辨病论治与辨证论治刍议

辨病论治与辨证论治刍议霍光磊泰山医学院附属邹平人民医院，山东　邹平　256200【关键词】：辨病；辨证；现代医学技术；论治【中图分类号】R241.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2010）08-017-2长期以来人们论及中医特色，多强调整体观与辨证论治，然查研古籍辨病论治早于辨证论治，纵观现代辨病论治更具开放性、主导性。

在中医走向现代化的过程中，借鉴现代医学诊诊断方法的辨病，结合各种现代医学检查结果综合辨证，必将能经得起检验、评定，结果更直观，可重复性更强，为中医的发展开辟更广阔的道路。

1　辨病论治与辨证论治的出现先后与基本关系中医学的发展是经过长期实践逐步积累总结而成，先是单味药治病，即某药治某病，而后多药组方治病。

马王堆出土的迄今发现最早的医方书《五十二病方》中记载了52类103种疾病，医方283个，基本上是病名之后列出处方的辨病论治。

《内经》中所载十三方也是对病治疗，如怒狂以生铁落饮治疗，这可以看作是辨病论治、专病专方的雏形。

《金匮要略》建立了以病为纲，病证结合的杂病诊疗体系，全书所列一百余种疾病大多有专方治疗。

[1]如肠痈的大黄牡丹汤，梅核气的半夏厚朴汤，脏躁的甘麦大枣汤等等，历两千年仍有效于临床，彰显辨病论治的生命力。

辨证论治是在人们对疾病认识更加细致以后，认为只辨病对复杂疾病的治疗针对性不强，逐步把疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括为证。

[1]《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，在当时对病认识相对笼统的情况下，辨证显的尤为重要，是辨病论治的进步。

在后来的发展中辨病与辨证齐头并进，如《千金方》中有的按病列方，有的在辨病的基础上辨证论治；《外台秘要》既按病列方又分证列方。

近代西方医学的传入与发展，使中西医之间必然要有所比较，而证的概念更能强化中医理论的整体观念、动态变化以及因人、因时、因地制宜的理性优势，整体观与辨证论治能显示中医独特一面的东西，因而它成了中医学的特色。

于是把辨证论治的地位和价值抬的很高，以致有掩盖辨病论治的嫌疑。

但病是对疾病全过程的特点与规律（病因、病机、主要临床表现、演变趋势、转归、预后等）所做出的病理概括，是对疾病本质的认识，而证只是病特定阶段的病理概括。

病与证的关系正如《赵锡武医疗经验》所说“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附”。

2　当前辨病论治与辨证论治存在的问题2.1　辨病之病不够细致中医的很多病名主要根据某一个或几个突出的症状或体征而确定，特异性差。

而西医诊断疾病是建立在解剖学、生理学、生物化学、细胞学、微生物学、病理学等现代医学科学技术基础上，不可否认它对病的认识更细致、深入、具体，特异性、针对性、可重复性更强。

2.2　辨证之证不够规范虽然从上世纪80年代开始中医界便对证的规范化进行了大规模的研究，而且至今成果也不在少数，但仍未解决根本问题。

目前证的本质研究仍然在缺乏统一标准的状态下进行。

证的名称、证的诊断标准等未能规范化，可能导致证的相关性研究（包括基础与临床）出现某些差异[2]。

正是由于证的“灵活无边”，以致难以重复和难以评定疗效的弊端，成了制约中医临床医学发展的瓶颈。

[3]2.3　辨证论治的局限性证是通过分析望、闻、问、切所得的临床资料而确立，与现代科技手段比较只通过分析望、闻、问、切所得临床资料显得相对单薄，证也就难以精准。

以致出现了有病无症无法辨证，如乙肝患者无症状、体征时现代检验方法却能诊断其病；肾结石患者很多是在B超查体时发现，非一般望闻问切能所及。

还有许多异病同证，如不用现代检查确诊其病，则愈后判断难保准确。

如肺癌与肺结核都可出现阴虚咳嗽证，但其愈后却大不相同。

3　辨病论治与辨证论治的发展方向唯物辩证法告诉我们，否定之否定是事物健康发展的道路，固步自封的东西是没有生命力的。

中医的辨病论治与辨证论治也应有所取舍、创新、发展。

3.1　辨病要首先（也相对容易）吸纳现代科技成果西医早先并不优于中医，到了相当于我国明朝的文艺复兴时期，神学统治才被打破，西方医学开始了由经验医学向实验医学转变。

正如资本主义先从封建社会的薄弱地带发展壮大一样，中医的理论体系已发展的相对完整，新的事物较难插足其中，反而是理论体系相对薄弱的“老西医”率先扛起了科技新旗帜，现代科学发现一项项地被西医所用，带来了西方医学的快速发展。

中医与西医因研究的方法与角度不同，因而得出不同的理论，但他们研究的客观对象都是人体的健康与疾病，所以二者从本质上不应有绝对的冲突，正如此西医在人体解剖学上取得的认识才能被中医完全所接纳。

正如没有邓小平领导的解放思想，就没有社会主义的市场经济一样，中医也要再解放一下思想，只要认为它正确的东西，中医也尽可拿来为我所用。

辨病亦如此，承认它辨的更明晰的东西，我们就应该借鉴应用，其实目前正规中医医院辨病都已用中医、西医两个诊断，可否更简练一点，值得探讨。

3.2　辨证要用两条腿走路中医辨证要学会用宏观辨证和微观辨证两条腿走路，在患者自我感觉有不适症状，而现代医学各项检测未能显示异常的情况下，运用中医传统的四诊和参，辨证论治应能取得良好的效果；在西医虽有病名诊断，但病因不十分明确，治疗手段只能靠头痛医头，脚痛医脚的对症治疗时，中医的辨证论治反而显得更全面。

望闻问切是古人所能获得的临床辨证资料的最大手段，而如今现代医学影象检查、实验室检查、内镜检查等等手段我们可视为是对望闻问切的延伸与发展，通过它们所获取的临床资料理应应用于临床辨证之中。

这样不仅可以解决无症有病无法辨证的问题，还可以（下转第19页）（4）中成药：①香砂六君子丸。

②补心气口服液。

（5）其它：血府逐瘀汤加红参、黄芪、白术[13]。

2.2　心阳不振治法：温养心阳，化瘀行痹。

方药：（1）主方：桂枝甘草汤、参附汤加味，参附汤合桂枝甘草汤或桂枝去芍药汤。

（2）单、验方：①温冠方（瞿旭验方）：黄芪20g，全当归、党参、全瓜蒌各15g，桂枝、赤芍各10g，细辛、沉香各5g，薤白12g，丹参30g。

②温痛方（黄树华《湖南中医杂志》1988.4）：淫羊藿、巴戟天、鸡血藤各30g，附子、桂枝各10g，红花3g。

③冠心通痹汤（柯雪帆验方）：熟附子、炙甘草、枳壳、厚朴、法半夏各10g，全瓜蒌、生牡蛎（先煎）各30g，桂枝18g，贝母9g，党参20g。

随证加减：脾阳虚合理中汤加味；心肾阳虚合肾气丸、桂枝甘草龙牡汤或参附汤合右归饮；水饮上凌用真武汤。

（3）自拟方：活血化瘀汤改丹参为全当归15g，加黑附子6g，细辛3g，黄芪20g，鹿角胶10g。

（4）中成药：①活心丹。

②舒心丸。

（5）其它：人参汤[14]、栝蒌薤白桂枝汤加减[6]。

2.3　心阴亏虚治法：滋阴养心，疏通心络。

方药：（1）主方：四物汤加味、天王补心丹。

（2）单、验方：①益阴养心汤（刑锡波验方）：玉竹24g，何首乌、麦冬各15g，玄参、丹参各12g，远志、川芎、桃仁、丹皮、五味子各9g，甘草3g，吉林参1.5g，琥珀1g，朱砂0.6g（后3味研末冲服）[1]。

②滋阴失笑散：酒生地、黄精、当归、莲子心、寸冬、石菖蒲、生蒲黄、五灵脂[13]。

随证加减：肾阴虚合六味地黄丸或左归饮、河车大造丸；肝阴虚合一贯煎；胃阴虚合益胃汤；阴不敛阳，虚火内扰用酸枣仁汤配黄连阿胶汤；阴虚致心悸明显，脉结代者用炙甘草汤。

（3）中成药：①补心丹或柏子养心丸。

②滋心阴口服液。

（4）其它：四物绛复汤[3]、建瓴汤加减[9]。

2.4　气阴两虚治法：益气养阴，补血通脉。

方药：（1）主方：复脉汤加减、生脉散合保元汤或归脾汤。

（2）单、验方：①益气活血汤（赵冠英验方）：党参、瓜蒌皮、赤芍、莪术、川芎各15g，麦冬12g，五味子8g，红花、桂枝各10g。

②健脾益气汤（漆浩《良方大全》）：太子参、丹参各30g，白术、茯苓各15g，陈皮、赤芍各10g，麦冬12g，制半夏、五味子各9g，炙甘草6g。

③补血六君子汤（高詠江验方）：黄芪30g，当归、丹参、熟地、阿胶（烊化）、枸杞子各10g[1]。

随证加减：心烦不寐合酸枣仁汤；脾肾亏虚合二至丸；心血瘀阻用生脉归脾汤加味；兼痰浊合二陈汤或瓜蒌薤白半夏汤；痰热合温胆汤；肝郁气滞合四逆散。

（3）中成药：①洋参胶囊。

②复方冠心舒冲剂。

③生脉注射液。

（4）其它：丹参饮加减[15]、归脾汤合天王补心丹、炙甘草汤合左归饮。

2.5　心阳暴脱治法：回阳救逆，益气复脉。

方药：（1）主方：四逆加人参汤、参附龙牡汤。

随证加减：脾虚便溏合香砂六君子汤；痰阻血瘀合苏合香丸；气虚血瘀合补阳还五汤；心肾阳虚，水寒射肺合真武汤。

（2）中成药：参附注射液。

（3）其它：生脉散。

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3.3　治疗上应继承以辨病论治为主、辨证论治为辅的方向前面论述病于证的关系决定了在论治上应以病为纲。

研习仲景著作，其论述大多是某病某方主之，直到今天临床上出现完全符合仲景论述之某病，用其方治之而往往有效；《太平惠民和剂局方》也载有诸多辨病论治的方药，如苏禾香丸、小活络丹等也至今应用，说明“专病专方”成效明显。