导管相关血流感染培训

应每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。
谢谢！
导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。
血培养标本采集要求
1.最佳采血时机 尽可能在抗菌药物使用前、寒战和发热初起时
2.采血套数及血量 2-3套/次，每套：1个需氧培养瓶+1个厌氧培养瓶 1个静脉穿刺点采集1套血培养 成人不能只采1瓶血培养 采血量不足或只做1套血培养无法正确解释结果 3.婴幼儿血培养采血要求 婴幼儿采血量小于全血量的1%，无需常规做厌氧培养
血培养方法及结果解释
导管可拔出时 2个部位各采集静脉血1套 结果解释 1套或多套血培养阳性，导管尖端培养阳性，菌种和药敏相同，提示为CRBSI。 血培养阴性而导管尖端培养阳性，提示为导管定植，不支持CRBSI。 1套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性，但培养出金葡菌或念珠菌，则提示CRBSI。
定量平皿滚动法
结论：通过流行病学调查证实，这是一起深静脉置管引起的血管相关性感染，高度怀疑为封管液 引起。
这是输液反应或是血流相关感染？
例二：某科11天内发生9例PICC导管患者在更换接头后，有7例出现寒战、高热，其中6例在输 液30分钟后出现，通过送检血液、导管接头、无菌干罐、部分工作人员手及物表培养，其中 7例导管接头、4例工作人员手、2例物表、1例伤口分泌物培养出肺炎克雷伯菌。
血培养方法及结果解释
导管需继续留置时 导管采血1套+外周静脉采血1-2套 结果解释 缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI 2套血培养均为阳性，同种细菌、同种药敏提示可能为CRBSI 只来自导管血培养阳性，提示导管定植或标本污染 只来自外周血培养阳性，必须是分离出金葡菌或念珠菌，则能提示CRBSI
结论：经流行病学调查初步确认为1例伤口感染病人为原凶，是经医务人员手污染导管接头引起 的交叉感染。
导管相关血流感染定义
导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有 血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
接触导管接口或更换敷料时，应严格执行手卫生规范，并戴手套。
患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管侵入水中。
二、置管后
更换输液管时严格执行无菌技术操作，但在输血、血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及
时更换。
对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。
怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。
出汗多、有渗出、过敏者可使用无菌纱布
不要在置管部位局部使用抗生素软膏或乳剂，以免引 起真菌感染或细菌耐药
敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换
短期置管纱布敷料更换1次/2天,透明敷料1次/7天 更换敷料肉眼观察插管部位或在敷料外触诊。有压痛、
不明原因发热或其他可能CRBSI迹象,应立即揭开敷 料检查插管部位
导管相关血流感染培训
医院感染的再认识
医院感染无处不在，但预防和控制医院感染的主题和挑战则随着国家的发达程度而变化。 发展中国家的关注点常常停留在医院感染率、医疗场所和医疗器械的消毒灭菌、医疗废物管理
等基础性工作上。
血管内置管虽已成为一种方便、安全有效的置管技术，但随之伴发的导管相关性血流感染 （CRBSI）已成为当今最常见的医院获得性感染之一,采取有效的预防措施至关重要。
及时拔管
短期周围V导管怀疑感染时
导管相关血流感染预防与控制操作规程
一、置管时
深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、
口罩，穿无菌手术衣；严格执行《医务人员手卫生规范》认真洗手，戴外科手套。
选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，避免使用股静脉和颈静脉。
采用符合规定的消毒剂消毒穿刺点皮肤，皮肤待干后再进行置管操作。
导管及插管部位选择
外周及PICC导管
中心静脉导管（CVC）
成人
儿童 V输液 ＞6d 导管种类
避免钢针
选择上肢
中心V置管，选择锁骨下V
选择上肢、下肢或头皮
血透
避免选择锁骨下V，以防锁骨下 V狭窄
PICC
换管
无菌技术不能保证（急诊放 管），在48h内尽快换管
根据插管目的、维持时间、操 作经验选择
用最少数量端口或腔道CVC
出口部位感染
出口部位2cm内的红斑、硬结和(或) 压痛； 可能伴有其他感染征象或症状，例如发热 或出口部位溢脓，可有或无伴发的血流感 染。
导管出口部位的渗出物中培养出微生物， 可有或无伴发的血流感染。
隧道感染
自导管出口部位2cm内，沿皮下隧道导管 路径的触痛、红斑和硬结，可有或无伴发 血流感染。
卫办医政发【2010】187号《导管相关血流感染预防与控制技术指南》。
这是输液反应或是血流相关感染？
例一：某科室1-2天中，连续有9名患者输液过程中出现发热反应，其中4名有中心静脉置管，5名 有外周静脉留置针，其中7人输注了中药制剂，发热后共送血培养8份，导管尖端培养5份， 血培养有5份培养出粘质沙雷菌，导管尖端培养有1份培养出粘质沙雷菌。
接头污染
• 导管接头处受到污 染占
40%,是长期留置导 管的主要原因
血源感染
• 体内其他部位感 染灶的病原菌或 真菌入血随着血 流到达导管末端 定植
输液感染 输入污染的液体
诊断标准
初步诊断（符合下列情形之一者） 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除理化因素所致)。 发热≥38℃，寒战或低血压，无其他原因解释。 确定诊断
实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出 相同种类、相同药敏结果的致病菌。
导管相关血流感染危害
住院时间延长 6-10天
费用支出增加
CRBSI的后果
病死率升高 2-15%
患者安全下降
感染类型
1.局部感染 出口部位感染 静脉炎 隧道感染 导管定植 2.全身感染 导管相关血流感染 输液相关血流感染
无菌台的最大屏障
插管部位皮肤准备
周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或氯己定）清洁皮肤 中心V置管、周围A置管和更换敷料前，应用＞0.5%含氯己定酒精溶液皮肤消毒，或选用碘
酒、聚维酮碘或70%酒精 皮肤消毒应充分待干后再穿刺
插管部位敷料应用
无菌纱布、无菌透明、半透明敷料均可覆盖插管部位
给药或输液，以防液体外渗发 生组织坏死
避免常规
更换中心V置管预防感染
评估风险
置管前权衡感染与机械损伤并 发症
抗菌药物应用注意
导管预计留置＞5天，综合措施不能降低CRBSI率，推荐使用抗菌药包裹的导管。 不提倡为了预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药。 每次透析后，在血透管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或抗菌药软膏。 长期置管仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管（抗生素锁技术）。
危险因素
留置时间 置管部位 置管技术 无菌技术 导管类型 完全肠外营养
越长感染机率越大 股V＞颈内V＞锁骨下V
技术缺陷或依从性差感染越大 管腔越多越易感染 时间越长，感染越大
感染途径
皮肤来源
• 约有50%来自皮肤, 皮肤表面的菌落能 够从插管部位沿导管外表面移动定居, 是短期留置导管发生感染的原因。
填写留置时间
手卫生和无菌操作
用抗菌皂（液）或 含酒精的擦手液
在戴帽子、口罩后， 触摸导管穿刺部位
穿隔离衣和戴手套 前
前后
穿刺、更换导管、 插入连接面/肝素 帽、修复导管、或 更换敷料前后
更换静脉输液液体
含有脂质的输液应在挂瓶后24小时内输完 对于单独输入乳剂应于挂瓶后12小时内输完 血液和血液制品应在挂瓶后4小时内输完 静脉给药加药口使用前必须消毒加药口 所有的配液都应在有层流通风的设备中完成
导管定植
导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长≥103cfu。患者表 现为血透时接通血路后不久即有寒颤、发热。
输液相关血流感染 从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。 配置血管内装置的细菌血症或真菌血症，至少有1次外周静脉血培养阳性。
导管相关血流感染
导管拔出指征 非隧道CVC 隧道CVC
暂不拔管
出现发热、轻中度感染、无明确菌血症,无局部 和迁徙并发症
拔管指征
重度感染、插管外口红肿、来源不明败血症、血液 与插管尖培养阳性
保留拔管
•非复杂感染 •可疑导管腔内感染，采用抗菌素锁2周
拔管指征
•复杂感染如脓栓，心内膜炎，骨髓炎等 •隧道性导管、口袋感染
导管相关血流感染控制策略
1.留置导Leabharlann 术时采用最大无菌屏障 2.严格皮肤消毒 3.尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 核 4.严格执行手卫生规范 心 5.每天评估是否需要继续留置导管 策 略 6.使用消毒剂或抗菌药涂层的短期导管 7.浸有氯己定的海绵敷料
补 充 策 略
最大无菌屏障
医护人员的无菌屏障
患者的最大无菌屏障
采血套数及血量
检出率
1套（20毫升） 2套（40毫升） 3套（60毫升）
65% 80% 96%
◆从静脉采血，不建议从动脉采血 ◆常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，除非怀疑CRBSI ◆若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂 ◆血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请立即送实验室上机检测，如果不能马上送检，可放室温 保存，不要冷藏或放在孵箱内，尽量争取早日送检。
患有疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病，感染或携带有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前
不应进行置管操作。