2011护理病历书写规范
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。
良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。
为了规范医院护理病历的书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。
一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。
医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。
病历纸必须具备下列要求：1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列合理、文字清晰。
2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得使用拼接或破损的病历纸。
二、病历书写基本规范1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。
2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。
3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注意使用术语准确。
4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。
5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。
三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性，医院还制定了病历的管理制度，包括以下方面：1.保密措施：医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，未经患者同意，不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。
2.病历存档：医院要对病历进行规范的存档管理，确保病历的完整性和可追溯性。
护理病历书写要求
基本要求Βιβλιοθήκη • 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、
及时、完整。 • 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记 录者须签全名。实习、进修与未取得执业 许可证的护士书写的护理文件，应当经过 本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其 修改意见及签名用红色墨水笔书写。 • 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，标点符号应用正确。
• （3）呼吸曲线的绘制： • ①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用 蓝直线相连。 • ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表 示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 • ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再 将呼吸用蓝圈画于其外。
• 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔 记录大便次数、出入液量、血压、体重、 药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位 名称的，只需填数字，不必写单位。 • 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结 果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造 肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌 肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C” 表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表 示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24 小时内保留导尿共1500ml，则表示为 “l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写 上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数 字记录于对应栏内。
• 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以 手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填 写直至14天为止。第二次手术在日期栏内 写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次 手术后的14天内再行第二次手术，则在第 一次手术日数的后面画一斜线，再填写 “Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／ Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。
• （2）记录格式：出入液量具体内容记入 “项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除 外）也记入项目栏内，具体的量用数值表 示记入“量”的栏内。 • （3）出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量（画 一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次 日晨7:00总结24小时出入量（用蓝笔画一 条横线下总结，再画一条蓝横线），并同 时转记到体温单上。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
护理病历书写规范
遵循医学术语规范04书 Nhomakorabea质量评估与改进
质量评估标准与方法
完整性
内容是否全面、详尽，无遗漏。
准确性
记录是否真实、准确，与实际病情相符。
清晰性
字迹是否工整、清晰，易于阅读和理解。
时限性
记录是否及时、准确，符合时间要求。
规范性
用词、语法和标点符号是否符合规范要求。
针对问题的改进措施
提高护理人员的书写能力和意识，进行相关知识和技能的培训。
原数据保障准确性
电子病历系统应保障病历原数据的准确性，采用可靠的数据采集和传输方式，确保数据质量。
信息共享和互操作性
电子病历系统应支持不同医疗机构之间的信息共享和互操作，采用标准化的数据交换格式和接口，具备与区域卫生信息平台、医院信息系统的数据交换能力。
提高护理工作效率
电子病历系统可实现病历信息的快速、准确录入，减少手工抄写和重复录入的工作量，提高护理工作效率。
电子病历系统的应用优势
严格遵守国家法律法规
电子病历系统的安全与隐私保护
数据安全保障
隐私保护措施
安全审计和监控
THANKS
感谢观看
表述清晰
02
书写内容与要点
03
入院时间、入院诊断、出院时间、出院诊断等。
患者基本信息
01
姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
02
职业、工作单位、住址等。
1
病情及治疗情况
2
3
简要记录患者的主要病史及体征，如发病时间、主要症状、体征等。
主要病史及体征
记录患者入院时及治疗过程中的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化等。
加强培训
建立模板
定期检查
护理病历书写规范及要求
护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为-护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据)。
体现护理的连续性：患者是一个整体,护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。
(二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准(三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通,评估病人。
(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载,无法证明试敏的事实。
病历书写规范2011
第一章基本概念病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
病案：指归档后由病案室保存的病历，包含患者住院期间的全部医疗、护理及其它资料等。
病历分门(急)诊病历(包含急诊留观病历)和住院病历。
门急诊病历：内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
住院病历内容：包括住院病历首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查治疗知情同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录、病历资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
入院记录：是指患者入院后，由治疗小组医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。
它的书写形式分为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录。
首次入院记录的内容包括：患者一般睛况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、女陛患者的月经史、家族史、体格检查、专种隋况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。
第二章病历书写基本要求1书写病历限于下列人员：1.1医疗小组医师。
1.2.因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员。
1.3在上级医师或其他医务人员指导下的实习医师或进修医师。
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3．病历书写内容要求应当客观、真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应在错字上用同色笔双线划标识，原字迹应可辨认，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁并标明修改或补记的日期、签名。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
2011年实习生病历书写规范及要求
一、住院病历：主诉
（二） 主诉:
1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、 最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点
(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，
一般不超过20个汉字。
例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
一、住院病历：入院诊断
入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项 时，应当主次分明。入院诊断分中医诊断和 西医诊断。
一、住院病历：辅助检查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关
的主要检查及其结果，应当写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明 机构的名称和检查的时间。入院前未作相关 检查的，必须写明入院前未作相关检查。
举 例
例1：子宫附件B超(某院，2001-02-05)：无异 常。
例2： 1. 2. 3. 4. 三大常规： 血液生化： 心电图： B超、X线及其他特殊检查结果：
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。 2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔 天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。 2．注意点： 以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与 诊断和鉴别诊断相关的内容
红头 [2011] 106 号 河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》的通知
![红头 [2011] 106 号 河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》的通知](https://img.taocdn.com/s3/m/7a8fab01de80d4d8d15a4fe7.png)
河南省卫生厅文件豫卫医〔2011〕106号河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执行。
二○一一年五月二十七日河南省医疗机构表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
护理病历书写的几点规范要求
护理病历书写的几点规范要求
1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现
2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分
3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁交班
4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可
5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记
录单上记录体温
6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间
7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单
8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止
9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字
10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两
次（比如输液管及泵评2根）
11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的
体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接
12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识
13.外出告知书每个患者需要签字
14.PICC维护单需归档
15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要
有2次血压记录（前10后20各记录一次）
16.患者发生病情变化时，除医嘱用药处理外，还需有必要的护理措施的体现。
护理病历书写要求规范及要求
护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
护理病志书写规范
护理病志书写规范护理部为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在我院推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
护理病历书写基本规范及要求
病历书写基本规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范的时间要求
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号2010-01-22急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。