各型冠心病的心电图诊断及鉴别精品PPT课件
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各型冠心病的心电图 诊断及鉴别诊断
1
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度 和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分 为五种临床类型
❖ 一、无症状型冠心病 ❖ 二、心绞痛型冠心病 ❖ 三、心肌梗死型冠心病 ❖ 四、缺血型心肌病型冠心病 ❖ 五、猝死型冠心病
2
3
一、急性心肌梗死的心电图诊断
24
3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长
（二）心电图除极变化
1、QRS波群增宽，电压降低。 2、传导阻滞：房室传导阻滞、 完全性或不完
全性左右束枝阻滞、房内 阻滞等。 3、心律失常：各种早搏及心 房颤动，以室早
最为常见。 4、PTF-V1负值增大
25
2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）
7
（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。
2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。
临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。
（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 ≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度°。②下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角＞90 ° 。③近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 ＜90 ° ， ＞80 ° ，而且下移＞0.075mV
11
（三）心肌梗死的定位诊断
❖ 前间壁：V1、V2、V3 ❖ 前壁： V3、V4、V5 ❖ 广泛前壁：V2~V5（V1）（V6） ❖ 高侧壁：Ⅰ、AVL ❖ 侧壁：V5、V6、V7 ❖ 下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF ❖ 正后壁：V7、V8、V9 ❖ 右室：V3R、V4R、V5R
12
13
14
15
16
（一）特征性改变 （二）动态性演变 （三）定位和定范围
4
（一）特征性改变:
1、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变， 最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺 血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟 晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足 时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应 减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及 复极顺序发生改变。
T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
10
4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固
定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。
近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗 后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的 心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
5
2、损伤性改变：
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现 心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而 出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段 斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上 抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤 不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
3、在血流动力学稳定的情况下， 出现较为持久的房性心律失 常。
4、常伴有其他心肌梗死的表现
19
20
21
三、心肌梗死的心电图鉴别诊断
❖ 变异型心绞痛 ❖ 急性心包炎 ❖ 早期复极综合征 ❖ 左束枝阻滞 ❖ 肺心病 ❖ B型预激综合征
22
慢性冠状动脉供血不足
（一）心电图复极变化
1、缺血性T波变化
3、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细 胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不 能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离 梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
6
典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素：
1、病理性Q波（坏死改变） 1）Q波增宽＞0.04S 2）Q波加深＞1/4 R Q波出现粗钝与切迹
（1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变
锐。
（2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低
进一步所有导联T波低平。
（3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈
“冠状T”。
（4）缺血性T波改变常呈定位分布
（5）缺血性T波多有动态改变
23
2、缺血性ST段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长＞0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。
17
二、不典型心肌梗死
（一）非Q波型心肌梗死： （二）右室心肌梗死
（非透壁性心肌梗死）
1、V3R、V4R、V5R 导联
1、普遍导联ST段较显著的抬 高或压低。
2、T波双向或倒置，双肢对称， 有时仅见T波改变，出现巨大
ST段抬高，T波倒置并出 现病理性Q波。
2、均合并下壁、后壁心肌梗
而倒置的T波ST源自文库，并有动
26
心绞痛
（急性冠状动脉供血不足）
❖ 静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有
心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。
❖ 心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。
2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。
死。
态变化。
3、临床可有右心功能不全的体
3、不出现病理性Q波
征和血流动力学障碍。
4、临床症状及酶学检查符合心 肌梗死改变
18
（三）心房梗死
（四）持续性ST段抬高的
当心室肌梗死合并有下 心肌梗死
列心电图改变，可考虑同时
有心房梗死的可能。
1、P-R段移位：升高或压低。
2、P波增宽、粗钝、畸形并有 动态变化。
8
2、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、
病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。
9
3、亚急性期：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，
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根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度 和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分 为五种临床类型
❖ 一、无症状型冠心病 ❖ 二、心绞痛型冠心病 ❖ 三、心肌梗死型冠心病 ❖ 四、缺血型心肌病型冠心病 ❖ 五、猝死型冠心病
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一、急性心肌梗死的心电图诊断
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3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长
（二）心电图除极变化
1、QRS波群增宽，电压降低。 2、传导阻滞：房室传导阻滞、 完全性或不完
全性左右束枝阻滞、房内 阻滞等。 3、心律失常：各种早搏及心 房颤动，以室早
最为常见。 4、PTF-V1负值增大
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2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）
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（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。
2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。
临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。
（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 ≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度°。②下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角＞90 ° 。③近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 ＜90 ° ， ＞80 ° ，而且下移＞0.075mV
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（三）心肌梗死的定位诊断
❖ 前间壁：V1、V2、V3 ❖ 前壁： V3、V4、V5 ❖ 广泛前壁：V2~V5（V1）（V6） ❖ 高侧壁：Ⅰ、AVL ❖ 侧壁：V5、V6、V7 ❖ 下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF ❖ 正后壁：V7、V8、V9 ❖ 右室：V3R、V4R、V5R
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（一）特征性改变 （二）动态性演变 （三）定位和定范围
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（一）特征性改变:
1、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变， 最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺 血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟 晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足 时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应 减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及 复极顺序发生改变。
T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
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4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固
定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。
近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗 后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的 心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
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2、损伤性改变：
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现 心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而 出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段 斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上 抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤 不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
3、在血流动力学稳定的情况下， 出现较为持久的房性心律失 常。
4、常伴有其他心肌梗死的表现
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三、心肌梗死的心电图鉴别诊断
❖ 变异型心绞痛 ❖ 急性心包炎 ❖ 早期复极综合征 ❖ 左束枝阻滞 ❖ 肺心病 ❖ B型预激综合征
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慢性冠状动脉供血不足
（一）心电图复极变化
1、缺血性T波变化
3、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细 胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不 能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离 梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
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典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素：
1、病理性Q波（坏死改变） 1）Q波增宽＞0.04S 2）Q波加深＞1/4 R Q波出现粗钝与切迹
（1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变
锐。
（2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低
进一步所有导联T波低平。
（3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈
“冠状T”。
（4）缺血性T波改变常呈定位分布
（5）缺血性T波多有动态改变
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2、缺血性ST段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长＞0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。
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二、不典型心肌梗死
（一）非Q波型心肌梗死： （二）右室心肌梗死
（非透壁性心肌梗死）
1、V3R、V4R、V5R 导联
1、普遍导联ST段较显著的抬 高或压低。
2、T波双向或倒置，双肢对称， 有时仅见T波改变，出现巨大
ST段抬高，T波倒置并出 现病理性Q波。
2、均合并下壁、后壁心肌梗
而倒置的T波ST源自文库，并有动
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心绞痛
（急性冠状动脉供血不足）
❖ 静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有
心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。
❖ 心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。
2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。
死。
态变化。
3、临床可有右心功能不全的体
3、不出现病理性Q波
征和血流动力学障碍。
4、临床症状及酶学检查符合心 肌梗死改变
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（三）心房梗死
（四）持续性ST段抬高的
当心室肌梗死合并有下 心肌梗死
列心电图改变，可考虑同时
有心房梗死的可能。
1、P-R段移位：升高或压低。
2、P波增宽、粗钝、畸形并有 动态变化。
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2、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、
病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。
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3、亚急性期：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，