三级医院医疗服务能力标准会议课件
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三级医院评审标准2022年版内容教学课件
（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料， 造成严重后果。
三级医院评审标准（2022年版）
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《标准》的全文学习
（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医 疗技术应用于临床，造成严重后果。
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《标准》的全文学习
二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府 指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。 （三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗 机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 （五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关 要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
4
4
三级医院评审标准（2022年版）
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《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
三级医院评审标准（2022年版）
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（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医 疗技术应用于临床，造成严重后果。
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二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府 指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。 （三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗 机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 （五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关 要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
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三级医院评审标准（2022年版）
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《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
三级甲等医院评审要点ppt课件
2019 9
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
三级甲等医院标准ppt课件
标准（二类指标）
二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为不合格
一、实际开放病床数使用率≥ 85%- ≤ 93%
二、平均住院日≤ 13- ≤20天 三、住院病历甲级率≥90%（无丙级病历） 四、为高等医学院校教学医院：1)能对医学生提供教学和实习能力;2)具
标准（三类指标：医疗质量与持续改进）
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预
警机制
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情
有接受同级或下级医院进修的条件。 五、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六、医疗设备： 1.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七、医院信息管理符合卫生部门管理要求 八、完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标、药占比 达标等
标准（二类指标）
标准（二类指标）
十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育
的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助 教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资 料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病 人数量均能满足临床教学的需要。
4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其它的指令性任务
标准（三类指标：医院管理）
（五）信息管理
1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并 组织实施
某县医院医疗服务能力基本标准概述
某县医院医疗服务能力基本标准概述随着医疗技术的进步和医疗条件的改善，医疗服务能力成为评判医院质量的重要标准之一。
某县医院作为该县的三级综合医院，必须具备一定的医疗服务能力，才能满足广大患者的需求。
本文将从医疗设备、医务人员、诊疗项目和服务质量等方面对某县医院的医疗服务能力基本标准进行概述。
首先，医疗设备是医院提供医疗服务的基础条件之一。
某县医院应具备一定的医疗设备，包括住院部的病房设施、手术室设备、检验室设备等。
病房设施要求干净整洁，床位充足，可以提供良好的居住环境和治疗条件。
手术室设备要求先进齐全，能够满足各种手术的需求。
检验室设备要求精准可靠，可以提供各种常规和特殊的化验检查项目。
此外，某县医院还应配备必要的急救设备，以应对突发状况。
其次，医务人员是医院医疗服务能力的核心。
某县医院必须拥有一支具备一定专业水平和丰富经验的医务人员队伍。
医生是医院的核心力量，需具备专业知识和技能，并且具备较高的责任心和职业道德。
某县医院的医生要求有相关专业的医学学位，且具备执业医师资格证书。
同时，医生要求具备一定的学术研究水平，以保持自身的专业能力。
护士是病人的主要护理者，也是医院医疗服务的重要组成部分。
护士应具备护理学专业知识和技能，并且具备一定的护理经验。
其他辅助医务人员如药剂师、放射技师等也应具备相关专业知识和技能。
再次，诊疗项目是评价医院医疗服务能力的重要标准。
某县医院应提供多种多样的诊疗项目，满足不同疾病的诊疗需求。
常规诊疗项目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等。
此外，某县医院还应提供一定的专科诊疗项目，如心胸外科、神经外科、整形美容科等。
某县医院还应提供一定范围的康复医疗服务，如康复理疗、康复护理等。
此外，某县医院还应与其他医院、专科医院和社区卫生中心等建立良好的协作关系，提供转诊和转运的服务，以满足患者的需求。
最后，服务质量是衡量医院医疗服务能力的重要指标之一。
某县医院应制定相关的服务管理制度和操作规范，以保证服务质量的稳定性和连续性。
优质服务基层行课件第二项—医疗服务内容和水平(2.2.1.6-2.2.1.10)、2.2.2、2.
基层机构服务能力标准及评价指南培训—医疗服务内容和水平2020年05月10日2.2 服务内容和水平2.2.1医疗服务2.2.2检验检查服务2.2.3公共卫生服务2.2.4计划生育技术服务 条款主要内容2.2.1.1 病种 2.2.1.2 急诊急救服务 2.2.1.3 内（儿）科医疗服务 2.2.1.4 外科医疗服务 2.2.1.5 妇（产）科医疗服务 2.2.1.6 全科医疗服务2.2.1.7 中医医疗服务2.2.1.8 眼、耳鼻咽喉医疗服务2.2.1.9 口腔医疗服务2.2.1.10康复医疗服务2.2.1.6全科医疗服务【意义】到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，全科医生服务水平全面提高，才能实现“首诊在基层”的服务模式，形成基层医疗卫生机构与医院合理分工的分级诊疗模式。
全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
为了达到此目标，对全科医疗服务进行规范和能力提升就显得十分重要。
2.2.1.6全科医疗服务一、能力评价指标解读【C-1】开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和连续的健康管理服务。
- 请填写“2.2.1.2急诊急救服务”后的附表5。
- 评价方式方法：现场查看相关服务记录。
二、填报材料内容要求【C-1】1.导出门诊日志（年50人次以上）；2.开展健康体检及疾病筛查、确诊、治疗（转诊）、随访（康复），上传一个连续案例。
2.2.1.6全科医疗服务•附表5 卫生技术统计表一、能力评价指标解读【C-2】能进行腹痛、腹泻、发热、贫血、咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断。
- 全科医师掌握上述常见症状的病因、临床表现和特征，可以通过与其他疾病的鉴别作出初步诊断。
-评价方式方法：现场查看诊疗记录、进行能力测试。
二、填报材料内容要求【C-2】上传以上疾病的门诊病历/住院病历。
三、以往存在常见问题【C-2】病历书写不规范，签别诊断描述少。
一、能力评价指标解读【C-3】对诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服务。
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
三级综合医院评审标准实施细则ppt课件
三级综合医院评审标准
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
163
30
379
13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
163
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二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。
三级中医医院评审培训-医疗ppt课件
医疗服务质量与安全
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
(2020年版)三级医院评审标准培训经典课件
2022/8/27
第三部分 现场检查
2022/8/27
第三部分 现场检查
第三部分为现场检查部分。
共设 24 节 183 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和 持续改进。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入 评审范围。
2022/8/27
第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分
第一章资源配置与运行数据指标内容涵盖5个方面内容 床位配置（核定床位数、实际开放床位数、平均床位使用率） 卫生技术人员配备（卫生技术人员数与开放床位数比、全院护士人 数与开放床位数比、病区护士人数与开放床位数比、医院感染管理 专职人员数与开放床位数比） 相关科室资源配置（急诊医学科、重症医学科、麻醉科、中医科、 康复医学科、感染性疾病科） 运行指标（相关手术科室年手术人次占其出院人次比例、开放床位 使用率、人员支出占业务支出的比重） 科研指标（新技术临床转化数量、取得临床相关国家专利数量）
第四章 单病种（术种）质量控制指标内容涵盖包括，51个方面内容 数据来源： 国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS） 全国医院质量监测系统（HQMS） 国家单病种质量监测平台 各省级相关数据收集系统 （具体指标见国家单病种质量监测平台）
2022/8/27
第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分
9
《中华人民共和国母婴保健法》
10 《人体器官移植条例》
11 《中华人民共和国献血法》 12 《中华人民共和国传染病防治法》 13 《医疗纠纷预防和处理条例》
序号
法律法规名称
14 《医疗事故处理条例》 15 《医疗技术临床应用管理办法》 16 《麻醉药品和精神药品管理条例》 17 《易致毒化学品管理条例》 18 《处方管理办法》 19 《放射诊疗管理规定》 20 《中华人民共和国职业病防治法》 21 《中华人民共和国广告法》 22 《医疗广告管理办法》 23 《医疗卫生行业建设“九不准”》
三级中医医院评审细则(年)之综合服务能力ppt
患者安全
• 2.3建立临床 “危急值”和 主动报告医疗 安全（不良） 事件制度。（ 8分）
2.3.1建立“危急值”报告制度与工作流程， 医技部门有“危急值”项目表，相关人员熟 悉并遵循上述制度和工作流程。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程 ，接获危急值报告的医护人员应记录患者识 别信息、危急值内容和报告者的信息，复核 确认无误后，及时向经治或值班医师报告， 并做好记录，医师接获危急值报告后应及时 追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、 提示危急值。
病历质量管理
• 3.5.3有病历书 写质量的评估 机制，定期提 供质量评估报 告。（6分）
3.2.4.1有实施手术、麻醉、 介入、腔镜诊疗等高风险 技术操作的卫生技术人员 实行授权的管理制度、审 批程序，有需要授权许可 的高风险诊疗技术项目的 目录。 3.2.4.2对资格许可授权实施 动态管理，有资格许可授 权诊疗项目的考评与复评 标准。
医技科室质量管理（55分）
• 临床检验质量管理（20分） • 病理质量管理（15分） • 医学影像质量管理（20分）
应急管理
• 1.3.3加强领导，成立 医院应急工作领导小 组，建立应急队伍， 落实责任，建立并不 断完善医院应急管理 的机制。（2分）
1.3.3.1有医院应急工作领导小组， 负责医院应急管理。院长是医 院应急管理的第一责任人。 1.3.3.2有院内、外和院内各部门、 各科室间的协调机制，有明确 的协调部门和协调人。 1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理 ，职责明确。建立以中医药专 家为主的应急技术专家队伍。
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识 。
患者安全
2.2确立手术安全 核查制度。（6 分）
2.2.1建立手术安全核查、风险评估制 度与工作流程。 2.2.2建立手术部位识别标示制度与工 作流程，对涉及有双侧、多重结构 （手指、脚趾、病灶部位）、多平 面部位（脊柱）的手术时，对手术 侧或部位有规范统一的标记，对标 记方法、标记颜色、标记实施者及 患者参与有统一明确的规定。
三级医院医疗服务能力标准范本82
1.3医疗设备
1.3.1必设医疗设备
全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维彩超）、CT（64排及以上）、数字X线（DR、CR）、MRI（1.5T及以上）、DSA、数字胃肠透视机、乳腺X光机、胃肠X光机、小C臂。
1.4人力资源
1.4.1卫生技术人员
(1)卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2:1
室速室颤
心电图+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+埋藏式体内自动复律除颤器置入术+经皮导管射频消融术
心脏瓣膜病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+介入+外科手术
限制性心肌病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-5天
药物
肥厚型心肌病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+埋藏式体内自动复律除颤器置入术+化学消融
1-3天
药物+主动脉内球囊反搏术置入术
扩张型心肌病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+心脏再同步化治疗
心房纤颤
心电图+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+经皮导管射频消融术
难治性心力衰竭
查体+化验+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+心脏再同步化治疗
感染性心内膜炎
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+外科手术
(2)医师与实际开放床位之比≥0.5:1
(3)护理人员与实际开放床位数之比≥0.65:1
(4)医护比≤1:1.56
(5)临床药师配置：根据《医疗机构药事管理规定》，至少配备5名临床药师。
1.3.1必设医疗设备
全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维彩超）、CT（64排及以上）、数字X线（DR、CR）、MRI（1.5T及以上）、DSA、数字胃肠透视机、乳腺X光机、胃肠X光机、小C臂。
1.4人力资源
1.4.1卫生技术人员
(1)卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2:1
室速室颤
心电图+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+埋藏式体内自动复律除颤器置入术+经皮导管射频消融术
心脏瓣膜病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+介入+外科手术
限制性心肌病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-5天
药物
肥厚型心肌病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+埋藏式体内自动复律除颤器置入术+化学消融
1-3天
药物+主动脉内球囊反搏术置入术
扩张型心肌病
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+心脏再同步化治疗
心房纤颤
心电图+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+经皮导管射频消融术
难治性心力衰竭
查体+化验+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+心脏再同步化治疗
感染性心内膜炎
查体+彩色多普勒超声心动图
1-3天
药物+外科手术
(2)医师与实际开放床位之比≥0.5:1
(3)护理人员与实际开放床位数之比≥0.65:1
(4)医护比≤1:1.56
(5)临床药师配置：根据《医疗机构药事管理规定》，至少配备5名临床药师。
三级综合医院医疗服务能力初步指标体系
三级综合医院医疗服务能力初步指标体系
一级指标
二级指标
三级指标
1.医院基本情况
1.1床位配置情况
1.1.1编制床位数
1.1.2实际开放床位数
1.1.3重症床位数
1.2设备情况
1.2.1大型医疗设备台数
1.2.2大型设备使用率
1.3人员情况
1.3.1在职职工总数
1.3.2高层次人才数
1.3.3卫生技术人员高级职称比例
1.3.4医护比
1.3.5护患比
1.3.6医床比
1.4医疗业务量
1.4.1门诊人次
1.4.2急诊人次
1.4.3出院人次
1.4.4手术台次
1.4.5健康体检人次
1.4.6ICU转出人次
1.5学科建设水平
1.5.1国家临床重点专科数
1.5.2省级临床重点专科数
1.5.3全院专科数
1.5.4全院多学科合作团队（MDT）数
3.3人力辐射力
3.3.1年度接受进修医生数
3.3.2年度接受进修护士数
3.3.3年度内承办国际会议数量
3.3.4培养的硕士研究生数量
3.3.5培养的博士研究生数量
3.4管理辐射力
3.4.1省内协作、托管医院数
3.4.2省外协作、托管医院数
4.满意度
4.1患者满意度
4.1.1住院患者满意度
4.1.ห้องสมุดไป่ตู้门诊患者满意度
2.1.7非计划再手术率
2.1.8DRGs组数
2.1.9CMI(病例组合指数）
2.2医疗效率
2.2.1床位使用率
2.2.2出院患者平均住院日
2.3医疗安全
2.3.1年度内发生医疗纠纷率
一级指标
二级指标
三级指标
1.医院基本情况
1.1床位配置情况
1.1.1编制床位数
1.1.2实际开放床位数
1.1.3重症床位数
1.2设备情况
1.2.1大型医疗设备台数
1.2.2大型设备使用率
1.3人员情况
1.3.1在职职工总数
1.3.2高层次人才数
1.3.3卫生技术人员高级职称比例
1.3.4医护比
1.3.5护患比
1.3.6医床比
1.4医疗业务量
1.4.1门诊人次
1.4.2急诊人次
1.4.3出院人次
1.4.4手术台次
1.4.5健康体检人次
1.4.6ICU转出人次
1.5学科建设水平
1.5.1国家临床重点专科数
1.5.2省级临床重点专科数
1.5.3全院专科数
1.5.4全院多学科合作团队（MDT）数
3.3人力辐射力
3.3.1年度接受进修医生数
3.3.2年度接受进修护士数
3.3.3年度内承办国际会议数量
3.3.4培养的硕士研究生数量
3.3.5培养的博士研究生数量
3.4管理辐射力
3.4.1省内协作、托管医院数
3.4.2省外协作、托管医院数
4.满意度
4.1患者满意度
4.1.1住院患者满意度
4.1.ห้องสมุดไป่ตู้门诊患者满意度
2.1.7非计划再手术率
2.1.8DRGs组数
2.1.9CMI(病例组合指数）
2.2医疗效率
2.2.1床位使用率
2.2.2出院患者平均住院日
2.3医疗安全
2.3.1年度内发生医疗纠纷率
检验科三级医院医疗服务能力标准
感谢您的观看
检验科在智慧医疗建设中的角色与作用
数据采集与整合
检验科负责采集和整合各类医疗数据，为智慧医疗提供数据支持。
智能化诊断
利用人工智能技术对检验数据进行分析和挖掘，提高诊断的智能化 水平。
远程医疗服务
利用远程医疗服务技术，实现远程诊断和监测，提高医疗服务效率 和质量。
THANKS FOR WATCHING
检验科质量管理体系的建立与实施
质量管理体系文件
制定并完善检验科质量管理体系文件，包括 质量手册、程序文件和作业指导书等。
人员培训
加强检验科人员质量意识培训，提高全员质 量管理水平。
检验科室内质控与室间质评的开展
要点一
室内质控
要点二
室间质评
建立室内质控标准操作程序，定期开展室内质控，确保检 验结果的准确性。
人工智能技术
利用人工智能技术对检验 数据进行分析和挖掘，提 高诊断的智能化水平。
检验科与其他科室的跨学科合作与创新
与临床科室的合作
与临床科室密切合作，共同开展临床研究，提高 诊疗水平。
与影像科室的合作
与影像科室合作，实现影像学与检验学的有机结 合，提高疾病诊断的准确性。
与病理科室的合作
与病理科室合作，共同开展病理学研究，提高病 理诊断的准确性和可靠性。
建立高效的报告发放机制，确保患 者和临床医生能够及时获取检验报 告，以便进行后续的诊断和治疗。
患者咨询与投诉处理流程的优化
咨询渠道畅通
设立多渠道的咨询方式，如电话、 网络、面对面等，方便患者随时
咨询问题或提出投诉。
投诉处理机制
建立完善的投诉处理流程，对患 者的投诉进行及时响应、调查、 处理和反馈，保障患者的合法权
检验科在智慧医疗建设中的角色与作用
数据采集与整合
检验科负责采集和整合各类医疗数据，为智慧医疗提供数据支持。
智能化诊断
利用人工智能技术对检验数据进行分析和挖掘，提高诊断的智能化 水平。
远程医疗服务
利用远程医疗服务技术，实现远程诊断和监测，提高医疗服务效率 和质量。
THANKS FOR WATCHING
检验科质量管理体系的建立与实施
质量管理体系文件
制定并完善检验科质量管理体系文件，包括 质量手册、程序文件和作业指导书等。
人员培训
加强检验科人员质量意识培训，提高全员质 量管理水平。
检验科室内质控与室间质评的开展
要点一
室内质控
要点二
室间质评
建立室内质控标准操作程序，定期开展室内质控，确保检 验结果的准确性。
人工智能技术
利用人工智能技术对检验 数据进行分析和挖掘，提 高诊断的智能化水平。
检验科与其他科室的跨学科合作与创新
与临床科室的合作
与临床科室密切合作，共同开展临床研究，提高 诊疗水平。
与影像科室的合作
与影像科室合作，实现影像学与检验学的有机结 合，提高疾病诊断的准确性。
与病理科室的合作
与病理科室合作，共同开展病理学研究，提高病 理诊断的准确性和可靠性。
建立高效的报告发放机制，确保患 者和临床医生能够及时获取检验报 告，以便进行后续的诊断和治疗。
患者咨询与投诉处理流程的优化
咨询渠道畅通
设立多渠道的咨询方式，如电话、 网络、面对面等，方便患者随时
咨询问题或提出投诉。
投诉处理机制
建立完善的投诉处理流程，对患 者的投诉进行及时响应、调查、 处理和反馈，保障患者的合法权
[课件]三级医院评审标准解读PPT
![[课件]三级医院评审标准解读PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/1e4ae0a6ec3a87c24028c46e.png)
安全管理
• 实施国家信息安全等级保护制度
• 完善的容灾备份机制
• 有效的防病毒、防入侵措施 • 严格的权限控制
• 完整的安全监管记录、预警、整改、总结
• 开展信息安全应急演练
信息系统对质量的支撑
示例1 各项指标符合要求： 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》 开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗 C 流程 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 符合“C”，并： 4-22-2-1 有质 量管理制度与 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进 岗位职责 行检查 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监 测、分析和反馈，提出控制措施
信息系统对患者安全的支撑
示例2 各项指标符合要求： 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认“危急值” 2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危 C 急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或 3-6-2-1 严 值班医师报告，并做好记录 格执行“危 急值”报告 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 制度与流程 符合“C”，并： (★) 1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时 B 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 符合“B”，并： 1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 A 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
• 明确目标，分工搜集，完善材料 • 落实、改进
对评审标准的认识
• 信息化建设内容分散在各个章节 • 信息化建设要求内容丰富，标准明确 • 检验信息系统的服务能力、整合能力 • 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 • 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向
三级医院医疗服务能力标准会议课件
结束语
• 感谢各位专家、学者和医疗从业者的参与和支持，让我们共同期待三级医院医疗服务能力标准的制定和实施工作取得更加 显著的成果。谢谢大家！
THANKS
感谢观看
04
三级医院医疗服务能力评估
评估的目的和意义
目的
通过对三级医院医疗服务能力进行评估，了解医院在医疗服务方面的优势和不足，为医院改进医疗服务提供依据 。
意义
评估三级医院医疗服务能力对于提高医院医疗服务质量、保障患者安全、促进医院可持续发展具有重要意义。
评估的方法和流程
• 方法：采用综合评估法，包括问卷调查、实地考 察、专家评审等多种方式。
医疗服务能力标准是指医疗机构在提 供医疗服务过程中应达到的能力水平 ，包括医疗技术、服务质量、管理效 率等方面。
重要性
医疗服务能力标准是衡量医疗机构服 务水平的重要指标，也是提高医疗服 务质量、保障患者权益的基础。
医疗服务能力标准的制定原则和依据
制定原则
医疗服务能力标准的制定应遵循科学性、规范性、可操作性和前瞻性原则，确保 标准既符合医学发展规律，又满足临床实际需要。
评估的方法和流程
流程
1. 制定评估计划：明确评估目的、评估内容、评估时间和评估人员等。
2. 收集数据：通过问卷调查、实地考察等方式收集医院医疗服务相关数 据。
评估的方法和流程
3. 数据分析
对收集到的数据进行整理和分析，得出医院医疗服务能力的初步 评估结果。
4. 专家评审
组织专家对初步评估结果进行评审，得出最终评估结果。
三级医院医疗服务能力标准 会议课件
汇报人：
日期:
• 会议背景 • 三级医院医疗服务能力概述 • 三级医院医疗服务能力标准
相关主题
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4、综合评估 例1、急性心肌梗死诊断手段是否采用心电
图+化验+冠脉造影，治疗方法是否静脉溶 栓+经皮冠状动脉介入治疗？ 结果：I2122伴有诊断手段编码为88.55-88.57 或89.52且治疗方法采用99.10， 00.66,36.04、36.06-36.07,17.55，92.27
说明：如果有数据，说明医院的诊断手段和 治疗方法达标。
1.1床位规模
1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例 ≥30%。
1.1.2重症医学科（含所有专业）的床位数占 医院实际开放床位数比例28%。
住院患者死亡率≤ 0.8% 住院手术死亡率≤ 1.4‰ 重症医学（含所有专业）病死率 入院诊断与出院诊断符合率 手术前诊断与术后病理诊断符合率
说明：(3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进行 测算，要达到本区域同级别同类别医疗机构平均 值。 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊 断均1水0平编。码前4位比较计算，要求不低于本区域平
3、有的10标准库无编码
如：冒烟型多发性骨髓瘤：C90.0
冒烟型骨髓瘤( )是指符合多发性骨髓瘤诊 断标准，但病情进展缓慢而且没有临床症状 的多发性骨髓瘤。
（多发性骨髓瘤主要临床表现有贫血、骨痛、 肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙 血症、淀粉样变等。）
4、有具体部位不明确的术式，只能根据编码原则 及经验，尽可能不遗漏编码。
4.其他:白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减 少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。
5、冠脉造影：分类单根，两根，其他和未特指88.55-88.57
例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段： 血常规肝肾功离子+腹部。 1、血常规肝肾功离子：基本内容:红细胞计数()、 血红蛋白定量()、白细胞计数()、白细胞分类计 数()；肾小球、蛋白质代谢、胆红素代谢功能 及血清转氨酶等 2、腹部：88.01，（经内镜逆行胰胆管造影 术）：51.10，（磁共振胰胆管造影，非介入性 胰胆管成像技术）：88.97
可选一级诊疗科目：小儿外科。
1.2.2二级诊疗科目 1.2.2.1内科 必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、
心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。
可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应 科。
医技科室医疗服务能力
药剂科 检验科 病理科 医学影像科（放射、介入、超声）
服务能力标准编码：
疾病、手术操作分类与 《三级医院医疗服务能力标准》
评价
王文达
《三级医院医疗服务能力标准 （综合医院）》 （征求意见稿）
中华人民共和国国家卫生和计划 生育委员会 医政医管局 2014年07月04日
目的
进一步明确三级医院的功能定位，服务能 力的评审的标准。
完善医疗服务体系 推进分级诊疗 适应人民群众不断增长的健康需求和经济 社会发展对卫生事业发展的新要求
8、有的表示一组疾病和一组手术
例：胆管癌、肝癌、胆囊癌C2224、C78.7
根治性手术治疗+姑息性内引流+介入 外引流50.22、50.29、50.3、51.01、51.04、 51.51、51.59、51.86、51.87、51.98
9、有的疾病名称相同、性质不同
例：肾盂输尿管连接部狭窄N13.0、N13.5 （后天性）Q62.1（先天性）
1、正确理解疾病名称并编码 例1：急性心肌梗死 I21
包括：随后性心肌梗死 I22
• 例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎（普通 外科必须能够诊治的疑难重症）K83.1、 K83.0
• 【以临床表现（症状）为疾病名称】
2、正确理解诊断手段并编码 例1:急性心肌梗死诊段手段：心电图+化验+冠脉造影 1.心电图：新出现Q波及段抬高和动态演变。89.52 2.心肌坏死血清生物标志物升高:肌酸激酶同工酶 （）及肌钙蛋白（T或I）升高。发病3～6小 时开始增高，于3～4d恢复正常，肌钙蛋白 于11～14天恢复正常。 3.检测心肌坏死血清生物标志物:采用心肌钙蛋白肌 红蛋白/肌酸激酶同工酶（）的快速诊断试剂， 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。
• 利用10编码系统评定医院的医疗服务能力 和高新技术。
临床专科医疗服务能力
(1)必须能够诊治的疑难重症：
疾病名称 急性心肌梗死
心源性休克
扩张型心肌病
心房纤颤 难治性心力衰
竭 感染性心内膜
炎
室速室颤
诊断手段 心电图+化验+冠脉造
影 查体彩色多普勒超声
心动图 查体+彩色多普勒超
声心动图 心电图+彩色多普勒
溃疡性全结肠炎 溃疡性小肠结肠炎 溃疡性回肠结肠炎 溃疡性(慢性)直肠炎 溃疡性(慢性)直肠乙状结肠炎
7、有的表示一类疾病： 例：心脏瓣膜病
I05.008.9、I09.1、I09.8、I34.038、 Q2223、Q24.8
心脏瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣 和肺动脉瓣的瓣膜，瓣膜病变的类型通常是 狭窄或者关闭不全。
治疗
药物+外科手术
药物+埋藏式体内自 动复律除颤器置入 术+经皮导管射频消
融术
评价服务能力从疾病和手术入手： （1）疾病和手术分类具有聚类统计的功能。 （2）疾病和手术分类有基础。 （3）疾病和手术分类有标准。
《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》
（征求意见稿）共86页，临床专科医疗服务 能力（29个）、医技科室医疗服务能力（4 个）、临床路径单病种平均住院日列表占80 页，列出的疾病名称、手术操作名称都要进 行10、93编码。
• 近几年对三级医院评审有所变化。重点对 三级综合医院的医院运行机制、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价、单病种和 临床路径管理等纳入三级医院评审。强调 了循环，持续改进（只要有制度、流程就 合格）。
• 要求重点疾病和重点手术需用10编码。
• 即将出台的《三级医院医疗服务能力标准》 对三级医院的评审和定位，不在单纯考查 硬件和床位多少以及人员配置、制度、流 程等等，而是对三级医院的综合服务能力 的功能定位，用客观医疗数据来评价三级 综合医院各方面的真实水平。
3、正确理解治疗方法并编码
例1：急性心肌梗死治疗方法：静脉溶栓+ 经皮冠状动脉介入治疗
静脉溶栓：99.10
经皮冠状动脉介入治疗：00.66,36.04、 36.06-36.07,17.55，92.27
例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎治疗方式： 腹腔镜胆道探查取石T管引流开腹胆道探查取 石T管引流 1、腹腔镜胆道探查取石T管引流：51.88 2、 （内镜下乳头括约肌切开术）：51.85 3、 （经皮胆囊内置管引流术）：51.01 4、 （超声引导下经皮经肝胆道置管引流术）： 51.98 5、开腹胆道探查取石T管引流：51.41
临床路径单病种平均住院日列表
序号 专业名称
1 呼吸内科 2 呼吸内科 3 呼吸内科 4 呼吸内科 5 呼吸内科 6 呼吸内科 7 呼吸内科 8 呼吸内科 9 呼吸内科 10 呼吸内科 11 呼吸内科 12 呼吸内科 13 消化内科 14 消化内科 15 消化内科
例：急诊清创缝合术（急诊医学科）：
腹壁清创术：54.3 手肌肉或肌腱缝合术：82.46 指（趾）甲清创术：86.27 伤口、感染或烧伤的切除性清创术86.22 伤口、感染或烧伤的非切除性清创86.28 ……
5、有的表示独立单一的疾病： 例：嗜酸细胞性胃肠炎 K52.804
胰头癌 C25.0
6、有的表示一组疾病： 例：溃疡性结肠炎 K51.051.9
能力标准由六部分组成:
基本设置、运行绩效、临床专科医 疗服务能力、医技科室医疗服务能 力，临床路径单病种平均住院日列 表、疾病病种/手术操作覆盖。
特点是用客观数据来评价三级综合 医院各方面的真实水平。
回顾
• 最初的医院评审，重点放在三级医院的硬 件设备上，各项规章制度是否齐全，专业 人员数量、高职称多少；床位必须在多少 张以上等等。
11、有些疾病名称（临床表现）并不是病案 首页填写的主要诊断
例：心源性休克 R57.0 呼吸衰竭 J96、J95.8 梗阻性黄疸 K83.1
• 心源性休克:是指由于心脏功能极度减退， 导致心输出量显著减少并引起严重的急性 周围循环衰竭的一种综合征。
• 其病因: 以急性心肌梗死最多见，严重心肌 炎、心肌病、心包填塞等均可导致本症。
医疗服务能力解读
1床位规模 2诊疗科目 3医疗设备 4人力资源
基本设置
与病案信息不相关
运行绩效
年手术及操作人次占出院人次比例 ≥35% 应当是指手术室进行的手术和操作
年外科手术人次占外科出院人次比例≥ 65% 应当是指手术室进行的手术/外科出院人
次 每人仅计算一次手术。手术数据或采自手
麻系统，或在病案系统中有特殊标识。
临床专科医疗服务能力
1、结构 （1）疑难重症诊治
必须能够诊治的疑难重症 还可以诊治以下疑难重症 （2）关键医疗技术 必须开展的关键技术 还可以开展以下关键技术 （3）代表性病种平均住院日代表病种名称
1.2诊疗科目 1.2.1一级诊疗科目 必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、
儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传 染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症 医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。
超声心动图 查体+化验+彩色多普
勒超声心动图 查体+彩色多普勒超
声心动图
心电图+彩色多普勒 超声心动图
确诊天数 1-3天 1-3天 1-3天 1-3天 1-3天 1-3天
1-3天
治疗方法 静脉溶栓+经皮冠状
动脉介入治疗 药物+主动脉内球囊