病历书写规范解读培训课件

病历书写规范解读
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家族史
包括：
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有 否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记 录死亡原因及年龄。
（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。
（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友 病等。
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体格检查
体格检查应当按照系统书写： 1、生命体征 2、一般状况 3、皮肤、粘膜 4、淋巴结 5、头部及其所属器官 6、颈部
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婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况等。
月经史：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、 白带等情况。格式如下：
初潮年龄 行经期天数 月经时间（或闭经年龄）
月经周期天数
生育史：生育情况按顺序写明：足月分娩数— 早产数—流产或人流数—存活数。并记录计 划生育措施。
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医师签名
在初步诊断的右下角签全名（注 明职称），字迹应清楚易认。上 级医师审核签名应在署名医师的 左侧，并以斜线相隔。
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二、入院记录（入院志）书写 规范
入院记录是住院病历的缩影。是患者入院后 由经治高年资医生通过问诊、查体、辅查经
过归纳分析而书写而成的记录。要求原则上
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7、胸部
8、血管
9、腹部
10、肛门及外生殖器
11、脊柱及四肢
12、神经系统
13、专科检查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、 妇产科、口腔科等专科需写“外科检 查”、“妇科检查”……。主要记录与 本专科有关的体征，前面体格检查中的
相应项目不必重复书写，只写“见专科
检查”。
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临床初步诊断：初步诊断写在住院病历或入院记 录末页中线右侧。
临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时 内查房时所确定的诊断。写在住院病历或入院 记录末页中线左侧。
修正诊断：（包含入院时遗漏的补充诊断）凡以 症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完 善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”， 修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左 侧，并注明日期，修正医师签名。
注意：可靠程度此书中未作要求。
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病史
主诉（chief complaints）：指患者就诊最主 要的原因，包括症状、体征及持续时间。主 诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记 录每个症状的持续时间。主诉要简明精练， 不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下， 疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特 殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院 化疗。
（1）预防接种及传染病史； （2）药物及其他过敏史； （3）手术、外伤史及输血史；
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过去健康状况及疾病的系统回顾
主要内容应包括：
1）呼吸系统
2）循环系统
3）消化系统
4）泌尿系统
5）造血系统
6）内分泌系统及代谢
7）神经精神系统
8）肌肉骨骼系统
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个人史、月经史、婚育史
与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内 容要重点突出，简明扼要。在病人入院后24 小时内完成。
无系统回顾，体格检查也无需每器官单列行 书写，无病历小结。三、再（多）次入院记录书写
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一、住院记录书写规范
住院记录是指患者入院后，由经治医师通 过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通 过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记 录模式。实习医生、进修医生、住院医生必 须掌握。
包括：一般资料、病史、体格检查、辅助 检查、病历小结、诊断等六部分。
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一般资料：包括姓名、性别、年龄、 婚姻、出生地（写明省、市、县）、 民族、职业、工作单位、住址、供 史者（注明与患者的关系）、入院 日期（急、危、重症患者应注明时、 分）、记录日期等。需逐项填写， 不可空缺。
个人史主要内容包括：
（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触 史，是否到过其他地方病或传染病流行地区 及其接触情况。
（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常 用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史。
（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、 淋病、梅毒史等。
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例如： 1、主诉：口渴、多饮、多尿3月， 加重伴咳嗽、发热2天 2、主诉：乳腺癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天
注意：主诉应导致第一诊断
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现病史（history of present illness）
主要内容应包括：
（1）起病情况（围绕主诉写）（2） 主要症状的特点（3）病情的发展与 演变（4）伴随症状（5）记载与鉴 别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经 过（7）一般情况：目前的食欲、大 小便、精神、体力、睡眠等情况。
病历小结
简明扼要、高度概述病史要点， 体格检查、实验室及器械检查的 重要阳性和具重要鉴别意义的阴 性结果，字数以不超过300字为 宜。
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诊断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主
要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有 关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽 可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能 诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以病 名后加“？”。一时既查不清病因、又难以 判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以 某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个 可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热 待查，肠结核？”
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（8）凡与现病直接有关的病史，虽 年代久远亦应包括在内。
（9）若患者存在两个以上不相关的 未愈疾病时，现病史可综合记录。
（10）凡意外事件或可能涉及法律责 任的伤害事故，应详细客观记录， 不得主观臆测。
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既往史（past history）
是记录患者在住院以前的健康状况 和疾病情况。 主要内容包括：
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辅助检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及 检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检 查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验 室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内 窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
如系在其他医院所作的检查，应注明该医院 名称及检查日期。
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