麻醉药品和精神药品管理表格模板
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本2。
麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用)4。
麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5。
麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1。
麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8—2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8—3。
麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12。
麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用）13。
麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用)第( ）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格: 单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（)本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6—1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字: 药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字: 日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name) （Gender）（Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality) （Profession) （Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话(Telephone）药物过敏（Allergies)使用说明1。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
??
向各?
3?
规格、
4
5?
6年龄、?
7
8
9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
??
10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
???
11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药品及第一类精神药品管理各类表格
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地 址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年 月 日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉和精神药品管理检查表
人员培训
人员培训
药品购买
定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关 职业道德的教育和培训 是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段取得麻醉药品和精 神药品使用资格的， 依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让、出租、出借 、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件 是否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻 醉药品和第一类精神药品 是否设立专库或者专柜储存 专库是否设有防盗设施并安装报警装置 专柜是否使用保险柜 是否实行双人双锁管理 配备专人负责管理工作
麻醉药品、精神药品
检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉 、精神药品管理机构 指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作 麻醉药品、第一类精神药品管理人员掌握与麻醉、精神药品相关的法律、 法规、规定 麻醉药品、第一类精神药品管理人员熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用 和安全管理工作 建立麻醉药品使用专项检查制度 对麻醉药品使用，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和 隐患 建立第一类精神药品使用专项检查制度 对第一类精神药品使用，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的 问题和隐患 建立麻醉药品的采购制度 建立麻醉药品的验收制度 医疗机构 建立麻醉药品的储存制度 建立麻醉药品的保管制度 建立麻醉药品的发放制度 管理制度 建立麻醉药品的调配制度 建立麻醉药品的使用制度 建立麻醉药品的报残损制度 建立麻醉药品的销毁制度 建立麻醉药品丢失及被盗案件的报告制度 建立麻醉药品的值班巡查等制度 建立第一类精神药品采购制度 建立第一类精神药品验收制度 建立第一类精神药品储存制度 建立第一类精神药品保管制度 建立第一类精神药品发放制度 建立第一类精神药品调配制度 合理缺项 评定 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 处罚 管理机构
麻醉药品、精神药品管理(表格)
批号
有效期
供货单位
品入出库登记册（库房） 生产单位： 质量情 验收结 入库验 况 论 收人
年
出库日期 月
日
出库数 结存数 出库调 出库 量 量 拨单号 到部
出库人 接收人
批号： 复核人 备注
册
备 注
醉药品.一类精神药品使用记录本 处方 使用剂 余量处 剂量 量 理情况 执行 监督人 安瓶数 者 医生 量 安瓶交接 交回 交回药房 日期 是 否 交接人 接收人 护士 药房
附件20：
麻醉药品.第一类精神药品回收记录（药房）
回收 日 病 人 期 姓 名
性别
年 龄
病人身 份证号
科别
住院号门诊 疾病 床号 号 名称 药品名称 生产厂家
附件18： 回收日期 年 月 日 药品名称
麻醉药品.一类精神药品空安瓶回收登记册（药房） 有效 期 生产厂家 安瓶数量
剂型
规格
单位
批号
附件16： 年 处方日 期 处 方 编 号 病 人 姓 名 药品名称： 性别 年 龄
附件15： 药品名称： 入库日期 年 月
麻醉药品.一类型
规格
单位
批号
有效期
供货单位
附件17： 年 月 日期 剂型
麻醉药品.一类精神药品逐日消耗登记册（药房） 药品名称： 生产厂家： 入药房库 入库调 消耗 规格 单位 有效期 量 拨单号 入库人 数量 结存数量
登记人
附件22： 处方入 库日期 处方编 处方编码 码起 止
本数
麻醉药品●第一类精神药品处方入库、领用登记册 处方 入库管 处方领用 领用科 编码 领用人签 发放人签 理人 日期 室 处方编码起 止 名 名
年
使用日期 月 日
黑龙江省医疗机构麻醉、精神药品管理用表
销毁日期 公章 年
药学部门
药品管理员
负责人签名
签名
销毁方式
市卫生计生委监督销毁
月日
人员签名
黑龙江省卫生计生委医政医管处设计
年
调剂室麻醉、精一药品出入库记录薄
日期 凭证号 领用部门 药品名称 剂型
规格
单位 入库量 批号 有效期 生产单位 发药人 复核人 领用人
第页
黑龙江省卫生计生委医政医管处设计
规格：
单位：
月 日 科室名称 患者姓名
批号
回收数量 交回人 收回人 每日统计数量
第页
黑龙江省卫生计生委医政医管处设计
年
调剂室负责人：
调剂室麻醉、精一药品注射剂（贴剂）空安瓶（废贴）逐日回收、逐月销毁记录表
专管员：
统计员：
月
药品名称+剂型
规格
单位
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
回收数量
日期
12
13
14
备注：
年
调剂室麻醉、精一药品入库及逐日消耗帐
月 药品名称+剂型： 日期 入库或处方数 数量 结存
规格：
单位：
生产单位：
批号 日期 入库或处方数 数量 结存
批号
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品和精神药品管理表格
.附件：1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录.表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录...回收部门：.... 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：附件10麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
麻醉、第一类精神药品药房管理情况检查表
检查部门： 检查日期： 年 月 日
检查内容
检查是否合格
设备实施及管理制度
1、检查防盗设施是否完好，监控是否正常工作
是 口
否 口
2、是否实行专人负责，专人调剂
是 口
否 口
3、保险柜是否执行双人双锁管理
是 口
否 口
专用账册记录完整，无缺项
1、麻醉药品、第一类精神药品出入账册
否 口
3、药品名称、规格、用法书写符合规定
是 口
否 口
4、开具处方的医师有麻精处方权、签名与留样一致
是 口
否 口
5、调剂药师有调剂权、签名与留样一致
是 口
否 口ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6、符合麻醉药品临床应用指导原则
是 口
否 口
处方保管审查
1、处方逐日编号，摆放有序
是 口
否 口
2、处方销毁有审批记录
是 口
否 口
是 口
否 口
2、麻醉药品、第一类精神药品处方登记册
是 口
否 口
3、麻醉药品注射剂/贴剂发放与安瓿/废贴回收记录表
是 口
否 口
4、近效期药品登记表
是 口
否 口
5、交接班记录
是 口
否 口
6、无偿收回药品登记册
是 口
否 口
处方合理及合法性审查
1、专用处方填写无缺项
是 口
否 口
2、诊断书写规范，有疼痛诊断
是 口
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附件：
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
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表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
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回收部门：
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. . . . 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）
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表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：
表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：
销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下容：
一、患者所拥有的权利：
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：：
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：
年月日
年月日。