常见肿瘤的放疗、定位、摆位技术讲义

一、疾病概况
３ 化学致癌物 ⑴ ３４ －苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污染 ⑵ 砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。 ⑶ 其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等 ⒋ 肺的其他疾病： 肺内结核疤痕； 硬皮病→肺泡癌 间质性肺纤维化→小细胞肺癌 ⒌ 营养因素（１３） 维甲类维生素（β－胡萝卜素） 、硒、锌 ⒍ 基因异常：

临床表现
典型症状（中晚期）：
进行性吞咽困难
— 难咽干的食物 — 半流质 — 水和唾液不能咽下
临床表现
外侵症状：
1.侵犯食管外组织－持续胸背痛
2.侵犯喉返神经－声音嘶哑
3.压迫颈交感神经节－Horner综合征
4.侵入主动脉－大呕血
5.侵入气管－食管气管瘘
临床表现

体检：
1.一般无阳性体征
红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新
生物。直观，并取活组织检查，早期
食管癌判断准确性高达95%。
ＣＴ或MRI检查
了解食管癌浸润层次、肿瘤与食管管
腔的关系，肿瘤的走向
有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义 对放疗前定位和照射野的设计有意义
ＣＴ或MRI检查
食管内镜超声（EUS)检查
Ｘ线检查 正常食管
食管X线钡餐检查是诊断 食管癌特别是中晚期食管
Ｘ线检查
癌即简便又实用而且容易
被病人所接受的一种常规
检查方法，对医师定位定
性有很大帮助，特别是X
线分型对放射敏感性判断
与预后有一定的相关性。
Ｘ线检查
早期食管癌Ｘ线表现 ：
1.食管粘膜皱襞紊乱、 粗糙或中断 2.小的充盈缺损 3.局限性管壁僵硬， 蠕动中断 4.小龛影
鉴别诊断
食管异物
1.吞食异物史 2.X线检查可见异物影像
其他
1.功能性吞咽困难 2.外压性食管梗阻
治疗原则
⒈ 部位 颈段、上胸段食管癌：首选放疗 下段食管癌：首选手术 中胸段：放疗、手术或其他综合治疗手段 ⒉ 全身情况 缩窄型，食管完全梗阻者， 有穿孔倾向者，有区域淋巴结转移者： ——手术 ⒊ 局部侵润范围 肿瘤明显外侵估计手术难切除者： ——放疗 ——术前放疗＋手术
对食管癌的分期特别是非手术食管癌治
疗前的分期有明显的帮助。
T分期的准确率为86%-92%
鉴别诊断
早期无吞咽困难者：
1.食管炎 2.食管憩室 3.食管静脉曲张
鉴别诊断
中晚期有吞咽困难者：
1.贲门失弛症 2.食管良性狭窄 3.食管良性肿瘤 4.食管异物
贲门失弛症
食管良性狭窄
食管良性肿瘤
典型X线表现
5.有时局部有软组织块影。
带网气囊食管脱落细胞检查

早期病例阳性率可达90%-95% 适用于普查或早期诊断 分段拉网
上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）
食管镜检查
是确诊食管癌的常规检查手段之一， 对临床高度怀疑而又未能明确诊断者 ，应尽早作食管镜检，了解有无粘膜
2. 注意：锁骨上淋巴结有无肿大，
肝有无肿块，
有无腹水、胸水等远处转移
对年龄40岁以上，有吞咽不适和(或)异物感，尤其 是进行性吞咽困难者，应想到本病之可能，必须作 食管造影检查及食管镜或胃镜检查。

诊 断
Ｘ线检查 带网气囊食管脱落细胞检查 食管镜检查 ＣＴ或MRI检查 食管内镜超声检查(EUS)
放射治疗技术
放射治疗方法：

单一放射治疗

综合治疗
放射治疗方式

体外照射（主要方式） 腔内照射（补充手段）
放射治疗技术
射线选择
⑴ 60Co γ射线 ⑵ 4～8MV高能X射线
照射剂量
60-70Gy
剂量分割
常规分割
食管癌放射治疗定位
三野等中心照射
前一野，后二野，交叉照射
射野宽度：一般为6-7cm，
Ｘ线检查
中晚期食管癌Ｘ线表现
：
1.管腔明显狭窄， 粘膜中断、破坏 2.管壁僵硬， 蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影
典型X线表现
1.食管癌所在部位的
食管壁不规则，而 且局部僵硬而狭窄 。
典型X线表现
2.病变局部正常的食管粘膜相被破坏。
3.不规则的充盈缺损。
典型X线表现
4.病变上段食管腔明显扩张。
食管癌放射治疗定位
前后二野对穿照射
（固定源皮距照射技术） 源皮距
100cm or 80 cm 模拟机定位

患者做好定位前准备后先吞一口钡剂，然后再含一口钡剂。 仰卧在模拟机床上，用激光灯调整体位，使患者的体表中线、和激 光线，吻合成一条直线，两肩高低基本一致。

根据患者的X线片或者CT等，把模拟机激光灯中心放在体表相应位 置上，将源皮距放在100cm或者80cm上。
一、疾病概况
㈢ 肿瘤的扩散途径⒈ 直接蔓延 喉返神经、膈神经、上 腔静脉、胸膜、食管等

一、疾病概况
⒉ 淋巴转移 同侧肺门→隆突下→纵 隔→锁骨上 ⒊ 血行转移 肝脏、骨、肾上腺、脑 、肾、胰腺、肺等。

一、疾病概况
㈣ 病理学⒈ 大体分型： ⑴ 中央型：段以上的支气管。 ⑵ 周围型：段以下的支气管。 ⑶ 弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。
髓质型
癌肿侵犯管壁各层及全周 ，呈管状肥厚，切面灰白 色。 食管钡餐：可见肿瘤部位 管腔狭窄，粘膜破坏，有 不规则充盈缺损，近段食 管扩张
蕈伞型
癌肿向腔内生长，突出
如蘑菇。
食管钡餐：可见偏心性
充盈缺损。胃镜可见突
入腔内的新生物。
溃疡型
癌肿向管壁外生长形
成溃疡，梗阻症状轻
。
X线钡餐：可见龛影。
缩窄型
未分化小细胞癌，肉瘤，恶黑
食管癌病理形态
早期食管癌：
局限于食管粘膜表面及粘 膜下层，但未累及肌层， 亦无淋巴结转移。

中晚期食管癌：
癌细胞已穿透粘膜下层，浸 润肌层或食管全层，甚至周 围组织，有不同程度的淋巴 结转移。

1.隐伏型


2.糜烂型
3.斑块型 4.乳头型


1.髓质型 2.蕈伞型 3.溃疡型 4.缩窄型 5.腔内型
根治性放疗适应症

⑴ 一般情况可，病变比较短（<7cm）； ⑵ 病变处狭窄不明显；（能进半流质） ⑶ 无明显的外侵； ⑷ 无穿孔前X线征象； ⑸ 无锁骨上和腹腔淋巴结转移； ⑹ 无严重的并发症。
根治性放疗禁忌症

⑴ 食管穿孔 ⑵ 食管完全梗阻； ⑶ 食管活动性出血或短期内曾有大出血 ⑷ 严重内科杂症； ⑸ 恶病质； ⑹ 症状明显且多发远处转移
食管癌的三维适形放疗技术
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食管癌的三维适形放疗技术
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食管癌的三维适形放疗技术
采集影像资料 勾画肿瘤靶区
设计治疗计划
剂量显示与评估
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食管癌放疗摆位技术
准备工作
食管的长度
男性约25—30cm 女性约23—28cm
25cm
食管的生理狭窄
食管入口处(1.4 cm)
气管分叉处(1.5-1.7cm)
膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)
食管肿瘤发生的部位
上段：14.1% 中段：52.7% 下段：33.2%
食管癌病理类型
鳞状上皮癌：95% 腺癌：占5%,主要发生在下段 鳞腺癌：鳞癌与腺癌合并发生 腺棘癌：腺癌鳞化
射野长度：大于病变上下端各约3-4cm。
胸上段食管癌三野照射及剂量分布
胸中段食管癌三野照射及剂量分布
食管癌放射治疗定位
(1)透视
嘱患者口腔内含钡剂，仰卧，双手置体侧， 透视两肺，嘱患者吞咽钡剂，透视食管，确 定肿瘤长度、位置、蠕动情况，注意有无穿 孔前征象。
食管癌放射治疗定位
(2)选定升床高度

透视下，看患者吞钡时食管充盈缺损的位置，把照射野的中心放在
肿瘤中心的位置上。

用模拟机的“＃”字线量出肿瘤长度，一般在肿瘤长度的上下界各 放3～5cm就是照射野长度，野宽一般为6cm。

食管上段病变要包括锁骨上野，上界到环甲膜，两侧到肩锁关节内2
～3cm处，沿锁骨下画左右两条斜线，与刚才定的照射野连成一个野 。根据灯光指示野在患者皮肤上用皮肤墨水画出照射野。
食管癌放疗摆位技术
方法

①调节灯光野的大小。 ②非等中心斜野照射，先旋转机架角度，再对源皮距。 ③等中心照射，先升床，再旋转机架角度。


④调正机头方位角，使灯光野与体表野完全吻合。
⑤如病人取仰卧位照射背后两野时，应将治疗床挡板去掉
。
食管癌放疗摆位技术
注意事项

①等中心照射要求升床后的源皮距一定要准确， 非等中心给角照射要求机架角一定准确。 ②体位。严格按医嘱要求躺正、固定。 灯光野一定与体表标记完全重合。 如反复校对仍不符合者，应及时向主管医生反映。 ③严格而准确执行照射剂量和照射时间。 超分割照射两次照射的间隔时间一定在6小时以上。

一、疾病概况
⒉ 按生长方式分为五型 ：⑴ 管内型；⑵ 管壁 浸润型； ⑶ 球型；⑷ 块型；⑸ 弥漫浸润型 ⒊ 组织学分型 ⑴ 小细胞肺癌 ⑵ 非小细胞肺癌：鳞 癌、腺癌、大细胞癌、 鳞腺癌等。

二、临床表现及体征
二、临床表现及体征
㈠ 肺部★★★★ ⒈ 咳嗽：多为刺激性干咳。合并感染？支气管狭窄 ？５ ％ ⒉ 胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？1 ～ ２％ ⒊ 咯血： 少量咯血、大咯血？１ ～３ ％ ⒋ 胸闷、气急：阻塞气道？弥漫病变？胸腔积液？ 膈神经受压？ ⒌ 局限性哮鸣音、肺气肿：支气管狭窄或不全阻塞

食管的解剖分段
颈段:距门齿约18cm 自食管入口或环状软骨下缘起 至胸骨柄上缘平面。 胸段: 胸上段：距门齿约24cm 自胸骨柄上缘平面至气管分叉 平面。 胸中段：下界约距门齿32cm 自气管分叉平面至食管胃交接 部(贲门口)全长的上半。 胸下段：下界约距门齿40cm 自气管分叉平面至食管胃交接 部(贲门口)全长的下半。胸下 段也包括食管腹段


肺
癌
肺癌概述
原发性支气管肺癌：
简称为肺癌。 是指原发于支气管黏膜和肺泡的癌。 不包括转移性肺癌及气管癌。
一、疾病概况
一、疾病概况
㈠ 流行病学特征 ⒈ 发病率逐年↑，尤其女性患者逐 年↑⒉ 男：女＝２ ：１
一、疾病概况
㈡ 病因学 １ 吸烟 ⑴ 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的８ ～２ 倍 ； ⑵ １ 岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大； ⑶ 妇女吸烟问题日益严重。 ２ 放射线 ⑴ 日本原子弹受害者发病率明显增加； ⑵ 铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。

认真阅读放射治疗医嘱单。 按治疗需要准备物品。 充分暴露照射野。 进入治疗室后，脱去上衣，
协助患者平卧于治疗床上。
食管癌放疗摆位技术
体位

胸前垂直野：仰卧位，同肺癌胸部不规则野要求 。

背部两斜野：俯卧位，注意头部摆正，双外耳道 连线平行床面、双肩同高贴于床面。

如俯卧时左右不平，颈胸腹不在一平面，会造成靶区的偏斜，影响照 射野的照射范围，改变剂量分布，可能会造成部分靶区剂量不足、正 常组织超量等问题。
常见肿瘤 放疗、定位、摆位技术
常见肿瘤
食管癌 肺癌 乳腺癌

直肠癌
鼻咽癌 喉癌 下咽癌


宫颈癌
淋巴瘤 脑 瘤
食 管 癌
食管癌
流行病学特征

显著的地理聚集性
我国是发病率最高的国家
明显的地域分布：太行山区、大别山、川北、
苏北、潮汕等地；
年龄：50～69岁 性别：男性发病多于女性 病因：尚未完全明显，可能的因素有： 多因素联合作用：长期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良 遗传因素
二、临床表现及体征
㈡ 全身症状 ⒈ 发热：２ ～３ ％ ⒉ 食欲下降 ⒊ 乏力 ⒋ 消瘦 ⒌ 恶病质
机架垂直的条件下，确定前野的中心线，
然后把机架转至90°或270°，确定病变
的中心线，机架回0°，此时的源皮距减
去100cm所得值即为升床高度。
食管癌放射治疗定位
(3)选定前野
根据患者肿瘤的长度、外侵情况、细胞瘤型确定前 野的大小、范围。
(4)选定两后斜野
根据患者具体情况采取选择角度(一般为40°～60° 不等)，并转动小机头，以至完全包括病灶和避开脊 髓为止，并记录照射野大小、照射深度，即可查表 ，计算出各野的剂量分配。
癌肿沿管壁环形生长
，造成管腔明显狭窄
，梗阻症状出现早，
程度重，预后差。
食管钡餐见管腔狭窄
扩散及转移
食管壁内播散 直接浸润 淋巴转移 血行转移
临床表现
早期症状：
不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛