2017年版严重精神障碍管理服务规范
基本公卫—重精国家系统管理
二、服务内容
3.分类干预
病情稳 定患者
精神发育迟滞伴发精神障碍的随访分类只以危险性分级判断
0级，且， 各项基本好（精神症状基本消失、自知力 按季度随访 恢复、社会功能一般或良好） （严重躯 体疾病或药物不良反应躯体疾病等标注出 来即可） 先判定是病情波动？药效不佳？药
1-2级，或， 各项至少一方面较差
注意患者资料的保密性和系统的安全性，直报用户换人了要及时填用 户申请表更换账号，经常更换密码，做到专人、专网、专机，严防患者
信息泄露。
4.健康体检
二、服务内容
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，
每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体 格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、 血糖、心电图。（住院患者可以复印其住院体检结果） 拒不接受检查的患者需要监护人在体检表上备注签字。 健康体检表上主要现存健康问题、健康评价项
人数
人次数
人数
人次数
人数
人次数
人数
人次数
人数
人次数
人数
人次数
本月就医方式
服药依存性
治疗效果
门诊
住院
自购药物居家 治疗
6 33 9 4 0
未治疗
规律
间断
不服药
痊愈
好转 无变化
加重
1 3 0 0 26
1 0 0 1 0
11 0 32 3 2
7 26 6 4 25
10 10 3 1 1
2 0 32 3 2
月报表常见错误
相关数据与网络上不一致，患者分类理解不清楚
（建档患者包括死亡在内的全部、登记在册是存活 患者，除死亡以外患者） 失访或死亡患者登记表中患者信息填写不完整 本月就医方式与服药依存性填写互相矛盾 基本公共卫生服务报表上老年人健康管理人数大于 体检人数
12.严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
严 重 精 神 障 碍 患 者 随 访 服 务 记 录 表
自知力 睡眠情况 饮食情况
2自知力不全 3较差 3较差
3自知力缺失
个人生活料理 家务劳动 社会功能情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 两次随访期间关锁情况 两次随访期间住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 用药情况 1轻度滋事 1无关锁 0未住院 1无 次 2关锁 2肇事
判定 标准
随访要求
不 稳 定 基 本 稳 定
稳 定
3-5级
明显
缺乏
急性
严重
满足其 中1个以 上
对症处理后立即转诊，必要时报告公安 部门协助送院治疗，住院治疗者 2 周内 了解治疗情况。未能住院患者，联系精 神专科医师进行处置，并在居委会人员、 民警共同协助下，2周内随访。 首先判断是病情波动或药物疗效不佳， 还是伴有药物不良反应或躯体疾病恶化， 分别采取在规定剂量范围内调整现用药 物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周 时随访；若处理后病情趋于稳定者，3个 月时随访；未达到稳定者，应请精神专 科医师技术指导，1个月时随访。
1-2级
或至少有1方面较差
0级
基本 消失
基本 恢复
一般 或良 好
无
稳定
全部 满足
3个月时随访
严重精神障碍患者管理服务规范
分三类
稳定：0级，且，各项基本好 基本稳定：1-2级，或，至少一项较差 不稳定：3-5级，或，各项均较差（精神症状明显、 自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）
严重精神障碍患者管理服务规范
服务对象
服务内容
信息管理 随访评估 分类干预 健康体检
服务流程
2017年版严重精神障碍管理服务规范解析
建立居民健康档案
辖区内常住居民，包括居 1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。 住半年以上非户籍居民 1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传 栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康 知识讲座。5.开展个体化健康教育。 1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防 接种异常反应处理。 1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。 3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。 1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3. 孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后 42 天 健康检查。 1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。 3.辅助检查。4.健康指导。 1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。 1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。
七 慢性病患者健康管理 （2 型糖尿病） 严重精神障碍患者管 理
八
辖区内诊断明确、在家居 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。 住的严重精神障碍患者 3.健康体检。 辖区内肺结核病可疑者 1.筛查及推介转诊。2.第一次入户随访。3. 及诊断明确的患者（包括 督导服药和随访管理。4.结案评估。 耐多药患者） 辖区内 65 岁及以上常住 居民和 0～36 个月儿童 1.老年人中医体质辨识。2.儿童中医调养。 1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管 理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现和 登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信 息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处 理。
现存主要 健康问题
住院治疗情况
眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 住院史 药物名称
利培酮
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 1未发现 1未发现
2有：精神分裂症 2有：精神分裂症
□ □ 原因 用量 医疗机构名称 病案号 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药
严重精神障碍管理工作规范服务 张超
2.疾病诊断
精神科执业医师及时作出 精神检查+既往病史 依据诊断标准
既往无诊断或疑似患者，进行诊断 既往诊断不明确的，需要复核诊断 连续就诊半年以上仍未明确诊断者，请上级诊断或复核诊断
3.药物治疗
精神科执业医师应遵循“安全、早期、适量、全程、有 效、个体化”原则开具处方
患者应坚持急性期、巩固期和维持期全程治疗 有条件地区推荐使用第二代抗精神病药
发现途径
基层 多部门
其他途径 转介
1.1早期发现-精神卫生医疗机构
7
1.2早期发现-基层医疗卫生机构
表1 精神行为异常识别清单
表2 严重精神障碍线索调查登记表
编 姓 性 年 工作单位 家庭详细地 监护 与监护 符合“精神行为
号 名 别 龄 及职业 址和电话 人姓 人关系 异常识别清单”
(1) (2) (3) (4)
红色：新增 蓝色：修改
包括上级医院或其他 医院所做检查
仅限未服药的患者
患者实际使用的精神科 药物
处方上患者需要使用的 精神科药物
据患者病情而定并告知
患者和家属
25
6.4随访要求-分类干预
两个维度
• 危险性评估：0～5级 • 健康状况：精神症状、自知力、社会功
能、药物不良反应、躯体疾病
三种类型
• 稳定：0级，且，各项基本好
年月日
既往住院情况
既往危险行为 既往危险性评估
送诊主体 确诊医院
曾住精神专科医院/综合医 院精神科______次
既往关锁情况
1=无关锁，2=关锁，3=关锁已解来自除1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险
3已发生自杀自伤行为
4存在自杀自伤的危险
国家基本公共卫生服务规范(第三版)2017年版
国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011—2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务.为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上,组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》).《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中,分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整，国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
【通用】2017年版严重精神障碍管理服务规范.ppt
并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表
最新.课件
7
居民健康档案
严重精神障碍填表事项
在个人基本信息表“既往史”一栏中，应选勾“8 重性精神疾病”
如果近1年表现有精神症状，应在健康体检表“症 状”栏选勾“25其他”项，并填写具体的精神症状
在健康体检表中的“现存主要健康问题” 栏“神经 系统”或“其他系统疾病”项选勾“2有”，并填 写出所罹患的严重精神障碍疾病名称
他重点人群
接种异常反应处理。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
四 儿童健康管理 五 孕产妇健康管理 六 老年人健康管理
辖区内居住的 0～6 岁儿 1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。
童
3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。
辖区内居住的孕产妇
1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3. 孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后 42 天 健康检查。
序
类别
号
一 建立居民健康档案
服务对象
项目及内容
辖区内常住居民，包括居 住半年以上非户籍居民 1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。
二 健康教育
辖区内居民
1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传 栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康 知识讲座。5.开展个体化健康教育。
三 预防接种
辖区内 0～6 岁儿童和其 1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防
1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。
严重精神障碍患者管 辖区内诊断明确、在家居 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。
八
理
住的严重精神障碍患者 3.健康体检。
九 结核病患者健康管理
辖区内肺结核病可疑者
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
严重精神障碍患者管理服务规范2017
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容(一)患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时,需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案,并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
(二)随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次,每次随访应对患者进行危险性评估;检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感与意志行为、自知力等;询问与评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
其中,危险性评估分为6级。
0级:无符合以下1-5级中的任何行为。
1级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。
2级:打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止。
3级:明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止。
4级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止(包括自伤、自杀)。
5级:持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还就是公共场合。
(三)分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断,以及患者就是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1、病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病,对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门,2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者,联系精神专科医师进行相应处置,并在居委会人员、民警的共同协助下,2周内随访。
2、病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级,或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,首先应判断就是病情波动或药物疗效不佳,还就是伴有药物不良反应或躯体症状恶化,分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量与查找原因对症治疗的措施,2周时随访,若处理后病情趋于稳定者,可维持目前治疗方案,3个月时随访;未达到稳定者,应请精神专科医师进行技术指导,1个月时随访。
内容3.2严重精神障碍患者管理服务规范(第3版)
第3版
江苏省精神卫生中心 2017年4月 钱宁
内容
管理服务规范
绩效考核
工作进展及存在问题
工作要求
严重精神障碍 患者管理服务规范
第 3版
严重精神障碍患者管理服务规范
第3版与2011年版主要不同点
名称不同：重性精神疾病-严重精神障碍 随访评估：危险性评估：5级：持管制性危险武器-持械 随访间隔：2周/3月/3月- 2周/1月/3月 指标：考核指标-工作指标 工作指标：管理率/规范管理率/稳定率-规范管理率
严重精神障碍患者管理服务规范
随访病情分类与危险性评估等级之间的逻辑关系
0级可填病情稳定、基本稳定和不稳定 1-2级可填病情基本稳定和不稳定 3-5级仅能填病情不稳定。
判定技巧：首先从危险性等级入手，再结合精神症状、自 知力等其他5个方面综合判定。
严重精神障碍患者管理服务规范
随访周期
的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未 触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人
轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
严重精神障碍患者管理服务规范
关于关锁
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、 铁笼等）限制患者的行动自由。 2011版国家规范 第三版规范与省系统
严 重 精 神 障 碍 患 者 随 访 服 务 记 录 表
自知力 睡眠情况 饮食情况
2自知力不全 3较差 3较差
3自知力缺失
个人生活料理 家务劳动 社会功能情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 两次随访期间关锁情况 两次随访期间住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 1轻度滋事 1无关锁 0未住院 1无 次 2关锁 2肇事
严重精神障碍管理治疗工作规范服务流程解读
10个工 作日录 入信息 系统
转至所属 基层医疗 卫生机构
不能确定的
填写《严重精神障碍
出院
患者出院信息单》
转至所属县
级精防机构
表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号 患者姓名 身份证号
民族
病案号 性别 1男 2女
1汉族 2少数民族______________
门诊：
住院：
出生日期
年月日
户别
1城镇 2农村
表8 随访服务记录表 随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况
4视频
新 增
完全：症状消失，认 识到自己有病，能透 彻认识到哪些是病态 表现，并认为需治疗 不全：承认有病，但 缺乏正确认识和分析 自己病态表现的能力 缺失：否认自己有病
不是因为工作能 力问题，而是其 他特殊原因而不 需劳动或工作
表8 随访服务记录表（续）
知情同意时间
年月日
填卡日期
年月日
报告单位及科室
联系电话
新 增 条 目 ， 转 给 社 区 方 便 其 及 时 建 档
17
与表3报告卡一致
表4 出院信息单
卡片编号
病案号
患者姓名 身份证号 入院日期 既往住院情况
出院诊断
性别 1男 2女
出生日期
年月日
出院日期
年
曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）
①为有利于您今后得到连续性的治疗和康复服务，您在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及 康复措施建议等将转至您居住地的社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和 村卫生室）。社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）将收集您 的相关信息，并录入信息系统。
毕节市人民政府关于进一步加强精神障碍患者服务管理工作的实施意见-毕府发〔2017〕19号
毕节市人民政府关于进一步加强精神障碍患者服务管理工作的实施意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------毕节市人民政府关于进一步加强精神障碍患者服务管理工作的实施意见毕府发〔2017〕19号各县（自治县、区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：为进一步加强全市精神障碍患者服务管理工作，深化平安毕节建设，提高综合服务管理能力水平，确保实现摸底排查无遗漏、救治救助全覆盖、服务管控全方位、肇事肇祸零发生，根据《中华人民共和国精神卫生法》以及《省人民政府办公厅关于印发<贵州省精神卫生工作方案（2016—2020年）>的通知》（黔府办函〔2017〕14号）等相关规定，结合“法治毕节”创建的工作要求，特制定本实施意见。
一、指导思想坚持以大党建为统领，以大扶贫、大安全、大发展为目标，加强和创新社会治理，做实做细精神障碍患者服务管理工作，根据“属地管理，谁主管、谁负责”的原则，按照“应治尽治、应管尽管、应收尽收、应补尽补”的要求，以患者为中心，以“全面排查、摸清底数”为突破口，以“加强救治救助、强化服务管控”为着力点，综合运用法律、行政、经济等多种措施，健全完善摸底排查、监测预警、分析研判、救治救助、动态管控等工作机制，充分发挥部门的职能作用，不断加强和改进全市精神障碍患者服务管理工作，为全市决战贫困、同步小康营造和谐稳定的社会环境。
二、工作目标和内容（一）工作目标逐步建立党委领导、政府负责、综治统筹、部门配合、社会参与的精神障碍患者服务管理工作新机制。
在全市范围内开展精神障碍患者摸排、登记、医治、管理和服务等工作，及时开展精神障碍患者风险等级评估，准确掌握精神障碍患者现状与活动轨迹，做到底数清、情况明，应治尽治、应管尽管，从根本上杜绝精神障碍患者肇事肇祸案（事）件发生。
郴州市人民政府办公室关于印发《郴州市肇事肇祸等严重精神障碍患者服务管理实施办法》的通知
郴州市人民政府办公室关于印发《郴州市肇事肇祸等严重精神障碍患者服务管理实施办法》的通知文章属性•【制定机关】郴州市人民政府办公室•【公布日期】2017.12.19•【字号】郴政办发〔2017〕61号•【施行日期】2017.12.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】精神卫生正文郴州市人民政府办公室关于印发《郴州市肇事肇祸等严重精神障碍患者服务管理实施办法》的通知郴政办发〔2017〕61号各县市区人民政府，市政府各工作部门，中省驻郴各单位：《郴州市肇事肇祸等严重精神障碍患者服务管理实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
郴州市人民政府办公室2017年12月19日郴州市肇事肇祸等严重精神障碍患者服务管理实施办法第一章总则第一条为进一步贯彻落实《中华人民共和国精神卫生法》，根据《国务院办公厅转发中央综治办等部门<关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见>的通知》（国办发〔2013〕68号）、《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于印发<2014年为民办实事实施意见>的通知》（湘办发〔2014〕6号）精神，切实做好严重精神障碍患者救治救助、服务和管理工作，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所指严重精神障碍患者是指患有精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞所致精神障碍等精神疾病，病情不稳定，经精神卫生专业机构评估为有暴力倾向等表现、达到3-5级高风险行为的患者，或经鉴定确认为不能辨认或不能控制自己行为的情况并有下列行为之一精神障碍患者：（一）实施杀人、放火、爆炸、抢劫、强奸等严重暴力犯罪行为的；（二）实施伤人毁物、寻衅滋事等严重违反治安管理行为的；（三）其他严重危害公共安全、他人或自身安全，扰乱公共秩序行为的。
第二章组织保障第三条成立郴州市肇事肇祸等严重精神障碍患者服务管理工作领导小组，由市委常委、市委政法委书记任组长，市政府分管卫生计生工作的副市长、分管公安工作的副市长担任副组长，市综治、公安、卫生计生、财政、民政、残联、人社等（单位）分管负责人为成员。
12.严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法
版
息在
往 史 手术
表血
外伤
1无 2有：名称① 1无 2有：名称①
时间 时间
/名称② /名称②
时间 时间
型
输血 1无 2有：原因① 时间 /原因②
时间
、 文
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
化 家族史 与 职
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1 城镇 2 农村
□
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详
□
知情同意
1同意参加管理 签字：
0不同意参加管理 签字时间
年
月
日
□
严 重
初次发病时间
年
月
日
精
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
服务病种
➢6大类严重精神障碍 ➢发病报告的患者诊断不局限于此6种病
严重精神障碍患者管理服务规范
信息管理
信息来源
➢家属提供 ➢直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗 相关信息（门诊确诊患者信息、出院信息及发病报告信息） 进行一次全面评估（首次随访评估），建立健康档案，并 按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表 录入《江苏省严重精神障碍信息系统》（直报用户帐号开 设到乡镇级）
严重精神障碍患者管理服务规范
精神服务管理制度
精神服务管理制度第一章总则第一条为规范精神服务管理，保障服务对象的合法权益，提高服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于各类精神服务机构和精神服务人员，包括但不限于精神医院、心理咨询机构、康复中心等。
第三条精神服务管理应当遵循科学、规范、人文、尊重的原则，保护服务对象的人身权益和隐私权。
第四条各级卫生主管部门应当加强对精神服务机构的监督管理，建立监督检查制度，保障精神服务的质量和安全。
第二章精神服务机构管理第五条精神服务机构应当具备相应的医疗资质和从业资质，依法取得相关执业许可。
第六条精神服务机构应当建立健全管理机制，包括组织架构、服务流程、规范操作等。
第七条精神服务机构应当建立完善的服务档案管理制度，确保服务对象的信息安全和隐私保护。
第八条精神服务机构应当建立质量评估制度，定期对服务质量进行评估和改进。
第九条精神服务机构应当配备足够数量和合格的专业人员，包括精神医生、心理咨询师、社会工作者等，提供全面的精神服务。
第十条精神服务机构应当建立安全保障措施，确保服务场所的安全和卫生。
第三章精神服务人员管理第十一条精神服务人员应当具备相应的医疗资质和专业技能，并依法取得相关从业资格证书。
第十二条精神服务人员应当严格遵守职业操守和伦理准则，尊重服务对象的人格和隐私。
第十三条精神服务人员应当不断提升自身专业水平，参加相关的培训和教育，提高服务技能。
第十四条精神服务人员应当建立良好的沟通和协作机制，保障服务对象的权益和利益。
第四章精神服务对象权益保障第十五条精神服务机构和精神服务人员应当尊重服务对象的意愿和选择，不得强制安排治疗或咨询。
第十六条精神服务机构和精神服务人员应当建立健全的投诉和申诉机制，接受服务对象的投诉和建议，及时处理并反馈结果。
第十七条精神服务机构和精神服务人员应当依法保护服务对象的隐私和个人信息，不得泄露或滥用。
第十八条精神服务机构和精神服务人员应当为服务对象提供安全、舒适、良好的服务环境，提高服务对象的满意度。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
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精品课件
国
掌 握 重 点 和 要 点
基 本 公 共 卫 生 服 务 工 作
家 卫 计 委 基 层 卫 生 司
意
见年
2016
一、服务对象
辖区内常住居民
居住半年以上的户籍及非户籍居民
诊断明确
精神卫生医疗机构出院证明（盖章） 精神科医师诊断和复核诊断表（签名） 严重精神障碍线索调查登记表
在家居住
1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。
严重精神障碍患者管 辖区内诊断明确、在家居 1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。
八
理
住的严重精神障碍患者 3.健康体检。
九 结核病患者健康管理
辖区内肺结核病可疑者
1.筛查及推介转诊。2.第一次入户随访。3.
及诊断明确的患者（包括
耐多药患者）
他重点人群
接种异常反应处理。
四 儿童健康管理 五 孕产妇健康管理 六 老年人健康管理
辖区内居住的 0～6 岁儿 1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。
童
3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。
辖区内居住的孕产妇
1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3. 孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后 42 天 健康检查。
既往 史
疾病
手术 外伤 输血
1户籍 2非户籍
□
民 族 01汉族 99少数民族□
1 A型2 B型 3 O型4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□
1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详 □
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、
精品课件
居民健康档案
将近1年的住院情况和用药情况，填写在相应的健康体检 表栏中，如果无，则不需填写
在健康体检表中的“健康评价”栏选勾“2有异常”项， 在“异常1或异常2、3、4”的其中一空格中填写“精神 和行为异常”
在“健康指导”栏项下补充填写“纳入严重精神障碍管 理服务”，有转诊指征，选勾“3建议转诊”
水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业□
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
辖区内 65 岁及以上常住 1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。
居民
3.辅助检查。4.健康指导。
慢性病患者健康管理 （高血压） 七 慢性病患者健康管理 （2 型糖尿病）
辖区内 35 岁及以上原发 性高血压患者
辖区内 35 岁及以上 2 型 糖尿病患者
1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健 康体检。
如果患者存在危险性危险，需在“危险因素控制”栏“7 其他”项，并填写“防攻击行为”或“预防自杀自伤”
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姓名：
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
性别 身份证号
1男 2女9未说明的性别0未知的性别□
工作单位
出生日期
□□□□ □□ □□
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型 血型
文化程度
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史
（一）患者信息管理 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
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（一）患者信息管理
纳入管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供 或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的 疾病诊疗相关信息
全面评估
同时为患者进行一次全面评估，
建立档案
为其建立居民健康档案
填写表单
并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表
精品课件
居民健康档案
严重精神障碍填表事项
在个人基本信息表“既往史”一栏中，应选勾“8 重性精神疾病”
如果近1年表现有精神症状，应在健康体检表“症 状”栏选勾“25其他”项，并填写具体的精神症状
在健康体检表中的“现存主要健康问题” 栏“神经 系统”或“其他系统疾病”项选勾“2有”，并填 写出所罹患的严重精神障碍疾病名称
督导服健康管理
十 传染病和突发公共卫 一 生事件报告和处理
辖区内 65 岁及以上常住 居民和 0～36 个月儿童
辖区内服务人口
1.老年人中医体质辨识。2.儿童中医调养。
1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管 理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现和 登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信 息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处 理。
□/□/□/□
1无 2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间
严重精神障碍患者管理服务规范 （ 第三版）
成都市精神卫生中心 秦小荣
2017.5.16
精品课件
国家基本公共卫生服务规范
2017年1月，发布第三版 2011年版的修订 适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区卫
生服务中心（站） 包括12项内容
精品课件
附件
2016 年国家基本公共卫生服务项目一览表
序
类别
号
一 建立居民健康档案
服务对象
项目及内容
辖区内常住居民，包括居 住半年以上非户籍居民 1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。
二 健康教育
辖区内居民
1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传 栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康 知识讲座。5.开展个体化健康教育。
三 预防接种
辖区内 0～6 岁儿童和其 1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防
出院患者，包括疗养院、养老院、托养机构等
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一、服务对象
严重精神障碍
自愿登记：只有6种
精神分裂症 分裂情感性障碍
偏执性精神病
双相障碍（不包括重性抑郁症）
癫痫所致精神障碍
精神发育迟滞伴发精神障碍（不包括单纯精神发育 迟滞）
发病报告：不限6种
所有精神障碍
精品课件
二、服务内容