妇科检查体检表
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
医院健康体检表格
分类：
市
医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physicalexam in ati oncenter
健康体检表
Health Checkup List
单位：姓名:
电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无
偶尔有（
支/日*
妇 科 检 查 与 病 理
外阴：正常白斑
阴道
正常膨出
前壁
子宫：正常肿瘤
后壁
附件：正
常
包
左
宫颈
正常
糜烂：i° n°旷
块
右
肥大纳氏囊肿息肉
宫颈涂片：
TCT
宫颈病理涂片编号：
结论：
医师签字：
经颅多普
勒检查
(TCD)
结果(详见报告单：)
医师签字：
肝脏
胆囊
B
超检
查
脾脏
肾脏
腺脏
前列腺（男）
子宫（女）
附件（女）
异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
医师签字：
骨 超 声 检 查
骨强度综合评价：
结论：
医师签字：
检
X
线
胸部X线透视检查
查
胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎X光拍片检查：（见报告）
腰椎X光拍片检查：（见报告）医师签字：
红外乳腺检查：见报告
乳腺高频钼靶拍片检查：见报告
妇女病普查体检表
其它
附件：（左）正常增厚压痛包块
（右）正常增厚压痛包块
医师签名
诊断：
医师签名
处理：
医师签名
妇女病普查体检表
编号单位年月日
姓名
年龄
民族
学历
职业
联系方式
月经史
婚姻史
生育史
人流史
过敏史
家族史
既往史
B超：
医师签名
乳腺：
医师签名
检验：1、白带常规①正常②滴虫③霉菌
④脓细胞⑤上皮细胞⑥线索细胞
⑦BH值⑧胺实验
2、宫颈脱落细胞学检查：
医师签名
阴道镜：
医师签名
妇科检查结果：
外阴：未婚式已婚式经产式
阴道：正常分泌物里性状其它
女性妇科健康体检表
女性妇科健康体检表张掖小高图文设计工作室2017年8月27日体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论。
正式A3版健康体检表
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
免费健康体检表
精品文档附件3农村牧区免费健康体检表编号□□□-□□□□□. 精品文档.精品文档.精品文档.精品文档4附件妇女“两癌”项目检查表1-1 农村牧区妇女乳腺癌检查项目医院乳腺临床检查表□□□□□编号□□□-检查号年龄检查日期姓名联系电话4兼有橘皮样□正常□2酒窝征□3：□1.皮肤左1 兼有□8酒窝征正常□6 □7橘皮样右：□5 糜烂□4上抬□3凹陷2.乳头左：□1正常□2 8糜烂凹陷□正常右：□5 □6上抬□7 血性乳样□74清水样□5黄色□63.溢液左：□1无□2单管□3多管□□14血性乳样清水样□12黄色□13 右：□8无□9单管□10多管□11肿块□3局限性增厚□54结节性增厚4.腺体左：□1正常□2条索状□肿块□108局限性增厚□9结节性增厚右：□6正常□7条索状□6中央□内上□5内下□2外上□3外下□45.肿块左：□1无中央□12内上□11内下□□8外上□9外下10右：□7无不用填写）1—5.5 （如左右均无肿块，则5.左5.1大小：□4. >5cm□2. 1-2cm □3. 2-5cm ：□1. <1cm右8. >5cm 6. 1-2cm □7. 2-5cm □：□5. <1cm □左不规则形分叶形□4圆形□2椭圆形□35.2.形状：：□1右不规则形□8□□6椭圆形7分叶形：□5圆形右左□6硬4软□5较硬软□2较硬□3硬：□5.3硬度：：□1右左□4不清楚：□3清楚不清楚1清楚□2 5.4边缘：：□右左4不光滑3光滑□2不光滑□ 5.4表面：：□：□1光滑左固定于胸壁□42 □较差□3固定于皮肤5.5活动度：：□1活动右□8固定于胸壁较差□7固定于皮肤：□5活动□6□2有 6.副乳：□1无7.腋淋巴结左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结：左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌□5触及不疑癌触及可疑癌□ 6 未触及：□右41 9.是否需进一步检查□是钼靶1.2□天复诊月经后1.1（□2-3 X线检查）□2否.精品文档初步诊断印象：□1未见异常□2良性疾病_________ □3良性肿瘤_________□5恶性□4可疑恶性备注：.精品文档 1-2 农村牧区妇女乳腺癌检查项目-□□□□□编号□□□超号姓名年龄 B日年月检查部位检查日期线诊断临床诊断X乳腺超声描述：未见异常□14瘤样增生□3囊性增生□：□1未见增生□2小叶增生□2增生：左4瘤样增生3囊性增生□：□1未见增生□2小叶增生右□扩张伴占位□4□3局限性：□1未见扩张□2均匀性□3乳导管扩张左均匀性□3局限性□4扩张伴占位右：□1未见扩张□2乳腺肿块描述：位置：左右大小（cm）：左×右×形状：左：□1椭圆形□2圆形□3不规则右：□1椭圆形□2圆形□3不规则长径方向（与皮肤）：左：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤右：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现：左：□1界面锐利□2高回声晕右：□1界面锐利□2高回声晕回声类型：左：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声右：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声后方回声特征：左：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型右：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型富血流2血流分布：左：□1无□有（□病变内，□周边）□3少血流□4右：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流成角清晰边缘特征：左：□1□2不清晰□3□4微小分叶□5毛刺状□5毛刺状432□不清晰□成角□微小分叶右：□1清晰□病变外□分支状□弧形□粗大□病变内）有无左钙化：：□1□2(□点状□簇状右：□1无□2有 (□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）周围组织左：□1导管扩张□2Coop's韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩右：□1导管扩张□2Coop's韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩特殊情况：左：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物右：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物腋窝淋巴结：左：□1正常□2良性□3恶性右：□1正常□2良性□3恶性超声提示：□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性.精品文档备注：报告书写医师：复核医师：日期：.精品文档2-1 宫颈癌检查个案登记表编号□□□-□□□□□联系电话：姓名：年龄：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专 4.大专及以上身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：县（区）乡（街道）村（社区）号.精品文档.精品文档.精品文档.精品文档 2-2 宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构：编号□□□-□□□□□送检医生：取样日期：年月日.。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
31879名已婚女性妇科体检结果
位 于 第 ２ 位 的 是 子 宫 肌 瘤 ， 患 病 率 为 １ １ ． ４ ２ ％ 。本研 究 中 以 ４ ０岁 ～组 最 高 ，１ ９岁 ～组
Байду номын сангаас
最低。与冯 萍等报道 的相似 （ １ １ ． ３ ２ ％） ，患病率 最高组也为４ ０ 岁一 组 Ｊ 。本研究 中子宫多发性肌 瘤 占全部子宫肌瘤 的 ４ ３ ． １ ４ ％ ，少于 Ｏ ｋ ｏ ｇ ｂ ｏ Ｆ Ｏ等 报告的 ７ ９ ． ９ ％Ｈ 】 。子宫肌瘤在育龄妇女 中患病率
６ ． ４ ９ ％ （ ２ ０ ６ ９ ／ ３ １ ８ ７ ９ ）和 ４ ． ９ ２ ％ （ １ ５ ７ ０ ／ ３ １ ８ ７ ９） 。 不 同年龄 组之 间妇科疾 病 患病率差 异 均有统 计学 意
进行妇科体检 的单位已婚女职工 ３ １ ８ ７ ９人。 １ ． ２ 方法 由体检 中心医务人员按照统一制作 的 妇科 病体 检 表 内容逐个 询 问病史 填写 。检 查 内容包
进 行 分析 ，早 期发 现疾 病 ，以便 有针对 性地 进行 有 效 干 预 ，进 而达到 对疾 病早 发现 、早 预 防、早诊 断 和早 治疗 的预 防效 果 ，现将 结果 报道 如下 。
分析 ，对各年龄段疾病 的发生情况采用 检验进 行 比较 。
２ 结
果
１ 对 象与方法
１ ． １ 对象 ２ ０ １ １年到 嘉 兴市妇 幼 保健 院体 检 中心
・７ １。
２ ． ３ 乳 腺 疾病 患 病情 况
妇 科 疾病 中乳 腺疾 病 患
此 预 防乳腺 增生 尤其重 要 。
病 率最 高 （ ３ ２ ． ２ ７ ％） 。乳 腺 疾 病 中各 种 疾 病 的 患 病 率 如 下 ：乳 腺 增 生 症 ３ ０ ． ２ ４ ％ （ ９ ６ ４ ０ ／ ３ １ ８ ７ ９） 、 乳 腺 结节 １ ． ８ ８ ％ （ ５ ９ ９ ／ ３ １ ８ ７ ９ ） 、乳 腺 囊 肿 ０ ． １ ０ ％ （ ３ ３ ／ ３ １ ８ ７ ９ ） 、乳 腺 纤 维 腺 瘤 ０ ． ０ ４ ％ （ １ ３ ／ ３ １ ８ ７ ９ ） 和乳腺 导 管扩 张 ０ ． Ｏ １ ％ （ ２ ／ ３ １ ８ ７ ９ ） 。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1。
未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. ＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4。
*＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1。
编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书.请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?"回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好"，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
妇科检查体检表
其他：
检查医生：
阴道镜检查
宫颈光滑( )宫颈出血( )宫颈肥大( )宫颈息肉( )
宫颈糜烂：Ｉ度( )Ⅱ度( )Ⅲ度( )异型增生( )
宫颈纳囊( )宫颈多发纳囊( )宫颈裂伤( )
妇科检查情况及建议：
检查医生：
白带常规
镜检( )白细胞( )红细胞( )线索细胞( )滴虫( )
清洁度( )上皮细胞( )杆菌( )球菌( )霉菌( )
检查医生：
彩超检查
节育措施：宫内环( )女扎( )男扎( )皮埋( )避孕针( )未采取避孕措施（ ）
其他：
宫内节育器：正常( )脱落( )变形( )移位( )带器妊娠( )其他：
子宫及双侧附件：未见异常( )异常情况：
彩超检查及治疗建议：
检查医生：
xxxx医院
xxxxxxxxxxxxxxxx有限公司女性健康体检表
姓名： 年龄： 电话： 编号( )
妇科检查
外阴：未见异常( )白斑( )湿疹( )肿物( )炎症( )其他：
阴道分泌物：未见异常( )脓性( )异味( )豆渣样( )其他：
宫体：大小正常( )大( )小( )宫体检查:前( )中( )后( )其他：
医院院址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话：xxxx-xxxxxxxx
医院网址：xxxxxxxxxxx
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
乳腺检查
未见异常( )局部红肿( )压痛( )肿块( )皮肤改变( )
左侧乳腺增生( )右侧乳腺增生( )双侧乳腺增生( )乳头溢乳溢液( )
体检中心体检表
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
外
皮肤
科
头颅
乳腺
肛门 外生殖器
建议
裸眼
右
视力
左
眼 色觉
科 其他
建议
矫正 视力
浅表 淋巴结 甲状腺 脊柱 四肢关节 其他
右 左
医师签字 医师签字
医师签字
听力
左耳 右耳
耳
鼻部 鼻
喉
喉部
科
其他
建议
耳部 咽部 嗅觉
医师签字
支气管哮喘 肺气肿
消化性溃疡
吸毒史 急慢性肝炎
结核病
肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎
性传播疾病 恶性肿瘤 手术史
肾功能不全 结缔组织病
严重外伤史 其他
备注
受检者签字：
体检日期：
年
月
日
身高
厘米 体重
公斤 血压
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
/
mmHg
内
心脏
心界 杂音
科
肺
心率 腹部
次/分 律
肝
/ / 宫体 附件
建议
医师签字
心 电 图
建议：
胸 部 X 光 片
建议：
医师签字： 医师签字：
腹 部 B 超 检 查
胸腔透视□ 男 前列腺□ 膀胱□
肝□胆□脾□胰□双肾□ 女 子 宫□ 附件□
乳透
电子阴道镜
彩色经颅多普勒
骨密度检测
肺功能检测
心血管检测 生化检查 核磁共振
大生化□ 血常规□ 尿常规□ 微量元素□ 过敏原□ 肿瘤标志物□ 甲胎蛋白□ 癌胚抗原□ 乙肝五项□
健康体检表模板
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新生入学健康体检表医院健康体检表模板,项目全面。
身高皮肤厘米体重千克医师意见：淋巴结甲状腺四肢外头、颈脊柱科肛门其他胸片心电图生殖器签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：血型检验师签名：检验师签名：辅助检查结果肝功能乙肝两对半血常规尿常规结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常④传染病传染期②一般或较弱⑤精神病发病期③有慢性病⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：体检结1、心血管病4、慢性消化系统病7、神经或精神疾病2、脑血管病5、慢性肾炎8、糖尿病3、慢性呼吸系统病6、结核病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期：填报日期：年年月月日日执业机构意见负责人签名：填报日期：年执业机构盖章月日医院健康体检表模板,项目全面。
体检须知为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：1．均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2．严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3．体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4．本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。
5．体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6．体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8—12小时。
7．女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做某光检查。
8．请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9．体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
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请本人如实详细填写下列项目(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒，后果自负)病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病冠心病风心病先心病心肌病支气管扩张支气管哮喘肺气肿消化性溃疡肝硬化胰腺疾病急慢性肾炎肾功能不全结缔组织病糖尿病甲亢贫血癫痫精神病神经官能症吸毒史急慢性肝炎结核病性传播疾病恶性肿瘤手术史严重外伤史其他备注：医院健康体检表模板,项目全面。
怎样看体检检验报告单
怎样看体检检验报告单当你拿到检验报告单，在单子上都写有一个“参考值”。
那么这个“参考值”到底意味着什么检验结果一旦超过了“参考值”就等于健康出现问题了吗“参考值”顾名思义就是一个用于参考、指导判断的数值，它实际上是正常人群中绝大多数人的平均数值，参考值只是一个统计学上的概念。
举例说，像心跳，一个人的心跳每分钟60～100次是参考值范围，如果你体检时心跳是50次，就是不正常了，这就不对了，因为绝大多数人的心跳是每分钟60～100次，但少数人可以不在这个范围；还有血常规中的白细胞总数，参考值是～，意思就是说正常人群中绝大多数人每单位（×109/L）的白细胞总数是在～之间。
少数人可以不在这个范围。
不过，他们的检验结果数值虽然不在参考值的范围内，但却不代表他们的健康有异常。
化验结果是判断疾病的一方面化验结果低于或高于“参考值”不一定是病理状态或患了某种疾病。
化验结果也受很多因素的影响，不能单凭参考值就判断有没有疾病。
比如你剧烈活动、发热、受寒或精神紧张会在尿中出现蛋白，并且大于蛋白尿的参考范围上限150毫克/24小时，但这种尿蛋白的出现是人体的正常现象，被称为生理性蛋白尿。
如葡萄糖，就是血糖，参考范围是：～，稍高或者低一点没有关系，身体自身很快就会调节回来，如果葡萄糖偏低，食物吃下去，血糖很快就上来了；如果血糖偏高点，你少吃一点，血糖就降下来了。
但如果葡萄糖低于，出现了心跳很快，出大汗，甚至神志不清，这就是低血糖，如果低血糖反复发作，就要查一下胰腺有没有肿瘤。
如果葡萄糖超过了，那就是患有糖尿病了。
，一个病人有了化验结果，再结合症状、体征、其他辅助检查等综合分析，最终才会得出患有什么疾病的正确判断。
因此，人们在拿到化验单时即使看到自己的检查结果不在“参考值”范围内也不必太紧张，而应请教医生，对自己的情况作出客观的评估。
化验单要看关键项目拿到化验单，很多人会被名目繁多的项目搞糊涂，到底该看哪一项才好指出，化验单上有许多项目确实非常专业，其作用是帮助医生判断病人的病情，或者查找病因。
体检表注意事项
体检表注意事项
1.体检前三天保持正常饮食，不吃过于油腻、高蛋白食品，
不要饮酒，避免剧烈运动。
2.体检前一天要注意休息，避免剧烈运动和情绪激动，保
证充足睡眠，以免影响体检结果。
3.体检前12小时应避免进食，以免影响血糖、血脂等指
标的检测结果。
4.如有高血压、心脏病等慢性病患者，应带病历和用药情
况。
5.女性月经期间不适宜做妇科、尿液检查，月经完毕后再
补检。
6.体检时请着轻便服装，不要穿带金属纽扣的衣服，以及
带金属托的内衣，不要佩戴金银首饰，以免影响放射检查。
7.体检时应主动告知医生自己的身体状况和用药情况。
8.如有任何不适，请及时告知医生。
医院健康体检表
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 器
□/□/□ □
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其 他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量 平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量 平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗
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其他：
检查医生：
阴道镜检查
宫颈光滑( )宫颈出血( )宫颈肥大( )宫颈息肉( )
宫颈糜烂：Ｉ度( )Ⅱ度( )Ⅲ度( )异型增生( )
宫颈纳囊( )宫颈多发纳囊( )宫颈裂伤( )
妇科检查情况及建议：
检查医生：
白带常规
镜检( )白细胞( )红细胞( )线ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ细胞( )滴虫( )
乳腺检查
未见异常( )局部红肿( )压痛( )肿块( )皮肤改变( )
左侧乳腺增生( )右侧乳腺增生( )双侧乳腺增生( )乳头溢乳溢液( )
乳腺检查及治疗建议：
检查医生：
TCT检查
结果
炎症细胞( )微生物( )
鳞状上皮细胞分析( )
腺上皮细胞( )
诊断及治疗建议：
主诊医生：__________
年月日
xxxx医院
xxxxxxxxxxxxxxxx有限公司女性健康体检表
姓名：年龄：电话：编号( )
妇科检查
外阴：未见异常( )白斑( )湿疹( )肿物( )炎症( )其他：
阴道分泌物：未见异常( )脓性( )异味( )豆渣样( )其他：
宫体：大小正常( )大( )小( )宫体检查:前( )中( )后( )其他：
医院院址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxx-xxxxxxxx
医院网址：xxxxxxxxxxx
清洁度( )上皮细胞( )杆菌( )球菌( )霉菌( )
检查医生：
彩超检查
节育措施：宫内环( )女扎( )男扎( )皮埋( )避孕针( )未采取避孕措施（）
其他：
宫内节育器：正常( )脱落( )变形( )移位( )带器妊娠( )其他：
子宫及双侧附件：未见异常( )异常情况：
彩超检查及治疗建议：
检查医生：