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0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
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2型糖尿病
检日 期主 检辅
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2型糖尿病
检日 期主 检辅
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2型糖尿病
检日 期主 检辅
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0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检
日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果
统计
理数
基本信息
管理接诊信息
统
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
90 000
家庭
住址 0
10 0 0 0 0
0
11 0 0 0 0
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联系 电话
年度评估 中医管理服务 健康指导
月 结果
日 辨识 月 结果
日 指导 月 内容
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辨识 结果
指导 内容
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