结核病人标准病历规范及填写格式
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结核病人标准病历规范及填写格式
说明：
® 项目病人至少具备上述四次病程记录 ® 非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项
病程记录
结核病人标准病历规范及填写格式
四、检验粘贴单
® 按时间先后顺序粘贴整齐。 ® （用病历续页代替）
结核病人标准病历规范及填写格式
五、病人管理责任书
与入选项目的肺结核病人签订的管理责 任书。
结核病人标准病历规范及填写格式
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2020/12/12
结核病人标准病历规范及填写格式
® 24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
® 规范性：
® 统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及 外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格 式书写，不得自行滥造。
® 整洁性：
® 字迹整洁，切忌剪贴或涂擦。
结核病人标准病历规范及填写格式
结核病门诊病历内容及格式
建立病案的对象：凡在《结核病人登 记本》中登记治疗的病人都要建立病案。
医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体 定诊纪录 ® 诊断、治疗方案及复查时间
结核病人标准病历规范及填写格式
强化期结束时记录：
® 主要内容
® 记录病人用药二个月后症状缓解情况 ® 有无不良反应 ® 胸片及痰涂片等主要检查结果 ® 由强化期转入继续期后的方案。
结核病人标准病历规范及填写格式
病人第五个月记录：
住址：第一栏为永久住地及户口，第二 栏为流动的临时住地及户口。非流动人员 第二栏可空项。
工作单位：没有工作单位可空项。 病人来源：在相应的项目上打“√ ”。 在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。
结核病人标准病历规范及填写格式
病史
® 主诉：
® 病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的 时间。不超过二十个字。
诊断
® 原发性肺结核（简写为Ⅰ） ® 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） ® 继发性肺结核（简写为Ⅲ） ® 结核性胸膜（简写为Ⅳ ） ® 其它肺外结核（简写为Ⅴ ）
结核病人标准病历规范及填写格式
关于首页上的8个日期
® 不允许空项。 ® 首发症状出现日期、首次就诊日期、首次
确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、 与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此 次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日 期是指病人此次在本结防机构就诊的相应 日期。
® 主要内容
® 应用继续期方案后症状缓解情况 ® 痰涂片检查结果 ® 督促病人按时复查 ® 强调疗程结束复查的重要性。
结核病人标准病历规范及填写格式
疗程结束时的病历小结
® 主要内容
® 简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案） ® 病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸
收情况、痰菌阴转情况） ® 宣布疗程结束，临床治愈。
® 日期顶格写 ® 首次病程记录居中书写 ® 具体内容另起一行空两格书写。最后要求书
写者签全名。
结核病人标准病历规范及填写格式
首次病程记录：
® 主要内容
® 简要叙述主诉及现病史 ® 既往抗痨用药史 ® 体格检查中的阳性体征 ® x 线胸片及痰涂片等主要检查结果 ® 痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科
® 抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应 详列
结核病人标准病历规范及填写格式
®简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。
结核病人标准病历规范及填写格式
体检
® 血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。 辅助检查
结素试验未做可空项。痰涂片未查应注 明原因。
Hale Waihona Puke Baidu结核病人标准病历规范及填写格式
结核病人标准病历规范及填写格式
六、项目病人县级人员督导病 人报告
® 对于每例项目病人，县级督导人员在病人 强化期、继续期至少各访视一次
® 督导报告应在访视后及时收回归入病历中。
结核病人标准病历规范及填写格式
七、病人服药记录卡
® 疗程结束时从基层督导医生处收回，归 入病历档案中保存。
结核病人标准病历规范及填写格式
结核病人标准病历规范 及填写格式
2020/12/12
结核病人标准病历规范及填写格式
病历书写的重要性
® 正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏 重要依据，临床医师必须掌握的基本功
® 医疗管理信息和医护工作质量的客观凭 证，衡量医疗水平的重要资料
® 进行临床科研和临床教学的重要资料 ® 病人的健康档案，预防保健的原始资料 ® 处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律
® 若从未进行抗结核治疗，累计用药量可 空项。
结核病人标准病历规范及填写格式
二、病历第二页
® 家庭接触者：填写患者的配偶、子女及 密切接触者的情况。
® 病人取药记录：填写取药的种类及取药 的板数。
® 痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行 与行之间不间隔。
结核病人标准病历规范及填写格式
三、病历续页
® 书写病程记录用 ® 基本格式
结核病人标准病历规范及填写格式
治疗
® 治疗方案：按全国结核病工作手册要求 的格式填写于相应栏目。
® 项目病人必须填写治疗督导单位或村医 生姓名。
® 医师：要求签全名，并在签名后写上完 成病历时间。
结核病人标准病历规范及填写格式
累计用药量
® 累计用药量包含结核病既往史中用药量 和结核病现病史中用药量之和。
结核病人标准病历规范及填写格式
一、病历首页
一般情况
登记号：同结核病人登记本上病人的登记号， 为六位编号。
病案号：为六位编号。可以同病人登记号一 致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号 一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一 致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统 一。
结核病人标准病历规范及填写格式
依据
结核病人标准病历规范及填写格式
病历书写的基本要求
® 真实性：
® 如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性 及想当然的看法
® 系统性：
® 主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征
® 完整性：
® 各项资料均须按序收集。
结核病人标准病历规范及填写格式
病历书写的基本要求
® 及时性：
® 现病史：包括
® 对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、 持续时间、程度、缓解方式、加重因素
® 病情的发展与演变； ® 诊疗经过与效果； ® 对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、
体重、体力的改变等）。
结核病人标准病历规范及填写格式
既往史
® 既往一般健康状况 ® 传染病史及其接触史 ® 预防接种史 ® 外伤手术史 ® 曾患过的重大疾病史 ® 药物过敏史及长期用药史
结核病标准病历排列要求
® 1．病历首页 ® 2．病历第二页 ® 3．病历续页 ® 4．检验粘贴单 ® 5．病人管理责任书 ® 6．项目病人县级督导报告（疗程结束时应
有2次） ® 7．病人服药记录卡（疗程结束时从基层督
导医生处收回）
结核病人标准病历规范及填写格式
说明
® 项目病人病历应具备以上七项内容 ® 非项目病人病历应至少具备前四项内容。
说明：
® 项目病人至少具备上述四次病程记录 ® 非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项
病程记录
结核病人标准病历规范及填写格式
四、检验粘贴单
® 按时间先后顺序粘贴整齐。 ® （用病历续页代替）
结核病人标准病历规范及填写格式
五、病人管理责任书
与入选项目的肺结核病人签订的管理责 任书。
结核病人标准病历规范及填写格式
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2020/12/12
结核病人标准病历规范及填写格式
® 24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
® 规范性：
® 统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及 外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格 式书写，不得自行滥造。
® 整洁性：
® 字迹整洁，切忌剪贴或涂擦。
结核病人标准病历规范及填写格式
结核病门诊病历内容及格式
建立病案的对象：凡在《结核病人登 记本》中登记治疗的病人都要建立病案。
医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体 定诊纪录 ® 诊断、治疗方案及复查时间
结核病人标准病历规范及填写格式
强化期结束时记录：
® 主要内容
® 记录病人用药二个月后症状缓解情况 ® 有无不良反应 ® 胸片及痰涂片等主要检查结果 ® 由强化期转入继续期后的方案。
结核病人标准病历规范及填写格式
病人第五个月记录：
住址：第一栏为永久住地及户口，第二 栏为流动的临时住地及户口。非流动人员 第二栏可空项。
工作单位：没有工作单位可空项。 病人来源：在相应的项目上打“√ ”。 在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。
结核病人标准病历规范及填写格式
病史
® 主诉：
® 病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的 时间。不超过二十个字。
诊断
® 原发性肺结核（简写为Ⅰ） ® 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） ® 继发性肺结核（简写为Ⅲ） ® 结核性胸膜（简写为Ⅳ ） ® 其它肺外结核（简写为Ⅴ ）
结核病人标准病历规范及填写格式
关于首页上的8个日期
® 不允许空项。 ® 首发症状出现日期、首次就诊日期、首次
确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、 与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此 次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日 期是指病人此次在本结防机构就诊的相应 日期。
® 主要内容
® 应用继续期方案后症状缓解情况 ® 痰涂片检查结果 ® 督促病人按时复查 ® 强调疗程结束复查的重要性。
结核病人标准病历规范及填写格式
疗程结束时的病历小结
® 主要内容
® 简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案） ® 病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸
收情况、痰菌阴转情况） ® 宣布疗程结束，临床治愈。
® 日期顶格写 ® 首次病程记录居中书写 ® 具体内容另起一行空两格书写。最后要求书
写者签全名。
结核病人标准病历规范及填写格式
首次病程记录：
® 主要内容
® 简要叙述主诉及现病史 ® 既往抗痨用药史 ® 体格检查中的阳性体征 ® x 线胸片及痰涂片等主要检查结果 ® 痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科
® 抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应 详列
结核病人标准病历规范及填写格式
®简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。
结核病人标准病历规范及填写格式
体检
® 血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。 辅助检查
结素试验未做可空项。痰涂片未查应注 明原因。
Hale Waihona Puke Baidu结核病人标准病历规范及填写格式
结核病人标准病历规范及填写格式
六、项目病人县级人员督导病 人报告
® 对于每例项目病人，县级督导人员在病人 强化期、继续期至少各访视一次
® 督导报告应在访视后及时收回归入病历中。
结核病人标准病历规范及填写格式
七、病人服药记录卡
® 疗程结束时从基层督导医生处收回，归 入病历档案中保存。
结核病人标准病历规范及填写格式
结核病人标准病历规范 及填写格式
2020/12/12
结核病人标准病历规范及填写格式
病历书写的重要性
® 正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏 重要依据，临床医师必须掌握的基本功
® 医疗管理信息和医护工作质量的客观凭 证，衡量医疗水平的重要资料
® 进行临床科研和临床教学的重要资料 ® 病人的健康档案，预防保健的原始资料 ® 处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律
® 若从未进行抗结核治疗，累计用药量可 空项。
结核病人标准病历规范及填写格式
二、病历第二页
® 家庭接触者：填写患者的配偶、子女及 密切接触者的情况。
® 病人取药记录：填写取药的种类及取药 的板数。
® 痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行 与行之间不间隔。
结核病人标准病历规范及填写格式
三、病历续页
® 书写病程记录用 ® 基本格式
结核病人标准病历规范及填写格式
治疗
® 治疗方案：按全国结核病工作手册要求 的格式填写于相应栏目。
® 项目病人必须填写治疗督导单位或村医 生姓名。
® 医师：要求签全名，并在签名后写上完 成病历时间。
结核病人标准病历规范及填写格式
累计用药量
® 累计用药量包含结核病既往史中用药量 和结核病现病史中用药量之和。
结核病人标准病历规范及填写格式
一、病历首页
一般情况
登记号：同结核病人登记本上病人的登记号， 为六位编号。
病案号：为六位编号。可以同病人登记号一 致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号 一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一 致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统 一。
结核病人标准病历规范及填写格式
依据
结核病人标准病历规范及填写格式
病历书写的基本要求
® 真实性：
® 如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性 及想当然的看法
® 系统性：
® 主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征
® 完整性：
® 各项资料均须按序收集。
结核病人标准病历规范及填写格式
病历书写的基本要求
® 及时性：
® 现病史：包括
® 对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、 持续时间、程度、缓解方式、加重因素
® 病情的发展与演变； ® 诊疗经过与效果； ® 对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、
体重、体力的改变等）。
结核病人标准病历规范及填写格式
既往史
® 既往一般健康状况 ® 传染病史及其接触史 ® 预防接种史 ® 外伤手术史 ® 曾患过的重大疾病史 ® 药物过敏史及长期用药史
结核病标准病历排列要求
® 1．病历首页 ® 2．病历第二页 ® 3．病历续页 ® 4．检验粘贴单 ® 5．病人管理责任书 ® 6．项目病人县级督导报告（疗程结束时应
有2次） ® 7．病人服药记录卡（疗程结束时从基层督
导医生处收回）
结核病人标准病历规范及填写格式
说明
® 项目病人病历应具备以上七项内容 ® 非项目病人病历应至少具备前四项内容。