南京市小学一年级新生水痘疫苗接种告知单

南京市小学一年级新生水痘疫苗接种告知单

学生家长:

您好!

水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，主要发生在儿童，以发热、成批出现（可同时存在）周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。该病为自限性疾病，但若处理不当，会并发肺炎、脑炎等严重疾病。有些儿童水痘痊愈后，病毒仍潜伏在体内，多年后，一旦抵抗力下降，病毒复发而出现带状疱疹。接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。根据南京市卫生和计划生育委员会、南京市教育局和南京市财政局文件（宁卫疾控〔2018〕15号、宁教体〔2018〕39号、宁财社〔2018〕612号）要求，对南京市小学一年级新生进行水痘疫苗免费接种。

【疫苗种类】接种疫苗为水痘减毒活疫苗

【接种对象】本市小学一年级学生；既往无水痘疫苗接种史或既往有1剂次自费水痘疫苗接种史但与本次间隔在3年以上；既往无确诊的水痘疾病患病史。

【接种剂量和接种途径】每 1 次人用剂量为 0.5 mL，皮下注射。

【不良反应】 1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。2. 罕见不良反应：重度发热。 3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。【禁忌】1.已知对疫苗的某种成分过敏，包括辅料以及对硫酸庆大霉素、乳糖酸红霉素过敏者；2.有脑病、癫痫、惊厥、其他进行性神经系统疾病者及过敏史者；3.患严重疾病（包括急性或慢性感染）、慢性疾病的急性发作期和发热者；4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，包括 HIV 感染者； 5.有先天性免疫病史者；

【注意事项】注射免疫球蛋白者至少间隔 3 个月以上接种本疫苗；接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%；少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关；若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。

--------------------------------------------------回执------------------------------------------------------ 学生所在学校____________________ 班级_________

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，□接种□不接种

如选择接种，嘱咐孩子根据学校统一安排或在规定时间至有关接种单位接种。

如选择不接种，请勾选原因（单选）：□1不属于接种对象，□2禁忌，□3暂缓，□4外出，□5拒种，□6其他，如为其他，请注明具体原因：__________________

请填写好相关信息后将回执上交给学校，谢谢配合！

学生姓名：_____________ 学号：_____ 家长签名：______________