第十一次课第十章病案与医疗保险
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" 颁布DRGs第一版
# 诊断类目和DRGs组随医学科技 发展和临床诊疗不断修订更新
" 20世纪80年代中期被许多国家 引进，参照其模式建立本国的 病例组合系统
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" DRGs是专门用于医保预付制 度的分类编码标准
" 根据多种因素把病人分为若干 个可以反映出资源消费的种类 和数量的诊断相关组，每个分 组都设定了平均住院日和费率 的权重，这样就决定医保机构 给医疗机构的补偿
可比较的分类方法
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第十一次课第十章病案与医疗保险
我国的医保现状
" 我国的医疗管理一直沿用以病 床使用率、平均住院天数、治 愈率、好转率、死亡率等作为 分析评价医院医疗质量的主要 指标
" 对费用管理主要采用“报销控 制”和“定额管理”
" 各地探索“按单病种付 费”“病种费用指导价”，但 未形成规范、统一的标准
" 保险是以合同的形式，在结合众 多受同样危险或威胁的被保险人 的基础上，由保险人按损失分摊 原则，预收保险费，组织保险基 金，用货币形式补偿被保险人损 失的一种经济补偿制度。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医疗保险是指根据立法规定， 通过强制性政策法规或自愿缔 结契约，由国家、单位和个人 共同缴纳保险费，当参保人因 疾病而导致健康和经济损失时， 实施经济补偿的一系列政策、 制度和办法。
第十一次课第十章病案与医疗保险
最低起付标准方式
" 又称起付线方式或扣除法 " 医保机构规定的医保支付最低
标准，起付线以下部分由病人 承担或单位分担，起付线以上 部分由医保承担
# 以服务次数作起付线 # 时间累计金额作起付线 # 家庭或个人医保储蓄作起付线
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 相对于基本医保的一个概 念，在医疗保险体系中， 基本医疗保险以外的所有 医疗保险都属于其他医保 的范畴，是国家医疗保障 体系的重要组成部分。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
其他医保与基本医保的不同
" 保险性质不同
# 大多数属于商业性医保，通过签订保 险合同实现
" 作用不同
# 不具有维护社会公平性的作用
# 按住院日定额付费
! =住院日费用×住院天数
# 总额预算式付费
! 结余留用，超支不补
# 按病种付费（GRGs支付体系）
! 根据诊断相关组定价一次付清
# 按人头付费
! 根据人数按规定标准预先支付
# 工资制付费（薪金支付）
! 医保提供方给医疗服务人员发放工资
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第十一次课第十章病案与医疗保险
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第五节 诊断相关组
" DRGs " Diagnosis related
groups " 目的是建立一个可监测医院
内医疗质量和医疗资源使用 情况的病例分组结构，用于 医疗结果的分析比较
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 1983年，美国立法对老年医疗 保险及贫困医疗补助实行 DRG-PPS支付
第四节 病案在医疗保险中的作用
" 是医疗保险参保、费用支 付和理赔的重要依据
" 是医保机构正常运营的重 要保障
" 促进医保制度改革、发展、 完善的坚实基础
" 为医保提供高质量信息
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 病案是否全面真实客观准 确的反映病人的基本情况、 病情、诊疗过程、疾病诊 断、转归情况等，对医保 机构的参保核查、保费支 付和理赔活动有着决定性 意义
" 按比例分担方式
# 共付法，参保者与医保机构按一 定比例共同支付医疗费用
# 最常用的一种，也是现在我国医 保改革中普遍采用的方法
" 最高保险限额方式
# 简称限额，达到规定额度保险机 构就停止支付被保险人医疗费用
" 混合方式
# 将上述多种费用分担方式综合一 起应用
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第十一次课第十章病案与医疗保险
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第十一次课第十章病案与医疗保险
我国病例组合现状
" 目前国内学者的研究收到 信息数据标准使用不规范、 数据获取困难、地区间不 平衡等因素的限制
" 但真正建立起一个统一可 行的“病例组合”方案， 还有很多工作要做
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第十一次课第十章病案与医疗保险
我国DRGs现状
" 实施需要建立起标准化的医 疗术语及统一的编码系统
" 是世界公认的比较先进的医保 支付方式之一
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第十一次课第十章病案与医疗保险
DRGs的作用
" 通过统一的疾病诊断分类及定额支 付标准的制定达到医疗资源利用的 标准化
" 迫使医疗机构加强质量管理，主动 降低成本，缩短住院天数，减少诱 导性医疗费用
" 有效降低医保机构管理难度和费用 " 有利于宏观预测控制医疗费用 " 为医疗质量评估提供了一个科学的
医疗保险费用支付的审核
" 指通过一定的形式和手段对医 疗服务和医疗收费的合理性、 真实性及医疗质量的水平进行 审核和鉴定，以最后确定医疗 费用支付的活动。
所涉及的对象包括医疗保险服 务的提供者、受益者及有关管 理部门。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
•医疗保险费用支付的审核内容
" 对医疗服务提供者 " 对被保险方就医情况 " 对特殊项目 " 对支付责任者的鉴定 " 服务质量
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第十一次课第十章病案与医疗保险
•第二节医医疗疗保保险险系构统成构要成素 要 素
保险供方 医疗保险的提供 方（医疗保险机构）
保险需方 社会人群（参保 人参保单位）
医疗供方 医疗服务的提供 方
管理方 政府部门
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第十一次课第十章病案与医疗保险
保障性原则
" 医疗保险是以保障人们有平等的 健康权利为目的
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 病案信息在医保改革发展中作用
# 从卫生经济学角度研究与评估医保 政策
# 为医疗机构的病种医疗费用提供准 确数据
# 调整制定合理医疗费用标准及确保 保险三方利益
! 医疗机构、病人、医保机构
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 提供高质量的病案信息的意义
" 需要研究建立标准电子病案 " 2006年，全病种病案摘录工
作已经完成，并找到问题的 主要原因
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第十一次课第十章病案与医疗保险
DRGs对病案的要求
" 主要诊断要准确 " 主要并发症和伴随疾病要准确 " 主要手术和医疗操作要准确
# 部位（范围）+术式+手术入径+ 疾病性质
" 有利于筹集更多的卫生资源，缓 解医疗卫生费用过快增长的压力
" 有利于消除或减轻劳动者及其家 属由于患病或负伤而在经济或精 神上产生的负担，维护劳动者的 正常生活
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第十一次课第十章病案与医疗保险
以支定收、量入为出、收支平 衡、略有结余的原则
" 医保费的征收原则是“以支定收”
" 医保基金的使用原则是“量入为 出”
" 公平指医保参与人享受的基本 医保待遇基本一样
" 效率指筹集医保基金的效率 " 我国医保制度改革实行社会统
筹与个人账户相结合的原则， 体现效率和公平的有机结合
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第十一次课第十章病案与医疗保险
国家、单位、个人三方面合理
分担费用原则
" 拓展新的筹资渠道，改变以往由 国家和企业单方面支付力不从心 的局面
# 职工团体补充医保 # 工会组织承办的职工互助医保
" 商业保险公司单独承办
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第三节 医保费用的支付和控制
" 被保险方的支付方式 " 实质上是被保险者的费用
分担方式，主要是
# 最低起伏标准方式 # 按比例分担方式 # 最高保险限额方式 # 混合方式
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医疗保险的原则
# 强制性原则
# 社会化原则
# 保障性原则
# 公平和效率相结合的原则
# 国家、单位、个人三方面合理 分担费用原则
# 以支定收，量入为出，收支平 衡，略有结余原则
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第十一次课第十章病案与医疗保险
强制性原则
" 社会医疗保险是由国家立法规定 其享受范围、权利、义务及待遇 标准，同时强制执行的社会保险 制度。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 病案信息在医保中的重要作用
# 基本信息
! 提供有力基本证据
# 住院记录
! 提供主要参考依据
# 医疗信息
! 决定支付方式和理赔金额
# 医嘱信息
! 为控制医疗费用、规范医疗行为、完善 医保制度提供有力支撑
# 疾病诊断信息
! 主要疾病诊断对医保最终理赔尤为重要
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医疗保险是将医疗保险费集中 起来建立医疗保险基金，用于 支付医疗保险合同规定赔付范 围内医疗费用的一种保障制度
" 减轻人们因疾病造成的经济负 担，降低或消除因疾病风险带 来的经济损失，促进社会经济 更好更快的发展，维护社会的 安定和谐。
" 避免“因病致贫”。
" 任何单位及其员工都必须参加社 会医疗保险
" 社会医疗保险机构必须接受各单 位及其员工参保，个人、单位和 相关财政部门都要按规定交纳医 疗保险费。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
社会化原则
" 发展社会医疗保险的基本原则 " 依靠社会筹集的雄厚资金才能
化解部分人难以抵御的重大疾 病风险和巨额疾病损失 " 为企业及其员工创造公平的竞 争环境，加强企业间共济互助， 保护了社会劳动力再生产
" 从经济角度来说，保险是分摊意 外事故损失的一种财务安排。
" 从法律意义上来讲，保险是一方 同意补偿另一方损失的合同安排。 同意赔偿损失的一方是保险人， 被赔偿损失的另一方是被保险人。
" 保险合同就是保险单，被保险人 通过购买保险单把损失风险转移 给保险人
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第六节 医保供方费用支付方式
" 医保供方支付方式
# 从付百度文库时间上可分后付制和 预付制
# 从费用支付关系可分医保机 构向医疗服务机构直接结算 和参保人垫付后凭就医诊断 和费用证明与医保机构结算
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医保具体支付方式有
# 按服务项目付费
! 最传统运用广泛的支付方式
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 基本医保的基本原则
# 国家立法强制实施 # 政府通过税收和缴费筹集 # 政府负责医保计划的制定、管
理和实施 # 提供全民统一标准的医保待遇 # 医保待遇只限于满足基本医疗
需求 # 被要求到定点医院就医
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第十一次课第十章病案与医疗保险
其他医疗保险
# 充分认识病案书写质量的重要性，为 医疗保险机构支付医疗费用提供可靠 依据
# 切实抓好病案三（四）级质量监控责 任制，检查医师提供医疗信息的正确 性
! 疾病诊断和手术操作名称是病案的灵魂， 也是医保付费的重要依据
# 杜绝隐瞒病史、涂改伪造隐匿销毁病 案资料骗取医保等不法行为
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 保险关系不同
# 多投多保，少投少保，不投不保
" 待遇水平不同
# 只考虑保费
" 立法范畴不同
# 民事法律调整
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第十一次课第十章病案与医疗保险
其他医疗保险的种类
" 由社会医保机构单独承办
# 大额医疗费用补助 # 公务员补充保险（医疗补助）
" 由社会医保机构和商业保险公 司联合承办
" 企业和单位承办
11第十一次课--第十章病 案与医疗保险
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2020/11/28
第十一次课第十章病案与医疗保险
回顾
" 病案质量管理 " 病案质量管理的标准化体系 " 病案质量信息 " 全面质量管理 " 病案信息专业技术质量评估
及监控指标
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第一节 概述
保险的概念
" 医保基金的运作原则是“收支平 衡”
" 医保未来发展的要求是“略有结 余”
# 疾病大流行时备用，急性传染病 # 职工队伍老化时使用，慢性病
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第二节 基本医疗保险和其他医疗保险
" 基本医疗保险 " 也称社会医疗保险，由国
家立法对公民实施的强制 性社会保险，保证人们平 等地获得适当的医疗服务
" 参加医保的人员不论缴费多少， 都有权利得到医疗保险所规定的 医疗服务
" 基本医疗是医保规定范围内的基 本医疗保障服务。包括：基本用 药、基本技术、基本服务、基本 收费
" 不能满足人们所有的健康需求
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第十一次课第十章病案与医疗保险
公平和效率相结合原则
" 医保既要体现公平，又要兼顾 效率
# 诊断类目和DRGs组随医学科技 发展和临床诊疗不断修订更新
" 20世纪80年代中期被许多国家 引进，参照其模式建立本国的 病例组合系统
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" DRGs是专门用于医保预付制 度的分类编码标准
" 根据多种因素把病人分为若干 个可以反映出资源消费的种类 和数量的诊断相关组，每个分 组都设定了平均住院日和费率 的权重，这样就决定医保机构 给医疗机构的补偿
可比较的分类方法
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第十一次课第十章病案与医疗保险
我国的医保现状
" 我国的医疗管理一直沿用以病 床使用率、平均住院天数、治 愈率、好转率、死亡率等作为 分析评价医院医疗质量的主要 指标
" 对费用管理主要采用“报销控 制”和“定额管理”
" 各地探索“按单病种付 费”“病种费用指导价”，但 未形成规范、统一的标准
" 保险是以合同的形式，在结合众 多受同样危险或威胁的被保险人 的基础上，由保险人按损失分摊 原则，预收保险费，组织保险基 金，用货币形式补偿被保险人损 失的一种经济补偿制度。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医疗保险是指根据立法规定， 通过强制性政策法规或自愿缔 结契约，由国家、单位和个人 共同缴纳保险费，当参保人因 疾病而导致健康和经济损失时， 实施经济补偿的一系列政策、 制度和办法。
第十一次课第十章病案与医疗保险
最低起付标准方式
" 又称起付线方式或扣除法 " 医保机构规定的医保支付最低
标准，起付线以下部分由病人 承担或单位分担，起付线以上 部分由医保承担
# 以服务次数作起付线 # 时间累计金额作起付线 # 家庭或个人医保储蓄作起付线
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 相对于基本医保的一个概 念，在医疗保险体系中， 基本医疗保险以外的所有 医疗保险都属于其他医保 的范畴，是国家医疗保障 体系的重要组成部分。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
其他医保与基本医保的不同
" 保险性质不同
# 大多数属于商业性医保，通过签订保 险合同实现
" 作用不同
# 不具有维护社会公平性的作用
# 按住院日定额付费
! =住院日费用×住院天数
# 总额预算式付费
! 结余留用，超支不补
# 按病种付费（GRGs支付体系）
! 根据诊断相关组定价一次付清
# 按人头付费
! 根据人数按规定标准预先支付
# 工资制付费（薪金支付）
! 医保提供方给医疗服务人员发放工资
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第十一次课第十章病案与医疗保险
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第五节 诊断相关组
" DRGs " Diagnosis related
groups " 目的是建立一个可监测医院
内医疗质量和医疗资源使用 情况的病例分组结构，用于 医疗结果的分析比较
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 1983年，美国立法对老年医疗 保险及贫困医疗补助实行 DRG-PPS支付
第四节 病案在医疗保险中的作用
" 是医疗保险参保、费用支 付和理赔的重要依据
" 是医保机构正常运营的重 要保障
" 促进医保制度改革、发展、 完善的坚实基础
" 为医保提供高质量信息
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 病案是否全面真实客观准 确的反映病人的基本情况、 病情、诊疗过程、疾病诊 断、转归情况等，对医保 机构的参保核查、保费支 付和理赔活动有着决定性 意义
" 按比例分担方式
# 共付法，参保者与医保机构按一 定比例共同支付医疗费用
# 最常用的一种，也是现在我国医 保改革中普遍采用的方法
" 最高保险限额方式
# 简称限额，达到规定额度保险机 构就停止支付被保险人医疗费用
" 混合方式
# 将上述多种费用分担方式综合一 起应用
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第十一次课第十章病案与医疗保险
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第十一次课第十章病案与医疗保险
我国病例组合现状
" 目前国内学者的研究收到 信息数据标准使用不规范、 数据获取困难、地区间不 平衡等因素的限制
" 但真正建立起一个统一可 行的“病例组合”方案， 还有很多工作要做
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第十一次课第十章病案与医疗保险
我国DRGs现状
" 实施需要建立起标准化的医 疗术语及统一的编码系统
" 是世界公认的比较先进的医保 支付方式之一
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第十一次课第十章病案与医疗保险
DRGs的作用
" 通过统一的疾病诊断分类及定额支 付标准的制定达到医疗资源利用的 标准化
" 迫使医疗机构加强质量管理，主动 降低成本，缩短住院天数，减少诱 导性医疗费用
" 有效降低医保机构管理难度和费用 " 有利于宏观预测控制医疗费用 " 为医疗质量评估提供了一个科学的
医疗保险费用支付的审核
" 指通过一定的形式和手段对医 疗服务和医疗收费的合理性、 真实性及医疗质量的水平进行 审核和鉴定，以最后确定医疗 费用支付的活动。
所涉及的对象包括医疗保险服 务的提供者、受益者及有关管 理部门。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
•医疗保险费用支付的审核内容
" 对医疗服务提供者 " 对被保险方就医情况 " 对特殊项目 " 对支付责任者的鉴定 " 服务质量
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第十一次课第十章病案与医疗保险
•第二节医医疗疗保保险险系构统成构要成素 要 素
保险供方 医疗保险的提供 方（医疗保险机构）
保险需方 社会人群（参保 人参保单位）
医疗供方 医疗服务的提供 方
管理方 政府部门
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第十一次课第十章病案与医疗保险
保障性原则
" 医疗保险是以保障人们有平等的 健康权利为目的
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 病案信息在医保改革发展中作用
# 从卫生经济学角度研究与评估医保 政策
# 为医疗机构的病种医疗费用提供准 确数据
# 调整制定合理医疗费用标准及确保 保险三方利益
! 医疗机构、病人、医保机构
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 提供高质量的病案信息的意义
" 需要研究建立标准电子病案 " 2006年，全病种病案摘录工
作已经完成，并找到问题的 主要原因
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第十一次课第十章病案与医疗保险
DRGs对病案的要求
" 主要诊断要准确 " 主要并发症和伴随疾病要准确 " 主要手术和医疗操作要准确
# 部位（范围）+术式+手术入径+ 疾病性质
" 有利于筹集更多的卫生资源，缓 解医疗卫生费用过快增长的压力
" 有利于消除或减轻劳动者及其家 属由于患病或负伤而在经济或精 神上产生的负担，维护劳动者的 正常生活
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第十一次课第十章病案与医疗保险
以支定收、量入为出、收支平 衡、略有结余的原则
" 医保费的征收原则是“以支定收”
" 医保基金的使用原则是“量入为 出”
" 公平指医保参与人享受的基本 医保待遇基本一样
" 效率指筹集医保基金的效率 " 我国医保制度改革实行社会统
筹与个人账户相结合的原则， 体现效率和公平的有机结合
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第十一次课第十章病案与医疗保险
国家、单位、个人三方面合理
分担费用原则
" 拓展新的筹资渠道，改变以往由 国家和企业单方面支付力不从心 的局面
# 职工团体补充医保 # 工会组织承办的职工互助医保
" 商业保险公司单独承办
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第三节 医保费用的支付和控制
" 被保险方的支付方式 " 实质上是被保险者的费用
分担方式，主要是
# 最低起伏标准方式 # 按比例分担方式 # 最高保险限额方式 # 混合方式
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医疗保险的原则
# 强制性原则
# 社会化原则
# 保障性原则
# 公平和效率相结合的原则
# 国家、单位、个人三方面合理 分担费用原则
# 以支定收，量入为出，收支平 衡，略有结余原则
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第十一次课第十章病案与医疗保险
强制性原则
" 社会医疗保险是由国家立法规定 其享受范围、权利、义务及待遇 标准，同时强制执行的社会保险 制度。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 病案信息在医保中的重要作用
# 基本信息
! 提供有力基本证据
# 住院记录
! 提供主要参考依据
# 医疗信息
! 决定支付方式和理赔金额
# 医嘱信息
! 为控制医疗费用、规范医疗行为、完善 医保制度提供有力支撑
# 疾病诊断信息
! 主要疾病诊断对医保最终理赔尤为重要
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 医疗保险是将医疗保险费集中 起来建立医疗保险基金，用于 支付医疗保险合同规定赔付范 围内医疗费用的一种保障制度
" 减轻人们因疾病造成的经济负 担，降低或消除因疾病风险带 来的经济损失，促进社会经济 更好更快的发展，维护社会的 安定和谐。
" 避免“因病致贫”。
" 任何单位及其员工都必须参加社 会医疗保险
" 社会医疗保险机构必须接受各单 位及其员工参保，个人、单位和 相关财政部门都要按规定交纳医 疗保险费。
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第十一次课第十章病案与医疗保险
社会化原则
" 发展社会医疗保险的基本原则 " 依靠社会筹集的雄厚资金才能
化解部分人难以抵御的重大疾 病风险和巨额疾病损失 " 为企业及其员工创造公平的竞 争环境，加强企业间共济互助， 保护了社会劳动力再生产
" 从经济角度来说，保险是分摊意 外事故损失的一种财务安排。
" 从法律意义上来讲，保险是一方 同意补偿另一方损失的合同安排。 同意赔偿损失的一方是保险人， 被赔偿损失的另一方是被保险人。
" 保险合同就是保险单，被保险人 通过购买保险单把损失风险转移 给保险人
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第六节 医保供方费用支付方式
" 医保供方支付方式
# 从付百度文库时间上可分后付制和 预付制
# 从费用支付关系可分医保机 构向医疗服务机构直接结算 和参保人垫付后凭就医诊断 和费用证明与医保机构结算
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" 医保具体支付方式有
# 按服务项目付费
! 最传统运用广泛的支付方式
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 基本医保的基本原则
# 国家立法强制实施 # 政府通过税收和缴费筹集 # 政府负责医保计划的制定、管
理和实施 # 提供全民统一标准的医保待遇 # 医保待遇只限于满足基本医疗
需求 # 被要求到定点医院就医
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其他医疗保险
# 充分认识病案书写质量的重要性，为 医疗保险机构支付医疗费用提供可靠 依据
# 切实抓好病案三（四）级质量监控责 任制，检查医师提供医疗信息的正确 性
! 疾病诊断和手术操作名称是病案的灵魂， 也是医保付费的重要依据
# 杜绝隐瞒病史、涂改伪造隐匿销毁病 案资料骗取医保等不法行为
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第十一次课第十章病案与医疗保险
" 保险关系不同
# 多投多保，少投少保，不投不保
" 待遇水平不同
# 只考虑保费
" 立法范畴不同
# 民事法律调整
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第十一次课第十章病案与医疗保险
其他医疗保险的种类
" 由社会医保机构单独承办
# 大额医疗费用补助 # 公务员补充保险（医疗补助）
" 由社会医保机构和商业保险公 司联合承办
" 企业和单位承办
11第十一次课--第十章病 案与医疗保险
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2020/11/28
第十一次课第十章病案与医疗保险
回顾
" 病案质量管理 " 病案质量管理的标准化体系 " 病案质量信息 " 全面质量管理 " 病案信息专业技术质量评估
及监控指标
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第十一次课第十章病案与医疗保险
第一节 概述
保险的概念
" 医保基金的运作原则是“收支平 衡”
" 医保未来发展的要求是“略有结 余”
# 疾病大流行时备用，急性传染病 # 职工队伍老化时使用，慢性病
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第二节 基本医疗保险和其他医疗保险
" 基本医疗保险 " 也称社会医疗保险，由国
家立法对公民实施的强制 性社会保险，保证人们平 等地获得适当的医疗服务
" 参加医保的人员不论缴费多少， 都有权利得到医疗保险所规定的 医疗服务
" 基本医疗是医保规定范围内的基 本医疗保障服务。包括：基本用 药、基本技术、基本服务、基本 收费
" 不能满足人们所有的健康需求
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第十一次课第十章病案与医疗保险
公平和效率相结合原则
" 医保既要体现公平，又要兼顾 效率