腹膜透析相关性感染

北京大学腹膜透析中心
15
培训与腹膜透析相关性感染
:
北京大学腹膜透析中心
16
抗生素的预防性适用
ISPD Guideline 侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生腹膜炎 口腔科操作 阿莫西林 1g 肠镜操作 氨苄青霉素 1g ＋丁胺卡那 0.2 (＋甲硝唑) 空腹

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44
经验性抗生素的选择
抗生素 残余尿量 <100ml/day 1g/袋q.d. 或15mg/kg/袋q.d. 1g/袋q.d. >100ml/day 20mg/kg/袋q.d. 20mg/kg/袋q.d.
头胞唑啉或头胞菌素Ⅰ 头胞噻甲羧肟 庆大霉素/奈替霉素/ 妥布霉素 丁胺卡那霉素
隧道重建术
外Cuff削除
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29
腹膜炎的初始表现和处理

腹膜炎的临床表现 标本处理技术 经验性抗生素选择

药物的使用和稳定性
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30
腹膜炎的临床表现
北京大学腹膜透析中心
31
腹膜炎的临床表现

ISPD Guideline
腹膜透析本人一旦出现透出液混浊就应考虑诊
腹膜透析管的固定
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11
外口感染的抗生素预防性使用

表皮葡萄球菌
外口周围预防性使用莫匹罗星

铜绿假单胞菌
外口周围预防性使用庆大霉素 外口周围预防性环丙沙星
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12
连接系统与腹膜透析相关性感染
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13
培训与腹膜透析相关性感染
40
1 Episodes per N months
0.6mg/kg/袋q.d.
2mg/kg/袋q.d.
不推荐使用
不推荐使用
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45
药物的使用和稳定性

抗生素的配伍
万古霉素＋氨基甙类抗生素＋头孢类抗生素 青霉素＋氨基甙类抗生素

抗生素在腹腔内的保留时间至少应在6小时以上
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46
腹膜透析液中抗生素的稳定性
药物 万古霉素 庆大霉素 浓度 25 mg/L 8 mg/L 室温 28day 14day 冷藏
S epidermidis S epidermidis S epidermidis S aureus Culture negative S epidermidis S epidermidis S aureus E cloacae S epidermidis Culture negative S veridans Culture negative S epidermidis S epidermidis S aureus S veridans
17
肠源性感染的预防
ISPD Guideline 严重的便秘或肠炎与肠源性致病菌所导致的腹 膜炎之间存在关系 便秘－低动力性肠病 胃肠道溃疡或出血 药物作用 低钾血症 腹泻－结肠炎 病原体跨粘膜移动 经手污染

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18
真菌性腹膜炎的预防

ISPD Guideline


病原导致腹膜炎的再发

Refractory 再适当的抗生素治疗下5天后透出液仍未清亮
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49
腹膜炎的后续处理

ISPD Guideline
一旦得到培养和药物敏感实验结果，抗生素的
使用需要进行适当的调整
对于无尿的CAPD病人，即每日尿量少于100
对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的
措施来预防感染的可能以确保病人的预后
每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，
至少需要每年一次

对于任何一个腹膜透析中心其感染率不得高于
每18月1次
/ 0.67病人年
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5
腹膜透析相关性感染的预防



腹腔臵管 外口护理 连接系统 病人培训 预防性使用抗生素 预防肠源性感染 预防真菌性感染

外口和隧道感染的诊断步骤
临床表现 Gram染色 细菌培养
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24
外口和隧道感染的治疗
抗生素的经验性治疗 经验性治疗一般需要覆盖金黄色葡萄球菌 如有铜绿假单胞菌感染史，也需予以覆盖 局部处理 强化外口护理 局部使用抗生素软膏或霜剂 高渗盐水敷料

断腹膜炎
进一步需要透出液细胞计数和分类，以及病原
体的培养予以确诊
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32
腹膜炎的临床表现

病史
操作错误/腹膜透析

体格检查
腹壁敏感/反跳痛 外口和隧道的检查
液和管路污染情况
近期外口感染情况 最后一次腹膜炎发
生的情况
便秘/腹泻情况
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33
腹膜炎的临床表现
腹膜透析相关性感染
北京大学腹膜透析中心 韩庆烽
ISPD
PERITONEAL DIALYSISRELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS
1989
1993
1996
2000
2005
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2
腹膜透析相关性感染的预防

持续质量促进(Continuous Quality Improvement)

白细胞计数和分类
透出液的白细胞计

Gram染色
多数情况下为阴性
数 大 于 100/mm3 ，
特别是多核细胞占
结果
发现真菌感染
50% 以 上 ， 腹 膜 炎
的可能性极大
北京大学腹膜透析来自百度文库心
34
腹膜炎的临床表现

腹痛的鉴别诊断
外科情况 程度较轻－凝固酶阴性葡萄球菌
程度较重－链球菌
绝大多数真菌性腹膜炎继发于抗生素使用后 对于有高度真菌感染可能性的患者在使用抗生
素同时预防性使用抗真菌药物可以降低发生念 球菌性腹膜炎的可能性

高危患者的抗真菌药物预防性使用
制霉菌素
氟康唑
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19
外口和隧道感染

ISPD Guideline 外口出现脓性分泌物代表发生外口感染，感染 时可有红肿或没有红肿

铜绿假单胞菌 －喹诺酮 PO 难治性或复发性铜绿假单胞菌感染
－加用头孢他定 IP
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28
外口和隧道感染的治疗

根据细菌培养和药物敏感试验结果选择抗生素 抗生素使用时间－2周或更长
外口外表完全正常

抗生素治疗效果不佳时，可以在抗生素治疗的同 时一次性进行腹膜透析管的更换
3 5 6 1 2 4 1 6
5 4 6 3 3 4 4 8
Neither
Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9
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8
腹膜透析管与腹膜透析相关性感染
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9
外口护理与腹膜透析相关性感染

ISPD Guideline
38
标本处理技术
50ml透出液标本 3000g离心15分钟
沉淀物用3~5ml盐水悬浮 种植在固体培养基或标准血培养瓶内 需氧、微氧和厌氧培养
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39
标本处理技术

快速血培养技术
BACTEC Septi-Chek 培养呈阳性结果－24~72 BacT/Alert Becton
头孢唑啉
头孢他啶 头孢吡肟
500 mg/L
125 mg/L 200 mg/L
8day
4day
14day
7day 10day 14day
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47
腹膜炎的后续处理



难治性腹膜炎 凝固酶阴性葡萄球菌腹 膜炎 链球菌和肠球菌腹膜炎 金黄色葡萄球菌腹膜炎 培养阴性的腹膜炎 铜绿假单胞菌腹膜炎
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6
腹腔置管与腹膜透析相关性感染

ISPD Guidline
在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何管路比
标准硅胶Tenckhoff管更具有优越性
臵管前预防性使用抗生素有利于降低感染机率
第一代头孢霉素
万古霉素
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7
置管术前抗生素的预防性使用
Group Vancomycin Cefazolin Organism Days Postop 10
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20
Exit-Site Scoring System
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21
外口和隧道感染

隧道感染表现为腹膜透析管表面皮肤的充血、水 肿和张力增高
超声诊断
隧道感染往往伴发于外口感染，并统称为腹膜
透析管相关性感染，并往往导致腹膜炎的发生
金黄色葡萄球菌
/ 铜绿假单胞菌
腹膜透析相关性感染 感染的原因学分析
感染的病原学分析
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3
腹膜透析相关性感染的指标

发生率
感染次数/透析时间 透析时间/感染次数
次/年 病人月或病人年

单位时间内无腹膜炎病人的比例 腹膜炎发生率的中位数
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4
腹膜透析相关性感染的预防

ISPD Guidline
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25
治疗外口和隧道感染的抗生素
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26
外口和隧道感染的治疗
+ G

耐青霉素酶青霉素 / 第I代头孢霉素 PO MRSA感染 －万古霉素 －加用利福平 600mg/day

难治性或重度金黄色葡萄球菌感染
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27
外口和隧道感染的治疗
– G
北京大学腹膜透析中心
22
外口和隧道感染的治疗

ISPD Guideline
最为严重和常见的外口感染致病菌为金黄色葡
萄球菌和铜绿假单胞菌，而且往往由此导致腹
膜炎的发生，需要加强治疗
除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)外，口
服抗生素和腹腔内使用抗生素的效果等同
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23
外口和隧道感染的治疗



其他单一Gram阴性细 菌腹膜炎 多种细菌腹膜炎 真菌性腹膜炎 分支杆菌性腹膜炎 腹膜炎的治疗时间 腹膜炎时腹膜透析管 的拔除和再臵
48
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腹膜炎的专用名词

Recurrent 前一腹膜炎过程已完全治愈后4周内由不同致 病原导致腹膜炎的再发 Relapsing 前一腹膜炎过程已完全治愈后4周内由同一致 病原导致腹膜炎的再发 Repeat 前一腹膜炎过程已完全治愈后4周后由同一致
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42
经验性抗生素选择

ISPD Guideline
Gram阳性细菌需要使用第I代万古霉素或头孢
菌素覆盖
Gram阴性细菌需要第III代头孢菌素或氨基甙类
抗生素覆盖
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43
经验性抗生素选择
G+ 头孢唑啉 万古霉素－耐甲氧西林病原体 G– 氨基甙类 头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) 硫霉素类(泰能) 喹诺酮类－中心个体化 氨曲南－头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类
Gram-杆菌 金黄色葡萄球菌
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腹膜炎的临床表现

透出液混浊的鉴别诊断
病原体培养阳性的腹膜炎 血腹
病原体培养阴性的感染性
恶性肿瘤
乳糜腹水
腹膜炎
化学性腹膜炎
透出液噬酸细胞增多
自干腹的引流液
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腹膜炎的临床表现

一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗 因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况
外口护理的根本目的在于预防腹膜透析管相关
性感染(腹膜炎)
治疗表皮葡萄球菌的抗生素可以减少表皮葡萄
球菌导致的腹膜透析管相关性感染
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10
外口护理

围手术期外口护理
无菌换药
保持干燥

常规外口护理
抗菌皂和水 碘伏(Povidone
iodine) / 洗必太(Chlorhexidine)
30 20 10 0 Exit-site Infection Enhanced Traning Peritonitis Standard Traning
Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9
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14
培训与腹膜透析相关性感染
通信联系 标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术 备用抗生素
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37
标本处理技术

ISPD Guideline
在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超
过20%
标准的培养技术是使用血培养瓶
如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以
进一步降低培养阴性的可能
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Dickinson
hr

抗生素清除技术
北京大学腹膜透析中心
40
标本处理技术
BACTEC
北京大学腹膜透析中心
BacT/Alert
41
经验性抗生素选择

ISPD Guideline
经验性抗生素必须覆盖Gram阳性和Gram阴性
细菌
应依据每个中心既往导致腹膜炎致病菌的药物
敏感性选择经验性抗生素，即中心个体化