筋瘤(下肢静脉曲张)诊疗方案

下肢静脉曲张

【定义】

下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins）是指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态，多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。本病属中医学的“筋瘤”范畴

【诊断标准】

（一）中医诊断标准

根据《中医外科学》（陆德铭主编，上海科学技术出版社）。

早期可见患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢逐渐静脉怒张，尤其是小腿部静脉盘曲成团，如蚯蚓集结，表面呈青蓝色，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。病程长久者，患肢皮肤血运营养障碍，可发生皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至发生湿疮和形成溃疡。

（二）西医诊断标准

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。

2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。

3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。

4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。

【辨证分型】

(一)劳倦伤气

久站或久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力之气虚之证，中期不足则见脘腹坠胀，肾气亏损则见腰酸，舌淡，苔薄白，脉细缓无力。

(二)寒湿凝筋

或者骤受风寒或涉水淋浴、雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤，瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；寒邪伤及阳气，则见形寒肢冷，口淡不渴，小便清偿；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。

(三)外伤瘀滞

或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成，青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛，舌有瘀点，脉细涩。

【治疗方案】

(一)中医辨证论治

1.劳倦伤气

治法：补中益气，活血舒筋

方药：补中益气汤加减

黄芪18g，人参8g，炙甘草9g，白术15g，当归6g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，红花10g，三七粉10g，丹参15g，伸筋草15g，白芍15g。

2.寒湿凝筋型

方药：暖肝煎合当归四逆汤加减

当归15g，枸杞子15g，沉香10g，，肉桂6g，乌药10g，小茴香10g，茯苓10g，大枣6枚，细辛3g，炙甘草10g，通草6g，桂枝10g，海风藤15g，炮附子6g。

3.外伤瘀滞证

方药：活血散瘀汤加减

当归尾12g，赤芍12g，桃仁10g，酒大黄10g，川芎15g，苏木10g，丹皮10g，枳壳10g，瓜蒌仁15g，槟榔10g。

(二)西医治疗

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。

2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。

【诊疗策略】

（一）诊疗路径

1. 范围小、程度轻又无症状者、妊娠期妇女、手术耐受力很差者采用保守治疗。

2. 凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，能耐受手术者，均纳入临床路径管理。

（二）中医预防调护

1.长期站立工作或分娩后，适当加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状

2.患筋瘤病人经常使用弹力护套或绷带外裹，防治外伤；并发湿疮者，积极治疗，避免搔抓感染。

【疗效评判】

1.治愈：患肢酸胀、疼痛消失，下肢迂曲扩张的静脉消失。

2.好转：患肢酸胀、疼痛好转，下肢迂曲扩张的静脉减少。

3.未愈：患肢酸胀、疼痛不消，下肢仍有迂曲扩张的静脉。