孕产妇死亡原因动态分析报告

合集下载

孕产妇死亡因素分析(全文)

孕产妇死亡因素分析[ 为了有效地降低孕产妇死亡率，吉林省通化市卫生局、妇幼保健院每年组织评审组专家对孕产妇死亡病例逐个进行死亡分析、评审，并制订相应干预措施。

现对通化市2000～20XX 年孕产妇死亡情况进行回忆性分析如下：1 临床资料1.1 一般资料选择2000～20XX年所有从妊娠开始至产后42 d内在通化市辖区内死亡的孕产妇。

1.2 方法通过基层保健XX络逐级上报，市妇幼保健院及时到现场进行死亡原因调查，2次／年深入进行孕产妇死亡质量操纵监测防止漏报，有关专家对死亡个案逐一评审。

2 结果2.1 孕产妇死亡率通化市2000～20XX年孕产妇死亡40例，同期活产数104447人，平均死亡率为38.29／10万，其中2000孕产妇死亡率为42.55／10万；20XX年孕产妇死亡率为58.22／10万；2,002年孕产妇死亡率为41 11／10万；20XX 年孕产妇死亡率为22.31／10万；20XX年孕产妇死亡率为23.23／10万；20XX年孕产妇死亡率为51.20／10万；20XX 年孕产妇死亡率31.79／10万。

2.2 死因构成孕产妇死亡40例，其中产后出血17例：妊娠期高血压疾病9例；羊水栓塞5例；脑出血3例；妊娠合并先心病2例：妊娠合并肝癌1例；产后肝昏迷1例；肺梗死1例；麻醉意外1例。

前4位死因占总数的85％。

2.3 孕产妇死亡相关因素2.3.1 死亡孕产妇的社会文化状况①年龄分布：年龄最大44岁，最小18岁，平均年龄31岁；②地区分布；山区农业户口28例；城镇户口12例；③文化程度：大学文化1例；高中文化l例；初中文化2s例小学文化10例；④职业：38例为无职业的家庭妇女；1例学生；1例工作人员。

⑤计划生育情况：计划内妊娠34例，占85％，计划外妊娠6例，占15％，其中未婚先孕l例，孕1次18例，孕2次11例，孕3次以上10例；⑥经济条件：月收入200元以上为26例，月收入100元以上为10例，月收入50元以上4例。

1例产妇死亡的分析报告

1例产妇死亡的分析报告2013年6月，青海省互助县发生一起产妇死亡事件，我们对事件的整个过程开展了调查，对导致产妇死亡的原因进行了分析，为避免此类事件发生提出了一些建议。

标签：产妇；死亡原因；分析；建议1臨床资料李XX，女，30岁，已婚，系互助县XX镇农民，本次怀孕为第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。

2013年6月11日出现下腹部阵痛到县级医疗机构住院分娩，因县妇幼保健院、县人民医院产科无床位，遂到XX镇卫生院住院分娩。

15时50分该卫生院以”孕足月，下腹阵痛5h”为主诉收住入院，查体：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，全身浮肿（++）。

17时25分宫口全开，胎膜自破，17时35分自然娩出一女活婴，5min后胎盘胎膜自然娩出，查无缺损，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血250ml，给予会阴裂伤缝合、肌肉注射缩宫素20单位，继续观察后阴道有少量流血，给予子宫按摩，静脉点滴氯化钠、缩宫素10单位，期间阴道仍有少量流血，续点脑垂体后叶素18单位，至此产后出血量约达650ml，血压100/70mmHg，卫生院动员将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意；19时30分产妇阴道仍流血约100ml，子宫脐下二指，给予止血三联、补充血容量等措施，再次向家属交代产妇病情，并要求将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意转院；20时30分产妇阴道仍流血约100ml，血压100/80mmHg，继续给予补液，21时将产妇由产房转至病房。

22时20分产妇又出现阴道流血，产妇自述有点头晕，测血压90/60mmHg，卫生院医生再次要求家属将产妇转至上级医院进一步治疗，家属方同意转院，家属拨打120急救电话，但县人民医院产科因无病床为由而未来接病人[1]。

22时50分，产妇由自家车在家属的护送下转送到县级医院治疗，到县中医院后因该院不设产科，故又转往省级医院救治，期间因路途较远，加上迷路等原因，6月12日1时05分产妇方送达省人民医院，该院产科以”患者因产后大出血7h由外院转入”收住，查体：患者无意识，呼之无应答，血压测不到，颈动脉无法触及，无呼吸、心跳，全身皮肤湿冷，面色苍白，未闻及心率，腹软，宫底脐上一指，按压宫底阴道无血液流出，会阴轻度浮肿，双下肢中度浮肿。

孕产妇死亡原因回顾分析

孕产妇死亡原因回顾分析摘要：目的为了了解金川地区孕产妇死亡原因，有针对性的提出干预措施，有效地降低孕产妇死亡。

资料：1995~2006年度金川县妇幼卫生统计报表和孕产妇死亡情况调查表。

结果死亡原因顺位产后出血、妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、产褥感染。

结论只有强化三级保健网建设，加强专业技术人员培训，加大对群众健康教育力度，大力推行住院分娩，提高农村产妇住院分娩率，才能降低孕产妇死亡率，使孕产妇得到良好的保健服务。

关键词孕产妇死亡原因干预措施孕产妇死亡是衡量一个国家和地区社会、经济、文化、医疗卫生、妇幼保健水平的重要指标之一，也是反映母婴安全的重要指标。

为了了解金川地区孕产妇死亡原因，有针对性的提出干预措施，有效的降低孕产妇死亡，现对我县1995~2006年度农村孕产妇死亡原因进行回顾分析。

1 资料与方法1.1 资料1995~2006年金川县妇幼卫生统计报表和孕产妇死亡情况调查表。

1.2 方法辖区内孕产妇死亡由接诊单位或所属乡镇卫生院在24小时内向妇幼保健站报告，县妇幼保健站接到报告后，即派2名以上妇保医生，对死亡孕产妇进行入户调查，填写死亡报告卡和死亡调查报告。

2 结果2.1 死因顺位1995~2006年孕产妇死亡11例。

死因顺位依次为产后出血6例，占54.55%；妊高征2例，占18.18%；胎盘早剥1例，占9.1%；产褥感染1例，占9.1%；羊水栓塞(中内引产)1例，占9.1%。

2.2 孕产妇分娩地点县医院分娩2例(中孕引产1例)，占18.2%；镇医院分娩1例，占9.1%；家中分娩8例，占72.73%。

2.3 孕产妇死亡地点家中5例，占45.45%；途中2例，占18.18%；县级医疗单位2例，占18.18%；镇医院2例，占18.18%。

2.4 死亡孕产妇的文化程度和经济水平11例死亡孕产妇的文化程度均为初中以下，家庭月经济收入50元1例，占9.1%；100—200元8例，占77.3%；300元以上2例，占18.18%。

孕产妇死亡个案分析报告

孕产妇死亡个案分析报告1 孕产妇死亡概况某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。

于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。

其产前检查次数达20余次。

于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。

家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。

红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。

入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。

术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。

2 孕产妇死亡原因该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。

该病史有如下几个特征。

2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。

9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。

孕产妇死亡13例原因分析

１资料与方法
小学文化４例（３０．７７％），高中文化仅１例（７．６９％）。
３ பைடு நூலகம்论
１．１资料来源来源于２００９至２０１２年保山市隆阳区妇幼卫生报表、孕产妇死亡个案卡、死亡调查报告和区综合评审意见等相关资料。１．２方法按ＷＨＯ推荐的 “ 十二表格评审法 ” 的要求进行逐项整理，并成立评审专家组，专家根据个案资料、调查情况等对每例孕产妇死亡原因进行客观、科学的分析。
４干预措施
２．３评审结果１３例中不可避免死亡７例，占５３．８５％；可避免死亡６例，占４６．１５％。２．４死亡孕产妇的特点１３例死亡孕产妇农村户口（１００％），少数民族４例（３０．７７％）；居住山区１０例
２结果
２．１４年中孕产妇死亡情况
见表１。
表１２００９— ２０１２年孕产妇的死亡情况
２．２孕产妇死亡原因分析
见表２。
表２孕产妇死亡原因
３．１我区随着 “ 降消” 及 “ 新农合 ” 等医改项目的全面实施，区、乡级顺产、剖宫产实行限价打包政策，免费住院分娩，农村孕产妇住院分娩的人数已逐步增多，家庭分娩日趋减少，但是１３例死亡孕产妇都是农村妇女，文化水平低，卫生状况差，经济收入低，自我保健意识差，早孕建册率低，产检次数少，出现轻微异常情况时常因经济拮据而拒绝治疗，致使高危妊娠发生率高，通过对死亡孕产妇各种特征死亡率的分析，可以看出影响孕产妇死亡因素是多方面的，涉及个人、家庭、社会、医疗保健等各个方面，产妇所处的环境和个人条件的优劣决定孕产妇死亡的相对危险度，产前检查率与孕产妇死亡呈负相关，从孕产妇死亡的地区分布看，民族地区和农村部分边远山区孕产妇死亡率较高。３．２从孕产妇死因来看，妊娠合并心脏病占首位，提示在产前检查时一定要进行详细全面检查，及时发现疾病并适时干预，对不宜妊娠的妇女及早终止妊娠，如果能做到 “ 三早”这些死亡８０％是可以避免的。孕产妇孕次Ｉ＞２次的８例，占６１．５４％，经产妇仍是人们容易忽视的问题，从近几年死亡孕产妇生育情况看，经产妇所占比例明显增多，产妇个人及医生有可能认为经产妇再生育相对容易，忽视经产妇孕期保健及产程监护。由于经产妇生育间隔时间较长，再生育年龄偏大，增加了发生产科并发症及内科并发症的风险，临床助产技术人员应高度重视这一群体。

孕产妇死亡年度总结范文(3篇)

第1篇一、前言随着我国医疗卫生事业的发展，孕产妇死亡率逐年下降，但孕产妇死亡仍然是影响我国母婴健康的重要因素。

为了更好地保障孕产妇的生命安全，提高母婴保健服务水平，本年度我们针对孕产妇死亡情况进行了深入的分析和总结，现将总结报告如下：二、孕产妇死亡情况分析1. 孕产妇死亡原因本年度，孕产妇死亡原因主要包括：产科并发症、妊娠合并症、妊娠期疾病、孕产妇心理因素等。

其中，产科并发症和妊娠合并症是导致孕产妇死亡的主要原因。

2. 孕产妇死亡时间分布本年度孕产妇死亡主要集中在孕晚期和产褥期，尤其在分娩过程中和分娩后48小时内。

3. 孕产妇死亡地域分布本年度孕产妇死亡地域分布不均，农村地区孕产妇死亡率高于城市地区。

三、孕产妇死亡原因分析1. 医疗资源分布不均我国医疗资源分布不均，农村地区医疗设施和医务人员相对匮乏，导致孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得不到及时、有效的医疗救治。

2. 孕产妇健康管理意识薄弱部分孕产妇对孕期保健知识了解不足，缺乏健康管理意识，未能及时进行产检和接受孕期保健服务。

3. 医疗服务不到位部分医疗机构在孕产妇保健服务方面存在不足，如产前检查不全面、分娩过程中操作不规范等，导致孕产妇死亡。

四、改进措施及成效1. 加强孕产妇健康管理加大宣传力度，提高孕产妇对孕期保健的认识，引导孕产妇及时进行产检和接受孕期保健服务。

2. 优化医疗资源配置加大对农村地区医疗设施和医务人员的投入，提高农村地区孕产妇医疗服务水平。

3. 强化医疗服务质量监管加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，确保孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得到安全、有效的医疗服务。

本年度，通过以上措施的实施，孕产妇死亡率较去年同期有所下降，取得了阶段性成果。

五、总结本年度孕产妇死亡年度总结表明，孕产妇死亡问题仍然存在，但通过加强孕产妇健康管理、优化医疗资源配置和强化医疗服务质量监管，孕产妇死亡率有所下降。

今后，我们将继续努力，不断提高孕产妇保健服务水平，为保障孕产妇生命安全作出更大贡献。

孕产妇死亡原因分析16例

（中有２例院外转来，其已病危，例剖宫１产术中，例足月妊娠分娩后，１１例剖宫产术后２时）心脏病２例１．％（４小，２５其妊娠合并先心病１，娠期高血压性脏病例妊
１例）子宫破裂１例（．％）产褥感染，６３，１例（．％）６３。
查，免错过抢救时机。国内文献报以道随着剖宫产率的增加，置胎盘发前
生率增加，子宫瘢痕部位妊娠，痕子如瘢
宫破裂，盘粘连，盘植入，胎胎２次剖宫产等也相应增加，产后出血机会也增加。国外学者研究表明大多数产后出血所导
孕产妇死亡原因分析１６例
次是：后出血７例（３８）（中５产４．％，其
田玉玲田敬霞孟利平
确处理第三产程，时娩出胎盘，勿强及切
力牵拉脐带。一旦发现子宫收缩欠佳即
例有妊娠期高血压疾病重度子痫前期），宫缩乏力５例（１４，宫内翻１例，７．％）子
胎盘残留１例；水栓塞５例（１３）羊３．％，
２０１东大学附属济南市中心医院５０３山（东济南市）山摘要目的：进一步提高产科质量，为
刻按摩子宫，使用宫缩剂，如缩宫素，欣母
沛，能有效止血。对难治性产后出血，多
因，生在我院３例，发１例足月妊娠胎儿

32例孕产妇死亡情况分析

32例孕产妇死亡情况分析1 资料与方法1.1 收集对象：我县1999年1月～2006年12月县内正式户口的计划内外孕产妇。

1.2 资料来源：全县县乡镇医疗保健单位专业人员的监测调查材料。

2 死亡孕产妇的调查2.1 死亡孕产妇的基本情况：年龄19～41岁，平均29.19岁，20岁以下1例，20～30岁15例，30～40岁14例，40岁以上2例。

文化程度：高中文化3例，初中文化13例，小学文化13例，文盲3例。

户口：农业户口31例，非农业户口1例。

计划生育指标：计划内18例，计划外14例。

经济状况：人平均月收入＜50元8例，50～100元6例，100元以上9例，200元以上9例。

婚姻状况：已婚31例，未婚1例。

孕次：孕1次6例，孕2次9例，孕3次9例，孕3次以上8例。

产次：产1次11例，产2次14例，产3次3例，产3次以上1例。

产前检查情况：＜5次10例，＞5次11例，未作检查11例。

2.2 分娩情况：分娩地点：家中分娩4例，乡镇医院分娩9例，县级医院分娩11例，省市级医院分娩1例，未分娩7例。

接产情况：新法接生21例，非新法接生4例，未分娩7例。

死亡地点：家中4例，途中4例，乡级医院7例，县级医院14例；省市级医院3例。

2.3 孕产妇死因构成比及顺位：产后出血10例，31.2%，顺位1；妊娠期高血压病5例，15.63%，顺位2；羊水栓塞4例，12.5%，顺位3；心脏疾病3例，9.38%，顺位4；肝脏疾病2例，6.25%，顺位5；子宫破裂1例（3.13%），子宫内翻1例，产褥中暑1例，异位妊娠1例，肺栓塞1例，大叶性肺炎1例，肿瘤1例，食物中毒1例。

2.4 孕产妇死亡评审结果：可以避免死亡27例；不可避免死亡5例。

3 孕产妇死亡的原因分析（1）部分计划外怀孕的孕妇未接受孕期检查和孕产期保健知识的宣传，孕期出现异常情况无法进行监测和及时处理。

（2）个别孕产妇及家属保健意识和经济条件较差，不听从医生劝告，不愿住院分娩，更不愿到技术条件好的医院住院，一但发生异常情况，不能及时送往医院，延误了抢救的治疗机会。

孕产妇死亡原因分析与干预措施

孕产妇死亡原因分析与干预措施摘要】目的：探讨导致孕产妇死亡的相关因素及有效的预防干预措施，为孕产妇死亡的预防与救治提供参考。

方法：回顾性总结分析我院在2008年1月至2013年1月期间收治的123例死亡孕产妇的临床病例资料，总结导致孕产妇死亡的相关原因，探讨预防孕产妇死亡的有效措施。

结果：导致孕产妇死亡的原因依次为产科出血、妊娠合并心脏疾病、羊水栓塞以及妊娠期合并高血压疾病，构成比分别为40.65%、23.58%、18.70%、10.57%。

123例死亡孕产妇中可避免死亡者63例，所占比例为51.22%；创造条件可避免者29例，所占比例为23.58%；不可避免者31例，所占比例为25,20%。

结论：随着孕产妇死因构成比的变化及服务需求的提高，探索新的服务与管理模式以保障母婴安康更显得十分必要，加强医院的产科建设，提高产科人员的业务培训，提高孕产妇自我保健意识，可有效降低孕产妇死亡率。

【关键词】孕产妇死亡；干预措施由于孕产妇死亡年龄较轻，造成潜在损失重大，不仅危害妇女的生命，而且对社会和经济造成重大损失[1]。

降低孕产妇死亡率是公共医疗部门的一项重要任务，全国各个地区也一直致力于采取针对性措施降低孕产妇死亡率。

孕产妇死亡率足衡量一个国家或地区社会、医疗水平、经济的综合性指标，联合国将其列为全球八项千年发展目标(MDG)之一，我国也已将其列为卫生工作的三大指标之一[2]。

本研究回顾性总结分析我院在2008年1月至2013年1月期间收治的123例死亡孕产妇的临床病例资料，总结导致孕产妇死亡的相关原因，探讨预防孕产妇死亡的有效措施。

现将结果报告如下。

1资料与方法1.1临床资料：我院2010年1月至2012年12月期间收治的123例死亡孕产妇，孕产妇平均年龄为23.4±5.1岁，平均孕周为39.8±0.5周，其中初产妇53例，经产妇70例，阴道分娩者46例，进行剖宫产手术者77例。

死亡孕产妇是指从妊娠开始至产后30天内死亡者，不包括意外死亡的孕产妇。

孕产妇死亡情况汇报

孕产妇死亡情况汇报近年来，孕产妇死亡情况一直是一个备受关注的社会问题。

根据最新的统计数据显示，孕产妇死亡率依然居高不下，这给我们带来了严峻的挑战。

本文将对孕产妇死亡情况进行汇报，分析其原因，并提出相应的对策和建议，以期能够有效降低孕产妇死亡率，保障孕产妇的健康和生命安全。

首先，我们需要关注的是孕产妇死亡率的现状。

根据最新的统计数据显示，全球范围内每年大约有30万名孕产妇死亡，其中绝大多数发生在发展中国家。

在中国，尽管孕产妇死亡率有所下降，但仍然存在一定的风险。

据统计，中国每年有数千名孕产妇死亡，这给我们带来了极大的社会压力和挑战。

其次，我们需要分析孕产妇死亡的原因。

孕产妇死亡往往是由多种因素共同作用导致的。

首先，孕产妇的生理特点决定了她们在孕期和分娩过程中存在一定的风险。

其次，医疗资源的不均衡分配也是导致孕产妇死亡的重要原因之一。

许多发展中国家的偏远地区缺乏足够的医疗资源和专业人才，导致孕产妇在产前、产期和产后无法得到及时有效的医疗救助。

此外，孕产妇自身的医疗保健意识不足，也是造成孕产妇死亡的重要原因之一。

针对孕产妇死亡率居高不下的现状，我们需要采取一系列的对策和措施。

首先，我们应加大对孕产妇的健康宣传力度，提高孕产妇的医疗保健意识，使她们能够及时寻求医疗帮助。

其次，我们需要加强对偏远地区的医疗资源投入，提高医疗服务的覆盖范围和质量，以保障孕产妇能够得到及时有效的医疗救助。

另外，我们还应加强对医疗卫生人员的培训和管理，提高他们的专业水平和服务意识，为孕产妇提供更加优质的医疗服务。

综上所述，孕产妇死亡率居高不下是一个严峻的社会问题，需要我们共同努力来解决。

我们应该加大对孕产妇健康的关注和投入，采取一系列的对策和措施，力求降低孕产妇死亡率，保障孕产妇的健康和生命安全。

希望通过我们的努力，能够为孕产妇创造一个更加安全和健康的生育环境。

孕产妇死亡简要情况汇报

孕产妇死亡简要情况汇报近年来，孕产妇死亡情况一直备受关注。

根据最新统计数据显示，全球范围内每年有超过30万名孕产妇死亡，而绝大多数死亡案例发生在发展中国家。

这一数字令人震惊，也引起了社会各界的高度关注和重视。

孕产妇死亡的原因是多方面的，其中包括生理原因、医疗条件、社会环境等多种因素。

首先，孕产妇死亡与生理原因密切相关，比如高血压疾病、产后出血、感染等，都是导致孕产妇死亡的重要原因。

其次，医疗条件的不足也是造成孕产妇死亡的重要因素，许多地区的医疗设施和医护人员水平都无法满足孕产妇的需求，导致了许多本可以避免的死亡案例。

此外，社会环境的影响也不可忽视，一些地区的文化观念、教育程度、生活条件等都对孕产妇的健康构成了一定的影响。

针对孕产妇死亡的严重情况，各国政府和相关部门都采取了一系列的措施来加强对孕产妇的保护和救助。

首先，加强对孕产妇的健康知识宣传，提高孕产妇的自我保护意识和能力，让她们能够及时寻求医疗帮助。

其次，加强医疗卫生体系建设，提高医疗设施和医护人员的水平，保障孕产妇在生产过程中得到及时、有效的医疗救助。

此外，改善社会环境，提高妇女的社会地位和权益，也是保护孕产妇健康的重要途径。

在全球范围内，各国政府和国际组织也加大了对孕产妇健康的关注和支持力度，通过各种途径来改善孕产妇健康状况。

例如，联合国儿童基金会、世界卫生组织等国际组织，都在全球范围内开展了一系列的孕产妇健康项目，为孕产妇提供医疗服务、健康教育等支持。

同时，各国政府也纷纷出台了相关政策和法规，加强对孕产妇的保护和救助。

总的来说，孕产妇死亡是一个复杂的社会问题，需要各方共同努力来解决。

只有加强对孕产妇的保护和救助，提高医疗条件和社会环境，才能有效地降低孕产妇死亡率，保障孕产妇的健康和权益。

希望通过各方的共同努力，能够为孕产妇创造一个更加安全和健康的生产环境。

孕产妇死亡年度总结(3篇)

第1篇一、前言随着我国经济社会的发展和医疗卫生事业的进步，孕产妇死亡率逐年下降，母婴安全得到显著改善。

然而，孕产妇死亡问题仍然是我国面临的重要公共卫生挑战。

本年度，我国孕产妇死亡率虽有所下降，但仍有部分地区和人群的孕产妇死亡率较高。

为全面分析孕产妇死亡原因，总结经验教训，提高孕产妇死亡率控制水平，现对本年度孕产妇死亡情况进行总结。

二、孕产妇死亡概况本年度，我国孕产妇死亡率为X例/十万活产，较去年同期下降Y%。

其中，城市孕产妇死亡率为Z例/十万活产，农村孕产妇死亡率为A例/十万活产。

城乡孕产妇死亡率差距较大，农村地区孕产妇死亡率高于城市。

三、孕产妇死亡原因分析1. 产后出血：产后出血是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数的X%。

主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等。

2. 产褥感染：产褥感染占孕产妇死亡总数的Y%。

产褥感染主要包括产道感染、子宫感染、附件感染等，主要原因为病原体感染、分娩过程中操作不当、产后护理不当等。

3. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡总数的Z%。

妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等，主要原因为胎盘功能异常、血管内皮损伤等。

4. 妊娠合并心脏病：妊娠合并心脏病占孕产妇死亡总数的A%。

妊娠合并心脏病主要包括先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等，主要原因为心脏病本身、妊娠期生理变化等。

5. 妊娠合并其他疾病：妊娠合并其他疾病占孕产妇死亡总数的B%。

主要包括妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、妊娠合并甲状腺疾病等。

四、孕产妇死亡相关因素分析1. 地区差异：农村地区孕产妇死亡率高于城市，主要原因是农村地区医疗资源匮乏、孕产妇保健意识不足、孕产妇保健服务可及性低等。

2. 年龄因素：高龄孕产妇（≥35岁）孕产妇死亡率较高，主要原因是高龄孕产妇并发症风险增加、妊娠期生理变化较大等。

3. 孕产次因素：经产妇孕产妇死亡率高于初产妇，主要原因是经产妇妊娠期并发症风险增加、分娩风险增加等。

孕产妇死亡32例原因分析

文化程度：小学文化２４例，占７５％；初中文化８例，占
２５％。
分娩地点及时间：有ｌ３例在家分娩中途转我院，１５例在
村卫生站分娩中途转我院，有４例在镇卫生院分娩中途转我
产妇２１例，其中１例为第４胎；农民２７例，工商业者５例；沿
山区居住２６例，边远乡镇居住５例，县城居住１例。
院；会诊时死于急救中心ｌ２例，死于待产室７例，死于产房
１３例。
３讨论
１．２方法
行调查统计。
２结果
对所有死亡孕产妇的死因、年龄、职业、计划
生育、文化结构、居住区域分布、产次、死亡地点、分娩地点等进
细菌感染有关，加用敏感抗生素治疗后，白细胞计数及ＣＲＰ逐
渐恢复正常。本组患儿酸性粒细胞计数升高１０例（６３．３％）＞０．３ ×
染有关，建议妊娠期妇女进行衣原体检查，并早期治疗，预防新
生儿衣原体感染。
参考文献
１０札，分析其原因可能是沙眼衣原体导致的变态反应引起，嗜酸性粒细胞具有不稳定性，受到病原体刺激时释放大量细胞因
报告如下。
时期与原因：分娩期１７例，占５３．１％；晚孕期９例，占
２８．１％；产褥期４例，占１２．５％；异位妊娠２例，占６＿３％。妊娠合
并心脏病９例，重度妊娠高血压综合征６例，产后出血５例，重

(全)孕产妇死亡调查报告

孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。

既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。

否认烟酒嗜好。

妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。

于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。

初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。

2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。

2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。

抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。

夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。

3日凌晨2点就诊到某省级医院。

血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。

白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。

凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。

心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。

心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。

11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。

查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。

初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。

立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。

孕产妇死亡原因分析及预防措施

孕产妇死亡原因分析及预防措施孕产妇死亡原因分析及预防措施我县民众多居住农村，文化水平低，对健康知识了解少。

为提高我县妇女的健康水平，降低育龄妇女死亡率，须采取有效的干预措施，现将情况分析如下。

据官方调查，近几年育龄妇女死亡原因由高到低依次：意外死亡、心血管疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病、与妊娠有关的疾病和神经系统疾病、呼吸系统疾病。

意外死亡是育龄妇女死亡的第一大死因。

其中服农药是农村女性自杀最常采取的手段，其次，交通事故、溺水、坠落等意外事故，约占意外死亡的52％，目前注意交通安全已经引起全社会的重视，而在妇幼保健工作中，还要加强防范意外伤害的教育，提高妇女的心理素质和文化修养，在遇到挫折时能调整自己心理状态，以减少自杀的'发生。

心、血管疾病的死亡率也很不少原因是这些患者往往轻视自身疾病，没有及时就诊、未采取正规的治疗手段，而失去救治机会。

恶性肿瘤患者的死亡原因，主要是平时未重视健康体检，不能早期发现肿瘤，而一旦发现往往已经是中、晚期。

因此开展健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗很有必要。

与妊娠有关的疾病主要是产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病。

因此建议采取干预措施：①重视健康教育，利用各种渠道开展文化、卫生、心理、健康保健等有关方面的教育、指导。

呼吁全社会关爱女性，提高妇女特别是农村妇女的社会地位；②车祸所造成的早死、伤残给家庭和社会带来了极大的经济损失和经济负担，同时也给家庭、亲属、同事及朋友带来巨大的心理影响。

因此，采取切实可行的安全措施，减少车祸发生。

③政府加大投人，积极开展妇女病普查，及早诊治妇科常见病、多发病；同时结合农村合作医疗健康体检，保证人人都能享受卫生保健服务；④根据现代医学模式，在做好妇女各期保健及疾病防治的同时，更要重视心理素质教育及心理卫生指导，特别要注意青春期和更年期人群的心理保健，防止不良行为的发生；⑤提高围产期保健工作质量，提倡住院分娩，尤其要加强流动人口孕产妇的管理，以降低孕产妇死亡率，从而降低育龄妇女死亡率。

孕产妇猝死原因及分析

孕产妇猝死原因及预防

孕产妇猝死约占孕产妇诊断死亡的5% 。引起孕产妇死亡的原因很多。高血压疾病24%、栓塞性疾病23%、产科出血21%、感染性疾病12%、心肌病6%、麻醉3%、其他原因 11%。孕妇猝死的主要原因为产科DIC、孕产期肺栓塞、妊娠合并颅内出血、产科急性左心衰等，孕产妇一旦发生猝死，要求立即进行心肺复苏.
诊断
猝死是指个体突然发生的非暴力性意外死亡，个体既往身体健康或虽然患病，但病情基本稳定或好转，却突然发生意料不到的循环、呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。猝死属于病理性死亡。对猝死的主要诊断依据是个体意外、突然，非人为因素造成的自然发病导致的死亡。对猝死死亡时限的界定，目前尚不统一，分别为1h， 6h或24h不等。WTO最初规定的猝死时限为6h，后来国际心脏病协会与美国心脏病协会联合商定，确定24h内死亡为猝死的时限
㈢妊娠合并颅内出血

妊娠合并颅内出血是指发生在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病。高危因素: 动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维生素K 缺乏等。有笔者认为妊娠期循环血量增多、妊高征的血压升高是妊娠合并颅内出血的诱因, 而脑血管结构的缺陷和异常是其病理基础。
预防
由于妊娠使孕妇的生理环境发生了巨大变化, 合并颅内出血使病情趋于复杂,严重威胁母体和胎儿健康, 要做到早期诊断并及时治疗较为困难。有学者主张下列4 种情况中符合两项者应行脑CT 扫描: 妊高征出现先兆子痫或子痫者; 血压突然上升150 /100 mm Hg 以上, 急剧头痛,频繁呕吐伴有意识障碍者; 神经系统检查有阳性体征者; 腰穿压力增高者( 脑脊液无论红细胞数增高与否) 。妊高征是妊娠合并颅内出血的重要诱因,及时发现、治疗妊高征是降低本病发病率的重要措施。

1例孕产妇死亡报告分析

1例孕产妇死亡报告分析1 病例报告患者，女，19岁，G1P0.因“因停经40+1W头位待产”，于2014年12月28日收住。

末次月经2014年3月20日，预产期2014年12月27日，既往体健，入院查体T 36.7℃，P 82次/分R 20次/分，BP 130/87mmHg。

身高160cm，体重80kg。

神清，查体合作，对答切题，步入病房。

心肺未见异常，专科情况：宫高35cm，腹围103cm，胎位头位，浮。

宫口未开，宫颈长1cm，胎膜未破，趾骨方角度偏低。

胎心音140次/s，无宫缩，入院当天B超示：宫内单活胎，头位，右枕前。

BPD 9.9cm，股骨长8.0cm。

羊水量正常，透声差，其余辅助检查未见异常。

拟阴道试产，于2014年12月28日15：00给米索前列醇1/4片置阴道后穹窿，于2014年12月28日19：00出现轻微宫缩，不规律，于22：30宫缩规律，于2014年12月29日4：15宫口全开，先露“0”位，观察产程无进展，于6：40行子宫下段剖宫产，娩出一活男婴，3500g，术中胎盘、胎膜完整，宫缩差，立即给宫腔纱布填塞。

静滴缩宫素针20u，开通两管静脉通道，垂体后叶素6u，生理盐水500ml静滴，宫缩好转，缝合子宫。

于7：30抽血做血交叉，于8：30术毕给悬浮红细胞5u静滴，术中输液2500ml，晶体液1500ml，胶体液1000ml，术毕检查阴道，见阴道持续性流血约1000ml左右，产妇一般情况极差，重度贫血，叹气样呼吸，立即给气管插管开放气道，输血中，于9：10产妇突然心跳，呼吸停止，给胸外心脏按压，静推阿托品、肾上腺素针，于9：50抢救无效死亡。

死亡诊断：①头位剖宫产。

②产后大出血并失血性休克。

③呼吸、心跳停止。

2 讨论2.1 孕产妇死亡因素分析截止2010年，我国孕产妇死亡率已经从1996年的64/10万下降到30/10万，但近几年下降速度明显减慢，而产后大出血一直是导致我国孕妇死亡的首要原因，占1/4以上。