重症超声与血流动力学
使用重症超声的十个理由
使用重症超声的十个理由重症超声技术是一种无创的检查方法，通过超声波在人体内部产生影像，用于评估和监测重症患者。
以下是使用重症超声的十个理由：1.快速和及时的诊断：重症患者需要迅速获得准确的诊断结果，以确定适当的治疗方案。
重症超声可以提供实时影像，帮助医生迅速确定患者的病情。
2.无创：与传统的检查方法相比，重症超声是一种无创的检查方法，不需要穿刺或手术，减少了患者的痛苦和并发症的风险。
3.实时监测：重症超声可以实时监测患者的病情变化，包括心脏功能、血流动力学和呼吸功能等，帮助医生快速调整治疗方案。
4.心功能评估：重症超声可以评估患者的心脏功能，包括心室功能、心脏壁运动和心脏瓣膜状态等。
这对于识别和监测心肌梗死、心衰和心脏手术后的并发症非常重要。
5.血流动力学评估：重症超声可以评估血管的大小、血流速度和血压差异，帮助医生判断是否存在循环系统的问题，如失血、休克和心衰等。
6.呼吸系统评估：重症超声可以评估患者的呼吸系统，包括肺部的通气情况、胸腔积液和肺栓塞等。
这对于判断患者是否需要机械通气和引流操作非常重要。
7.腹部评估：重症超声可以评估患者的腹部器官，包括肝脏、胆囊、胰腺和肾脏等。
这对于判断患者是否存在腹腔积液、肿块或损伤等非常重要。
8.导管和管路定位：重症患者通常需要多种导管和管路来输液、监测和治疗。
重症超声可以帮助医生准确定位导管和管路的位置，减少并发症和操作时间。
9.快速筛查：重症超声可以进行快速筛查，帮助医生排除一些严重的疾病，如主动脉夹层、心包积液和脑积水等，以便快速采取相应的治疗措施。
10.可重复性和可重复性：重症超声是一种可重复的检查方法，可以在适当的时间点重复进行，以评估患者的病情变化。
此外，它还具有良好的可重复性，可以减少观察者之间的误差。
综上所述，使用重症超声有多个理由。
它可以提供快速和准确的诊断结果，帮助医生实时监测患者的病情变化，并评估心脏、血流动力学、呼吸系统和腹部等多个系统的功能。
超声在重症医学临床应用
引言概述:超声（Ultrasound）是一种通过利用高频声波来产生图像的医疗设备，近年来在重症医学临床中的应用越来越受关注。
超声具有无创、无辐射、便携等优点，能够提供实时的解剖和功能信息，有助于医生进行快速准确的诊断和治疗。
本文旨在探讨超声在重症医学临床应用中的重要性和价值。
正文内容:1. 重症患者监测1.1 心脏功能监测：超声可以通过心脏超声检查评估心脏结构和功能，例如测量心室功能，识别心肌缺血和心肌梗死等。
1.2 血流动力学监测：超声可以通过多普勒技术检测血流速度和血流量，评估循环状态，例如心排血量和容量反应性。
1.3 呼吸系统监测：超声可以通过肺部超声检查评估肺水肿、肺梗死和胸腔积液等呼吸系统疾病。
1.4 腹部器官监测：超声可以通过腹部超声检查评估肝脏、胆囊、脾脏等器官的形态和功能，帮助早期发现腹腔感染和腹腔出血等重症患者的并发症。
2. 快速诊断与导引2.1 心肺复苏过程中的超声诊断：超声可以通过实时观察心脏、肺部和大血管的情况，指导心肺复苏过程中的操作，提高成功率。
2.2 快速判断呼吸循环功能丧失：超声可以通过查看心脏和大血管的收缩和舒张情况，快速判断患者是否存在呼吸循环功能丧失。
2.3 快速诊断内脏破裂和出血：超声可以通过腹部超声检查快速发现内脏破裂和出血等紧急情况，及时采取处理措施。
3. 导管置入与监测3.1 中心静脉导管置入指导：超声可以通过插入导管前的超声导航，准确定位中心静脉导管的插入点，降低插管中的并发症风险。
3.2 动脉导管置入指导：超声可以通过插入导管前的超声导航，准确定位动脉导管的插入点，降低插管中的并发症风险，提高成功率。
3.3 尿道置管指导：超声可以通过指导尿道置管，避免尿道损伤，提高成功率。
3.4 食管置管指导：超声可以通过指导食管置管，准确定位食管位置，避免误吸导致的并发症。
4. 重症患者监测的进展4.1 超声造影剂的应用：超声造影剂可以增强超声图像的对比度，提高诊断准确性，对于血管充盈和心肌灌注情况的评估有重要意义。
血流动力学评估6步法
血流动力学六步评估法
哎，说起血流动力学六步评估法，这在临床头可是个宝。
咱们四川人讲究的就是个实在，看病就医也是，要搞得明明白白。
这个方法呢，就是用来分析重症超声检查的结果，指导血流动力学治疗的。
第一步嘛，就是要看心脏整体评估。
这主要是看心脏有没得啥子急性问题，比如心包填塞啊、瓣膜异常啊，还要瞅瞅有没得慢性心脏疾病。
心脏可是人体的大发动机，它要是出了啥子问题，那可不得了。
第二步，就要评估容量及容量反应性。
简单来说，就是要看看血管里头有多少血，还有这些血能不能用得上。
这可是个技术活，得靠下腔静脉啊、心腔大小这些指标来帮忙。
第三步，右心功能评估。
右心是静脉回流的终点，它要是功能不好，那血就流不回肺里头，肺就没法给血加氧，人就会憋气。
所以，这一步也很重要。
第四步，左心功能评估。
左心可是心脏泵功能的核心，它要是出了问题，那血压可就上不来了。
这一步得好好看看左心的收缩和舒张功能。
第五步，外周阻力评估。
这主要是看血管阻力大不大，阻力大了血压就高，阻力小了血压就低。
这个评估方法有点复杂，得靠些专业手段。
最后一步，组织灌注评估与肺水评估。
这主要是看身体各个部位得没得到足够的血供，还有肺里头水多不多。
肺里头水多了，人就会憋气，这可得赶紧处理。
总的来说，血流动力学六步评估法就像是个“医生导航”，能帮咱们更好地了解病情，指导治疗。
有了它，咱们看病就医就更有底气了。
重症患者的血流动力学监测
重症患者的血流动力学监测综述目的休克病人需要使用血流动力学监测来鉴别休克的类型，从而选择最合适的治疗并且评估病人对所选治疗的反应性。
在这里我们将讨论对于休克病人如何选择最合适的血流动力学监测技术及其未来发展方向。
新近发现经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且有创程度更小。
对于休克病人，目前指南推荐超声心动图作为首选方法来进行最早的血流动力学评估。
而对于最初治疗无反应或非常复杂的休克病人则推荐监测心输出量以及运用更高级的血流动力学监测技术。
它们也提供了其它有用的参数变量用来管理非常复杂的病例。
非量化和无创心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
总结超声心动图的使用在鉴别休克病人的休克类型以及选择最合适的治疗中应作为首选。
更加有创的血流动力学监测技术的使用应根据病人的个体基础予以讨论。
关键点过去几十年，血流动力学监测技术已经发展到连续和实时同时有创性更低。
超声心动图目前被认为是休克病人血流动力学的一线评估手段，并且应尽早用于评估心脏结构和功能。
对于初始治疗无反应的休克病人或非常复杂的病例推荐监测心输出量以及运用高级血流动力学监测。
顽固性休克并伴有右心功能不全的病人推荐使用肺动脉导管。
严重休克并伴有急性呼吸窘迫综合征的病人推荐使用经肺热稀释法。
有创性小和无创的心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
未来血流动力学方向将会是最低限度的有创并且包括大循环和微循环参数的多模型监测，同时兼顾代谢参数变量，最终形成个体化的血流动力学监测和管理。
介绍虽然体格检查十分重要，但其在帮助临床医师识别大致血流动力学异常和选择最佳治疗方面帮助往往有限。
血流动力学监测可以用来清晰而可靠地确定休克的种类、选择最合适的治疗以及评价病人对治疗的反应。
经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且更少的有创性，同时在提供血流动力学参数的数量和特性方面都有所不同。
有创动脉血压是大部分休克病人一线血流动力学监测。
重症超声与血流动力学课件
容量反应性---方法1---被动抬腿试验
被动抬腿试验模拟了内源性快速补液
重症超声与血流动力学
容量反应性---被动抬腿试验局限性
随着腹内压
压
增高，PLR
内
阴性率增高
腹
重症超声与血流动力学
容量反应性---方法2---容量负荷试验
重症超声与血流动力学
容量反应性---方法3---呼气末阻断（EEO）
重症超声与血流动力学
容量反应性与容量状态的关系
容量反应性阳性
容量反应性阴性
重症超声与血流动力学
容量状态评估
腔静脉评估 左室容积半定量评估 左心室充盈压评估 3D左心室容量评估
重症超声与血流动力学
容量状态---CVP
重症B超ac声k与er血D流D动,力V学incent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions[J]. Critical Care, 2018, 22(1):43.
பைடு நூலகம்
容量反应性
腔静脉呼吸变异度：
SVC＞36% IVC＞18%
重症超声与血流动力学
容量反应性
主动脉峰流速呼吸变异度 峰流速变异度＞12%
重症超声与血流动力学
其他心肺交互作用相关动态指标
容量负荷试验 被动抬腿试验 呼气末闭塞
重症超声与血流动力学
容量反应性---心肺交互作用
心肺交互作用 指在呼吸周期中因 呼吸作用，引起心 脏容量变化，进而 造成血流动力学改 变的作用。
15s
》5%
重症超声与血流动力学PPT精选课件
容量反应性
腔静脉呼吸变异度： SVC＞36% IVC＞18%
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容量反应性
主动脉峰流速呼吸变异度 峰流速变异度＞12%
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其他心肺交互作用相关动态指标
容量负荷试验 被动抬腿试验 呼气末闭塞
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容量反应性---心肺交互作用
心肺交互作用指在呼吸周期中 因呼吸作用，引起心脏容量变化， 进而造成血流动力学改变的作用。
15s
》5%
胸腔
20
谢谢
21
重症超声与血流动力学
1
重症超声的休克诊断思路
2
心脏超声看什么
腔 瓣 流 壁 包
3
胸骨旁长轴
4
胸骨旁短轴
单击此处添加文本具体内容，简 明扼要的阐述您的观点。 根据需要可酌情增减文字，以便 观者准确的理解您传达的思想。
5
胸骨旁短轴
单击此处添加文本具体内容，简 明扼要的阐述您的观点。 根据需要可酌情增减文字，以便 观者准确的理解您传达的思想。
9
容量反应性与容量状态的关系
容量反应性阳性
容量 不足
容量 过度
容量 适度
容量反应性阴性
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容量状态评估
腔静脉评估 左室容积半定量评估 左心室充盈压评估 3D左心室容量评估
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容量状态---CVP
Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions[J]. Critical 1C2are, 2018, 22(1):43.
重症超声-全方位的重症手段
重症超声——全方位的重症手段作者：王小亭丁欣晁彦公近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功能障碍综合症（MODS）等多个领域均有了较大的改变，在包括诊断到评估监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在迅速增加。
在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用。
超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可以用于病情的诊断和评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。
一、重症超声重在重症重症超声主要可以用于重症病人的循环、呼吸监测与评估。
循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出一些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的原因需要医生自己判断。
而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功能还是舒张功能出现了问题；同时，重症超声还可以告诉医师患者是否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻处理的征象，此时是否需要扩容补液，可以即可为下一步治疗提供方向。
呼吸方面，传统方式下，重症病人是否发生气胸、胸水、肺水肿和肺实变、不张等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等环节。
而有了重症超声后，前一分钟感到病人情况变化，临床医生马上在床旁应用超声评估病人，超声会及时直观告诉医生，病人是否有气胸、肺水肿，甚至是否有肺间质性病变，减少了判断时间，避免了可能的判断失误。
而在器官灌注层面，包括心脑肾等重要器官均可以通过超声进行监测，另外还可以通过超声对微循环直接床旁评估，从而使其成为连接大循环氧输送与器官功能之间的桥梁。
ICU的血流动力学监测
心电活动：电信号产生及传导—心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理
机械活动：心脏机械收缩—血流动力学 监测：有创---漂浮导管 微创---Picco 无创---ICG等
11
血流动力学常用手段
无创： BioZ ;Dynamic等 无创动脉压 胃粘膜PH 心脏超声
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血流动力学监测的应用重点
1、何时需要上血流动力学监测？ 2、上何种血流动力学监测？ 3、血流动力学监测指标的判读 4、动态化解读最有意义
42
丁香园精华帖
众花渐欲迷人眼——血流动力学监测:CO? CCO? PiCCO? NICO? Vigileo？
/bbs/thread/1569838 0#15698380
降低剂量： β-受体阻滞剂 （除非不利其他并存疾病）
加用/增加剂量： ACEI，ARB，
非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 或血管扩张剂
加用/增加剂量： 利尿剂
31
呼吸困难: ICG指导的治疗原则
评估
血液动力学状态
诊断
治疗选择
病史，体征
ICG血液动 力学检查
提示呼吸困难 是心源性的
考虑心力衰竭的诊断 和治疗措施
胸腔液体水平（TFC） TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内 无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷 有大量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势
临床意义： 1 、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关； 2 、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度
26
ICG反映心肌收缩力的参数
转入我科
16
1、在没有血压的情况下，诊断？ 2、在没有尿量的情况下，诊断？ 3、在没有胸片的情况下，诊断？
重症超声医学知识点总结
重症超声医学知识点总结近年来，重症超声医学在临床上得到广泛应用，成为评估患者疾病情况和指导治疗的重要工具。
重症超声医学是一门基于超声技术的医学专业，通过超声波将图像和数据映射到人体内部，用于评估和检测器官功能及疾病情况。
本文将总结一些重要的重症超声医学知识点，帮助读者更好地了解这一领域。
一、超声波的基本原理超声波是一种机械波，它的频率高于人耳能听到的范围。
超声波在组织中传播时会发生反射、吸收、折射和衍射等现象，利用这些原理，可以获取患者的内部组织结构和器官图像。
超声波具有无创、无辐射的特点，因此广泛应用于医学诊断。
二、重症超声医学的应用领域1. 心脏超声心脏超声是重症超声医学的重要应用领域之一。
通过心脏超声可以观察心脏的结构和功能，评估心脏瓣膜功能、心肌收缩情况等。
此外，心脏超声还可以帮助医生检测和诊断心脏病变，如心肌梗死、心肌炎等。
2. 肺部超声肺部超声主要用于评估呼吸功能和事故场景中的急性肺损伤。
通过肺部超声可以观察肺泡和血管的情况，揭示肺部疾病的类型和严重程度，对呼吸功能的评估具有重要意义。
3. 腹部超声腹部超声用于评估腹部器官的结构和功能，包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等。
腹部超声在鉴别诊断上有很大作用，可以帮助医生发现肿瘤、结石、囊肿等异常情况，对腹部疾病的诊断和治疗提供指导。
4. 血流动力学监测重症患者往往伴有循环功能不全，血流动力学监测是评估患者循环功能的一种重要手段。
超声技术可以实时观察心脏、血管和气管的运动和形态变化，通过血流动力学监测来指导临床诊断和治疗。
三、重症超声医学的优点和挑战重症超声医学具有许多优点，例如非侵入性、实时性、可重复性等。
与传统的影像学技术相比，重症超声可以在床边迅速获得图像和数据，并及时给予临床医生指导。
然而，重症超声医学的应用也面临一些挑战。
首先，对超声医生的专业要求高，需要经过系统的培训和实践才能熟练掌握；其次，由于操作者经验和设备质量的差异，结果的准确性和可重复性存在一定的不确定性；此外，超声图像的解释和诊断需要医生具备扎实的医学基础知识。
使用重症超声的十个理由
使用重症超声的十个理由
一、重症超声可以实现对疾病的早期诊断和明确的诊断
重症医学超声可以帮助医生以及护理人员快速和准确的进行疾病的诊断，尤其是当患者出现重大病变时，能够帮助医护人员更加准确的确定患者病变的程度及位置，进而可以迅速作出决策。
在处理重症急症中，早期诊断明确的诊断对于避免延误治疗、控制病情及预防病情恶化具有重要的意义。
二、重症超声可以准确的监测出疾病的信号及其潜在的危险
重症医学超声能够全面的反映重症患者的身体状况，如心脏功能，血流动力学，气道功能，肿瘤位置，淋巴结触及炎症程度等，可以准确的检测出疾病的信号，给出有价值的信息，从而及早发现可能的危险，有利于重症患者恢复和康复，甚至拯救生命。
三、重症超声安全性高
重症超声在诊断重症疾病时，辐射剂量极小，相较于其他诊断方式（如X射线或CT等）辐射剂量极低，而且无任何副作用，同时可以连续的做七八次，不会对患者造成影响，可在床边进行患者的监护，因此被称为“安全的重症监护工具”。
四、重症超声能够为病人提供快速的诊断结果
能够为重症患者提供快速的诊断结果，在紧急治疗中相当有价值。
超声技术在ICU重症的应用
超声技术在ICU重症中的重要性
快速评估病情
超声技术可以快速评估重症患者的病情，为医生提供及时、 准确的信息，有助于制定治疗方案。
1
指导治疗
2
超声技术可以实时监测患者的病情变化，指导医生进行及时
、有效的治疗，提高治疗效果。
3 减少并发症
通过超声技术可以及时发现潜在的并发症，如肺部感染、心 脏疾病等，从而采取相应的预防和治疗措施，减少并发症的 发生。
辅助机械通气
通过超声技术可以检测气道的开 放程度和肺部的膨胀情况，指导
机械通气的调节。
辅助液体管理
通过超声技术可以评估患者的液体 平衡状态，指导液体的输注和管理 。
辅助介入治疗
在重症患者的介入治疗中，超声技 术可以辅助定位病变和监测手术过 程，提高手术的准确性和安全性。
03
超声技术在ICU重症的应用 效果
提高诊断的准确性
实时监测
超声技术可以对ICU重症患者进行实时监测，及时发现病情变化， 提高诊断的准确性。
快速定位
超声技术能够快速定位病变部位，为医生提供准确的诊断依据，避 免误诊和漏诊。
鉴别诊断
超声技术可以鉴别不同种类的病变，如心包积液、胸腔积液等，有 助于医生制定更准确的治疗方案。
提升治疗的效率
图像解读难度大
超声图像的解读需要丰富的专业知识和经验，对 医生的诊断能力提出了更高的要求。
临床应用挑战
患者病情复杂
01
ICU重症患者的病情通常较为复杂，需要医生快速准确地做出诊
断和治疗方案。
时间紧迫
02
在紧急情况下，医生需要在有限的时间内做出准确的诊断。
多学科协作
03
超声技术在ICU重症的应用需要多学科协作，包括医生、护士、
2024重症超声导向的六步法休克评估流程
2024重症超声导向的六步法休克评估流程休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表现，是重症患者最常见的临床综合征之一[1]。
重症医学科(ICU)中大约有1/3的患者都会出现休克[2]。
休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治疗。
在休克治疗中，如果需要进一步血流动力学评估，首选超声心动图方法[3,4]。
而如何通过重症超声早期发现休克，鉴别休克类型和进行动态评估就成为临床关注的重点。
中国重症超声研究组(CCUSG)在前期的临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上提出了重症超声导向的六步法休克评估流程，其核心内涵是按照血液流体动力学的规律，沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行。
重症超声导向的六步法评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性，心脏功能，外周血管阻力，组织灌注等全方位的血流动力学信息，精准指导临床治疗[5]。
现就精准休克治疗，如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程进行解析。
1．大体评估窄化休克的诊断：大体评估通过eyeballing原则进行，包括两个层次的内涵：首先可快速发现大量心包积液、严重瓣膜异常、心室结构异常、心室腔大小厚度等明显异常。
从而快速鉴别出心包填塞，急性肺动脉高压等梗阻性休克，严重低血容量性休克和心源性休克，而立即启动病因治疗例如心包填塞的引流，肺动脉栓塞的溶栓，急性瓣膜病变的换瓣手术治疗等；其次可以快速判断患者是否存在慢性基础疾病以及半定量评估整体心脏功能，窄化容量反应性评估人群。
在心脏的大体评估中掌握只有右心室是可以急性扩张的心腔要点就可以快速评价急慢性病变过程。
例如当患者存在左心室或左心房扩张，提示存在扩张性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性疾病或先心病；当存在左心室肥厚时则可能存在肥厚性心肌病、严重主动脉瓣狭窄或者高血压性心肌病；而当患者存在右心房扩大或者右心室扩大同时合并右心室室壁增厚提示存在慢性肺源性心脏疾病。
超声技术在ICU重症的应用
案例三：重症患者的康复过程
总结词
评估康复效果，指导康复训练
详细描述
在重症患者的康复过程中，超声技术可以评估患者的康复效果，为康复训练提供指导。通过超声检测 ，医生可以了解患者的肌肉、关节功能恢复情况，制定个性化的康复计划，促进患者的康复进程。
04
超声技术在ICU重症的未来展望
超声技术的进一步发展
监测疗效
超声技术可以动态监测重症患者的治疗效果，如监测心包 积液的变化、呼吸功能的改善等，有助于及时调整治疗方 案和评估预后。
协助危重患者转运
在转运危重患者过程中，超声技术可以提供快速、准确的 评估，确保患者安全转运。
02
超声技术在ICU重症的具体应用
诊断重症病情
评估心功能
诊断血管病变
通过超声心动图检查，可以评估心脏 的结构和功能，对于诊断重症患者的 心力衰竭、心肌梗死等疾病具有重要 意义。
优化超声设备的操作流程，简 化操作步骤，提高设备的易用 性。
建立完善的超声技术质量控制 体系，确保设备的准确性和可 靠性，提高诊断的准确性。
THANKS
感谢观看
超声技术可以检测血管的形态、血流 情况等，对于诊断重症患者的动脉粥 样硬化、血栓形成等血管病变具有重 要意义。
诊断腹部脏器病变
超声技术可以检测腹部脏器的形态、 大小、血流情况等，有助于诊断重症 患者的肝脏、肾脏、胰腺等器官的病 变。
监测重症病情进展
监测呼吸系统
通过超声技术监测重症患者的肺 部情况，如肺水肿、气胸等，有 助于及时发现病情变化，指导治
超声技术在ICU重症中的重要性
快速评估病情
超声技术可以对重症患者的循环系统、呼吸系统、消化系 统等进行快速评估，为医生提供及时、准确的信息，有助 于早期诊断和治疗。
重症超声基础
19
肺实变、肺不张
20
21
22
气胸
23
超声带给ICU医生什么？
24
（血流动力学）快速评估路径
25
1.早期确认心脏慢性基础状态
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2.IVC内径与变异度评估容量及反应性
29
ECHO的动态指标－容量反应性
动态手段后变化
完全被动呼吸流速相关
容量负荷试验
PLR
经典容量负荷试验
Mini试验
观察左右心室、心房的形态、大小是否有右心增大、心尖球形改变测量心肌收缩力评估指标（EF、MAPSE）测量二、三尖瓣血流频谱E、A峰，估测PAWP观察室间隔运动及左室后间壁及侧壁的节段运动心尖五腔心（VTI、SV）
12
剑突下四腔心切面
13
剑突下IVC切面
通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量
通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量
没有ACP不能除外PE！
心包填塞是临床诊断！
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RV扩张 收缩功能不全
左室功能不全
Vasodilation！
除外标准
NO
NO
NO
36
6.左右心之间肺和终端（器官）
肺水情况
肾血流
37
连续的6步，不同的目标
38
CCUE方案
39
40
CCUE方案
41
重症超声急会诊记录单
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不是所有的实变都是肺部感染！
完全正常的肺超不能除外病变！
不是所有的B线都是心源性肺水肿！
基于心功能的容量反应性评估
对呼吸无要求
30
心脏评估－从右到左
血流动力学的核心－心脏动力学
重症肾脏超声
㊃专题㊃通信作者:王小亭,E m a i l :i c u t i n g@163.c o m 重症肾脏超声:肾脏血流动力学评估王小亭,王广健,张宏民,中国重症超声研究组(北京协和医院重症医学科,北京100730) 摘 要:器官的血流动力学评估逐渐成为热门话题㊂肾脏作为最易受休克影响的器官之一,其血流动力学评估也备受重视㊂重症超声由于具有动态㊁实时㊁可重复的特点,能兼顾结构与血流灌注的结合,更是为重症患者的器官血流动力学评估提供了新的理念和方法㊂本文重点阐述重症超声在肾脏血流动力学评估中的应用及意义,主要包括脉冲多普勒肾血管阻力指数测定㊁彩色多普勒血流显像结合彩色血流定量技术和超声造影成像等内容㊂关键词:危重病人医疗;超声检查;肾脏;血流动力学中图分类号:R 473.52 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)07-0581-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.07.001C r i t i c a l r e n a l u l t r a s o u n d :e v a l u a t i o no f r e n a l h e m o d yn a m i c s W a n g X i a o t i n g ,W a n g G u a n g j i a n ,Z h a n g H o n g m i n ,C h i n e s eC r i t i c a lU l t r a s o u n dS t u d y G r o u pD e p a r t m e n t o f C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l ,B e i j i n g 100730C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g X i a o t i n g ,E m a i l :i c u t i n g @163.c o m A B S T R A C T :I n r e c e n t y e a r s ,t h e e v a l u a t i o no f o r g a nh e m o d y n a m i c sh a s g r a d u a l l y b e c o m e ah o t t o pi c .A so n eo f t h em o s t v u l n e r a b l e o r g a n s t os h o c k ,t h eh e m o d y n a m i ce v a l u a t i o no fk i d n e y ha sb e e n p a i d m o r ea n d m o r ea t t e n t i o n .B ec a u s e o f i t sd y n a m i c ,re a l -t i m ea n dr e p e a t a b l e c h a r a c t e r i s t i c s ,c r i t i c a l u l t r a s o u n dc a nt a k e i n t oa c c o u n t of s t r u c t u r e a n d p e r f u s i o n ,a n di t p r o v i d ean e w c o n c e p ta n d m e t h o df o rt h ee v a l u a t i o no fo rg a nh e m o d y n a mi c si nc r i t i c a l l y il l p a t i e n t s .T h i s p a p e r f o c u s e s o n t h e a p p l i c a t i o n a n d s i g n i f i c a n c e o f c r i t i c a l u l t r a s o u n d i n r e n a l h e m o d yn a m i c e v a l u a t i o n ,i n c l u d i n gp u l s e D o p p l e rr e n a lr e s i s t a n c ei n d e x ,c o l o r D o p p l e rf l o wi m a g i n g c o m b i n e d w i t hc o l o rf l o w q u a n t i t a t i v e t e c h n i q u e a n d c o n t r a s t -e n h a n c e du l t r a s o u n da n do t h e r c o n t e n t .K E Y W O R D S :c r i t i c a l c a r e ;u l t r a s o n o g r a p h y ;k i d n e y ;h e m o d yn a m i cs 王小亭,教授,主任医师,重症医学博士,硕士研究生导师㊂北京协和医院重症医学科副主任㊁帅府I C U 主任,中华医学会重症分会青委副主任委员,北京重症超声研究会会长,北京协和医院科研委员会委员,中华医学会5C 培训师,中国重症超声研究组(C C U S G )常务组长㊂中国冷静治疗研究组发起人之一,中国医师协会心脏重症全国委员,北京心脏重症常委,中国医师协会神经重症委员会全国委员,海峡两岸医药学会心脏重症委员会全国常委㊂共同主编著作‘重症超声“,主编助理‘临床血流动力学“,并参编其他多部著作㊂随着重症血流动力学治疗理念的推广和不断发展,血流动力学无处不在的理念已经深入人心㊂器官的血流动力学评估是血流动力学未来的重点研究方向,因此,重症患者的肾脏血流动力学评估也受到越来越多专家和学者的重视㊂同时,随着中国重症超声研究组在全国范围的培训及‘中国重症超声专家共识“的发布,重症超声的术语㊁理念㊁评估方式得以标准化,使重症超声逐步成为重症患者床旁评估的一门重要的手段㊂1 肾脏超声是重症超声的重要组成部分重症超声逐步成为重症医学科床旁病情评估的一种重要手段,其所具有的动态㊁实时㊁可重复的特点,更是有助于及时发现临床问题,并为解决临床问题提供思路㊂近期,越来越多的重症学者和专家开始将目光从心㊁肺超声,逐渐延展至其他器官的超声评估领域,其中肾脏超声得到了广泛的重视,从而推动其在临床实践中的应用[1]㊂W i l s o n 等[2]的研究证实,重症超声有潜力提高诊断的准确性,提高了治疗的速度,并提高各种类型重症患者的医疗安全性,而重症超声在肾脏方面的评估,更是有能力改善急性肾损伤(A K I )患者的预后㊂所以,肾脏超声应在重症超声领域中占据一席之地㊂在重症患者的血流动力学评估中,美国放射学会适宜性标准对超声在A K I的初始评估中给予最高评级[3],因为超声不存在电离辐射,并且在已有肾脏功能损害的情况下,无需注射静脉内造影剂,从而避免肾脏功能的进一步损伤㊂同时,逐渐受众人认可的是,超声评估肾脏大小㊁回㊃185㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2019,V o l 34,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.声㊁肾门和血管是必要的,不仅可用以排除潜在的慢性肾功能障碍,还能确定哪些患者可能受益于肾活检或尿路干预㊂2评估肾脏大小是肾脏血流动力学评估的基础超声评估肾脏大小最常见的方法是测量肾脏的长度㊂肾脏长度的测量多是取中线矢状位图像,从肾脏上极至下极测量㊂一些研究已经表明,正常的肾脏长度约为9~12c m[4]㊂评估肾脏长度可以间接推断肾脏功能情况,有研究表明,肾脏的长度似乎随着肾脏功能的下降而降低㊂在一项对26例急性肾小管坏死患者的研究中,前后长径与头尾长径比值的增加程度与更严重的组织学改变和血液透析需求的增加相关[5]㊂此外,相较于测量肾脏长度,评估肾脏的皮质厚度或许更为可靠㊂B e l a n d等[6]进行的一项小型回顾性研究显示,在慢性肾脏疾病中,通过评估肾脏的皮质厚度来估计肾小球滤过率(G F R),比通过评估肾脏的长度更可靠㊂T a k a t a等[7]在2015年对慢性肾脏病(C K D)3~5期患者的肾皮质变化进行了研究,发现肾脏功能与皮质厚度的相关性比与肾脏长度的相关性更好,皮质厚度的减少与肾功能的下降存在相关性,这种关系在左肾更准确㊂3脉冲多普勒肾血管阻力指数(R I)的测定及意义关于超声对肾脏血流动力学的评估,研究主要是集中于通过多普勒超声测定R I,进而评估肾脏功能及血流情况㊂R I是一种评估肾内弓状动脉或叶间动脉血流阻力的超声指标,代表搏动性和血管顺应性指数[8],R I定义为(收缩期峰值速度-舒张末期速度)/收缩期峰值速度[9]㊂R I的测量方式为:观察肾脏后,选择每个肾脏的上㊁中㊁下极的叶间动脉或弓状动脉,对选取的每条动脉进行连续3次脉冲多普勒测量并取其平均值,即为每条动脉的R I值,继而,取3条动脉R I值的平均值即为每个肾脏的R I值,多数研究认同0.70为R I正常阈值的上限[10]㊂R I 值同时受肾内㊁肾外因素的影响,包括肾毛细血管楔压㊁心率和主动脉硬度等,血管收缩㊁血管顺应性下降或毛细血管稀疏可引起R I的增高,提示R I与肾动脉疾病相关[11],同时,肾间质压力急性升高后R I 会显著升高,提示R I对于诊断肾积水有一定价值[12]㊂R I还对多种血管和肾脏并发症具有预测价值,M i y o s h i等[13]的研究表明,R I与高血压患者的肾脏疾病进展和蛋白尿程度相关㊂更为重要的是,R I 在预测脓毒症相关的A K I方面具有良好的效果,而且R I能够区分危重患者的持续性和暂时性A K I[14-15]㊂由此可见,R I似乎是危重症患者预测A K I发展和可逆性的一个有效的指标[16]㊂然而,G i g a n t e等[17]提出质疑,其中最引人注目的研究表明,R I可能不是肾脏病理学中可靠的标志物,R I似乎与年龄呈正相关,这表明该指标在老年患者中可能并不准确㊂此外,因为肾小球仅占肾实质的8%, R I在区分肾小球肾病和非肾小球肾病方面,似乎并没有像最初假设的那样发挥重要作用㊂然而,尽管R I在诊断A K I中似乎仍然存疑,但它已被证明是一个预后因素,P a r o l i n i等[18]的一项研究表明,无论初始G F R如何,R Iȡ0.7是C K D患者进展为不可逆性肾功能衰竭的唯一独立危险因素㊂4超声造影成像(C E U S)众所周知,肾脏缺血-再灌注损伤是A K I的常见病因,肾脏灌注损伤与随后的慢性结构改变相关,这可能使A K I更容易发展为进行性C K D[19]㊂然而,尽管肾脏灌注的改变在A K I的发病机制中起着一定的致病作用,但是,在临床工作中用于评估肾脏灌注的诊断工具较为缺乏,仅靠彩色多普勒血流显像和脉冲多普勒R I测定,难以达到临床所期望的评估标准㊂C E U S是近年来逐步发展起来的一种新型成像技术,并且逐渐成为成像领域的主流,它通过向血液中注入微泡造影剂,结合低机械指数超声显像监测方法,可以显示出器官的血管结构,并通过特定的成像模式监测毛细血管水平的血流[20],从而可用于器官灌注的可视化和量化㊂相较于传统的造影方式,C E U S是一种安全㊁快速㊁无创的技术,所用的微泡造影剂不存在肾脏毒性,可安全用于碘或钆造影剂禁忌,或已存在肾脏功能损害的患者[21],并且, C E U S具有精细的时间和空间分辨率,还可用于评估肾脏损害患者的局灶性肾肿块病变,以及鉴别肾囊肿和混合实体瘤㊂肾脏自身对血流有一定的调节功能,称为肾脏的自调节功能㊂肾脏的这个特点对于重症患者的管理有很大的临床意义㊂正常人在平均动脉压65~85 mmH g(1mmH g=0.133k P a)的区间范围内,肾脏的血流保持稳定[22]㊂但是,重症患者这一区间可能发生改变,所以如果能探知肾脏的自调节情况,对于重症患者血压水平的标定,使肾脏的灌注与全身灌注的协调会是重要的推进㊂但是,常规的多普勒超声测量肾脏血流,难以满足对肾脏血流自调节的判断㊂而肾脏的微气泡造影为肾脏血流进一步的精确评估提供了很好的方法,这有可能是未来对肾脏血流评估,肾脏自调节功能评估的方法㊂总之,重症超声具有床旁㊁便捷㊁动态㊁实时㊁可重复等优点,不仅有助于在临床医疗工作中获得更多有价值的信息,更是对重症患者的精细化㊁精准化㊃285㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.治疗有着深远的意义㊂重症肾脏超声作为重症超声领域中的一部分,逐渐深入到重症患者肾脏血流动力学评估和肾脏疾病治疗的方方面面,通过评估肾脏的大小㊁测量R I以及进行肾脏超声造影成像,为评估肾脏血流动力学提供有效的帮助,进而帮助重症医学工作者判断肾脏功能情况,诊断病因以及选择下一步医疗方向㊂我们有理由相信,重症肾脏超声在评估重症患者的肾脏血流动力学领域必将有着更为广阔的前景㊂参考文献:[1] K a p t e i n M J,K a p t e i nE M.F o c u s e dr e a l-t i m eu l t r a s o n o g r a p h yf o r n e p h r o l og i s t s[J].I n tJ N e ph r o l,2017,2017:3756857.[E p u b2017F e b2][2] W i l s o nJ G,B r e y e rK E.C r i t i c a l c a r eu l t r a s o u n d:a r e v i e wf o rp r a c t i c i n g n e p h r o l o g i s t s[J].A d vC h r o n i c K i d n e y D i s,2016, 23(3):141-145.[3] R e m e r E M,P a p a n i c o l a o u N,C a s a l i n o D D,e t a l.A C RA p p r o p r i a t e n e s sC r i t e r i a(®)o nr e n a l f a i l u r e[J].A mJ M e d,2014,127(11):1041-1048.e1.[4] O z m e n C A,A k i n D,B i l e k S U e t a l.U l t r a s o u n d a s ad i a g n o s t i c t o o l t od i f fe r e n t i a t e a c u t ef r o mc h r o n i c r e n a l f a i l u r e[J].C l i nN e p h r o l,2010,74(1):46-52.[5] N o m u r aG,K i n o s h i t aE,Y a m a g a t a Y,e ta l.U s e f u l n e s so fr e n a l u l t r a s o n o g r a p h y f o r a s s e s s m e n t o f s e v e r i t y a n d c o u r s eo fa c u t e t ub u l a rn ec r o s i s[J].JC l i n U l t r a s o u n d,1984,12(3):135-139.[6] B e l a n d M D,W a l l e N L,M a c h a n J T,e ta l.R e n a lc o r t i c a lt h i c k n e s sm e a s u r e d a t u l t r a s o u n d:i s i t b e t t e r t h a n r e n a l l e n g t ha sa ni n d i c a t o ro fr e n a lf u n c t i o ni nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].A mJR o e n t g e n o l,2010,195(2):W146-149. 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重症监测技术
血流动力学监测
02
临床意义
中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。
中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。
中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。
中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。
中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。
中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。
血流动力学监测
适应症
cvp的测定装置
血流动力学监测
漂浮导管技术
血流动力学监测
二、心电图监测
心电图(ECG)
用于测定心率，发现和诊断心律失常、起搏器功能和心肌缺血 一般使用12导联心电图机
心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。 标Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。 发现致命性与潜在致命性心律失常；发现可能影响血流动力功能的心律失常；及时进行心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗，中止和预防发作。
01
02
一、血流动力学监测
一、血流动力学监测
特点
疑难重危病例集中 监测细致 治疗积极 医疗质量高 针对性强 护理水平高 工作效率高
01
血流动力学监测
01
无创动脉血压(NIBP)
血流动力学监测
01
收缩压
05
非即刻性
04
休克状态
02
舒张压
03
平均压
06
干扰因素
07
血流动力学监测
自动测压技术
血流动力学监测
02
有创动脉血压 ：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉，股动脉虽然易于穿刺成功
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重症超声的休克诊断思路
心脏超声看什么
腔 瓣 流 壁 包
胸骨旁长轴
胸骨旁短轴
胸骨旁短轴
心尖四腔
剑下四腔
重症超声与容量
容量反应性与容量状态的关系
容量反应性阳性
容量反应性阴性
容量状态评估
腔静脉评估 左室容积半定量评估 左心室充盈压评估 3D左心室容量评估
容量状态---CVP
容量反应性---方法1---被动抬腿试验
被动抬腿试验模拟了内源性快速补液
容量反应性---被动抬腿试验局限性
随着腹内压
压
增高，PLR
内
阴性率增高
腹
容量反应性---方法2---容量负荷试验
容量反应性---方法3---呼气末阻断（EEO）
15s
》5%
胸腔
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Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions[J]. Critical Care, 2018, 22(1):43.
%
容量反应性
主动脉峰流速呼吸变异度 峰流速变异度＞12%
其他心肺交互作用相关动态指标
容量负荷试验 被动抬腿试验 呼气末闭塞
容量反应性---心肺交互作用
心肺交互作用 指在呼吸周期中因 呼吸作用，引起心 脏容量变化，进而 造成血流动力学改 变的作用。