3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系和考核标准
耳鼻喉科医疗质量控制标准(医疗质量控制标准)
(２) 有近 ５ 年来承担各级各类科研项目、 科研经费及科研成果的相关资料 ( 三级医院) ꎮ
查阅相关资
料ꎬ 访谈科主任了
解对科室科研及技
术团队建设思路及
想法ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
(１) 医院有配套科研经费支持或制度措施 ( 三级医院) ꎮ
(２) 有省部级科研成果 ( 三级医院) ꎮ
尽力达到诊疗流程的标准化ꎮ
(２) 执行临床路径的过程中ꎬ 必须遵循相关医疗原则ꎬ 特别是核心制度落实ꎮ
(３) 监管检查有成效ꎬ 上级医师对诊疗方案核准率 １００％ ꎮ
— １２１ —
查看管理资
料、 病 历 资 料
核实ꎮ
指 标 要 点
考评标准、 项目
考评方法
【 Ⅰ级指标】
(１) 严格按照临床检验、 影像学检查、 各种功能检查、 电生理等各种检查项目的适应证进行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(４) 保持适宜的床位使用率≥８０％ ( 二级医院≥６０％ ) ꎮ
(５) 病房护士与实际开放床位之比应不低于 ０ ４ ∶ １ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 临床科室主任具有副高以上职称ꎮ
１ １
人员结构符合要求ꎮ ( ★)
(２) 护士中具有大专及以上学历者≥５０％ ( 二级医院≥３０％ ) ꎮ
有数据或实例体现持续改进有成效
【 Ⅰ级指标】
(１) 有适用于本科室、 本医院耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范和临床诊疗指南ꎮ
(２) 定期对医务人员专业进行培训ꎬ 使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开
展医疗工作ꎮ
２ ３
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
遵循临床技术操作规范和临
五官科医疗质量考核标准
3.有疑难病例讨论登记
1.严格执行我院转诊、转院制度，转出科应 有转科记录，转入科应有转入记录
查疑难病例讨论登记 查转科病历
无疑难病例讨论登记每次扣 1 分。 3.5
记录不全扣 2 分。
2.有转院、转科登记记录
查转院、转科登记记录 未登记每例扣 1 分。
10.手术患者需完成常规的术前准备及完成 查手术病历 必要的辅助检查。
患者未完成常规的术前准备每项扣 1 分；缺必要的辅助检查每项扣 1 分。
11.手术患者有安全核查表和风险评估表
检查手术病历
手术患者无安全核查表、风险评估表 19.
每例扣 2 分，填写空项每处扣 2 分
查 对 制
1.开医嘱、处方、或进行治疗应落实查对制 度。
会诊意见未在病程记录中如实反映 扣 2 分∕次
4.会诊后应在会诊登记本中登记
查会诊登记本
会诊后未在会诊登记本中登记每次 扣2分
5、有会诊医嘱应有会诊记录单
查会诊病历
会诊有医嘱但无会诊记录每次扣 2 分
6.有明显跨科疾病，尤其心.脑.肺.肝. 肾 查会诊病历
等易于突发意外的疾病，应请相关科室会诊
有明显跨科疾病，尤其心.脑.肺.肝. 11
3.本院有诊治能力的患者转院需经科主任 抽查 同意
未经科主任同意扣 1 分
5
4.转诊、转院患者应有家属签字。
查转科、转院病历
没有家属签字扣 1 分。
1.二级以上手术病历有术前讨论记录
查手术病历
无术前讨论记录每例扣 2 分
术 前 2.手术病历有术者查房记录
查手术病历
无术者查房记录每例扣 1 分，
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
未严格执行相应技术规范的视其情况酌 情扣分。
3
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得分。
3
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不
未按规定执行不得分。
3
2•医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。
未按规定执行不得分。
3
3•可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。
未按规定执行不得分。
3
4.实施手术操前必须进行皿源性感染疾病 的实验室检查。
未进行相关实验室检查不得分。
每月抽查30份围手术期病历，发现一份 不合格的扣1分，扣完为止。
10
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5
6、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测， 服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
5
3、病区医院感染 防控。
医院感染管理规章制度落实不到位不得 分。
10
2、合理使用抗菌 药物，开展耐药菌 株监测。
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非 限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素 使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
6
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
7
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。 除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
3
4、门诊手术医院感染防控。
1．设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。
未按规定执行不得分。
3
2．医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
未按规定执行不得分。
3
3．可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。
10
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5
6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
5
3、病区医院感染防控。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
10
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
6
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
7
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
20
九、专科医疗治疗与持续改进（100分）
100
1、内镜下诊断和治疗。
1、严格掌握内镜使用指征。
未严格掌握使用指征的不得分。
15
2、严格掌握内镜技术操作规范。
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准引言耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准是为了提高医疗质量、规范行业管理而制定的指导性文档。
本文将介绍该评价体系的重要性和目标，并提供相关考核标准。
评价体系的重要性耳鼻喉科作为一门重要的医疗专业，其医疗质量直接关系到患者的健康和生活质量。
建立科学的评价体系能够客观地衡量医疗质量，并为医疗机构提供改进的方向和重点。
目标耳鼻喉科医疗质量评价体系的目标如下：1. 提高医疗质量：通过评价体系，医疗机构能够发现和解决医疗过程中存在的问题，不断提升医疗质量。
2. 规范行业管理：评价体系定义了评价标准和指标，能够规范行业内的医疗操作和管理流程，提高整体管理水平。
3. 保护患者权益：评价体系将重点关注患者的安全和满意度，确保患者得到合理、安全、高效的医疗服务。
考核标准以下是耳鼻喉科医疗质量评价体系中的一些考核标准：1. 人员素质：医疗机构的医生和护士必须具备相关专业知识和技能，并不断提升自己的专业水平。
2. 设备设施：医疗机构应当配备符合标准的耳鼻喉科医疗设备，并确保设施的良好运行和维护。
3. 医疗流程：医疗机构应当制定规范的医疗操作流程，确保医疗过程的科学性和规范性。
4. 患者安全：医疗机构应当采取措施，保障患者的安全，预防并控制医疗风险。
5. 患者满意度：医疗机构应当关注患者的体验和反馈，并采取措施改善患者满意度。
6. 医疗质量监控：医疗机构应当建立科学的质量监控机制，定期评估和改进医疗质量。
结论耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准的制定和实施对于提高医疗质量、规范行业管理具有重要意义。
通过不断完善评价体系和落实考核标准，可以实现科学、规范和安全的耳鼻喉科医疗服务。
医疗质量评价体系和考核标准
医疗质量评价体系和考核标准随着医疗行业的不断发展和进步，提高医疗质量成为了一个重要的议题。
为了确保患者的安全和提供高质量的医疗服务，建立完善的医疗质量评价体系和考核标准是至关重要的。
本文将探讨医疗质量评价体系的构建及其相关的考核标准。
一、医疗质量评价体系的构建医疗质量评价体系是指对医疗服务过程中各个环节的质量进行评估和监控的系统化方法。
构建一个有效的医疗质量评价体系可以帮助医疗机构及从业人员了解其服务水平，并及时发现和解决潜在的问题。
以下是构建医疗质量评价体系的几个关键要素：1.1 指标选择医疗质量评价体系的核心是选择合适的指标来度量医疗质量。
这些指标应涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。
指标选择应基于科学性、客观性和可操作性的原则，以保证评价结果的准确性和可靠性。
1.2 数据收集和分析医疗质量评价需要收集大量的数据，并对这些数据进行分析和解读。
数据的收集可以通过电子病历系统、医院信息系统等手段进行。
同时，数据的分析也需要借助统计学和数据挖掘等方法，以发现问题和趋势，并提供改进措施。
1.3 评价周期医疗质量评价应设定一个适当的评价周期。
评价周期的长短应根据实际情况来定，以确保评价结果的及时性和有效性。
一般而言，评价周期可长达一年或更长，同时也可以设定中期评价和自查等方式加强质量控制。
二、医疗质量考核标准医疗质量考核标准是评价医疗机构和从业人员绩效的依据。
良好的考核标准可以激励医疗机构和从业人员提供高质量的医疗服务，同时也有助于发现和纠正问题。
以下是医疗质量考核标准的几个重要方面：2.1 患者满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
通过患者满意度调查可以了解患者对医疗服务的评价和意见，进而调整和改进服务质量。
患者满意度评价应综合考虑等待时间、服务态度、治疗效果等多个因素。
2.2 疗效与安全疗效与安全是评价医疗质量的核心要素。
医疗机构和从业人员应严格遵守治疗规范和操作规程，确保医疗过程的安全和合理性。
五官科医疗质量与安全指标
五官科医疗质量与医疗安全指标（一）各项统计指标1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95%2、入院诊断与出院诊断符合率≥95%3、手术前后诊断符合率≥95%4、临床与放射线符合率≥90%5、临床病理诊断符合率≥90%7、入院三日确诊率≥95%8、危重病人抢救成功率≥85%9、无菌手术切口甲级愈合率≥97%10、门诊处方合格率98%11、门诊病历书写合格率≥90%12、护理技术操作合格率≥90%13、基础护理合格率100%14、常规器械消毒灭菌合格率100%15、一级护理合格率≥90%16、一人一针一管一用一灭菌执行率100%17、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%18、入住院评估符合率≥90%19、病床使用率适宜范围85—90%20、平均住院日≤18天21、病床周转次数≥20次/年22、副主任医师以上出门诊≥2次/周23、医疗仪器设备完好率80%24、无菌手术切口感染率≤0.5%25、院内感染漏报率≤10%26、院内感染率≤8%27、传染病登记漏报数028、年一级以上责任医疗事故发生数029、医疗事故正确处理率100%30、每百张病床年严重差错发生数<131、年意外事故发生数032、院内急会诊到位时间≤10分钟33、医疗服务满意率≥95%34、急救物品完好率100%35、开展成份输血率>50%36、药品收入占业务收入比例≤36%37、抗菌药物占药品比例≤20%（二）病案质量标准1、住院病历甲级率≥95%2、住院病历：24小时完成，内容齐全3、首次病程记录：8小时内完成，内容齐全4、主治医师查房记录：48小时内完成5、副主任医师或主任医师查房记录：72小时内完成6、科主任查房记录：24小时内完成7、交班记录：交班前完成8、接班记录：接班后24小时内完成9、转出记录：转出科室前完成10、转入记录：转入后24小时内完成11、阶段小结：每月总结一次12、抢救记录：在抢救后6小时内完成13、会诊记录：急会诊10分钟到位，平时会诊12小时内到位，记录内容齐全14、术前小结：住院病历的手术病历均有术前小结15、术前讨论记录：中等手术以上病历均有术前讨论记录16、手术记录：应在术后24小时内完成17、术后首次病程记录：术后即时完成18、手术同意书：手术病人病历均有患者签署手术同意书19、特殊检查治疗同意书：需要实施特殊检查或治疗之前均有患者签署同意书20、出院记录：出院后24小时内完成21、死亡记录：在患者死亡后24小时内完成22、尸检同意书：在患者死亡30分钟内完成23、死亡病历讨论记录：在患者死亡1周内完成24、医嘱：医嘱内容及起止时间由医师书写，医师不得涂改，需要取消时，用红色黑水标注“取消”字样并签名，在抢救时可以下达口头医嘱，经抢救结束后，医师即时补记。
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
1.加强对医疗质量评价体系与考核标准的宣传，提高全院职工的认识和认同；
2.通过举办讲座、培训班等形式，普及医疗质量知识，提升医务人员的质量意识；
3.鼓励全院职工积极参与医疗质量改进活动，营造良好的质量文化氛围。
八、宣传与教育（续）
4.定期发布医疗质量评价报告，让全院职工了解评价结果及改进措施；
十三、持续改进（续）
4.建立医疗质量改进项目库，对重点改进项目进行跟踪管理；
5.鼓励医务人员提出创新性改进方案，推动医疗质量管理的创新发展；
6.定期对改进效果进行评估，确保医疗质量持续提升。
十三、持续改进（续）
7.通过定期的内部审计和外部评估，及时发现医疗质量管理中的不足，制定针对性的改进措施；
8.建立医疗质量改进的反馈机制，确保改进措施的实施效果得到有效评估和反馈；
（4）医疗成本控制。
5.医疗服务满意度
（1）患者满意度；
（2）医务人员满意度；
（3）第三方评价。
三、考核标准
1.医疗服务流程
（1）患者就诊流程便捷、高效，无排队现象；
（2）医疗文书书写规范、完整，无遗漏；
（3）患者满意度≥90%。
2.医疗技术水平
（1）诊断准确率≥95%；
（2）手术成功率≥98%；
（3）并发症发生率≤3%；
5.强化医疗质量文化的建设，使全体员工树立质量意识，形成共同的质量价值观；
6.与社会各界携手，共同推动医疗质量管理的进步，为我国医疗事业的发展贡献力量。
全文总结：
本医疗质量评价体系与考核标准旨在建立一套科学、全面、操作性强的质量管理框架，通过多维度评价指标和严格的考核标准，确保耳鼻喉科医疗服务的优质与安全。从医疗服务流程、技术水平、质量与安全、资源利用、满意度等多个方面入手，结合宣传与教育、跨部门协作、患者权益保障、激励机制等管理措施，形成了一个闭环的管理体系。同时，通过风险管理、信息化支持、培训与发展、外部合作与交流等途径，不断提升医疗质量管理的能力和水平。
五官科医疗质量考核细则
疑难、危重病例讨论制度。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次,不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。
2
危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持,贯彻多学科综合治疗的抢救制度,有病危通知,病程有抢救记录。
抢救过程有缺陷,缺相关科室会诊1例扣0.2分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.2分。
（口腔、眼科、耳鼻喉）科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分及理由
得分
一、依法行医3分
3
认真执行《执业医师法》及相关规定,依法执业。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作）,该项不得分。
二、核心制度30分
3
三级医师查房制度。
病房询问病人三级医师查房次数不足每例病人扣0.5分。
3
术前讨论制度（大、中型手术）。
大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。
3
手术分级管理、重大手术报告、审批制度。
查阅住院病历①未按手术医师分级管理执行的每例次扣0.5分。②重大手术报告、审批制度不符每例次扣0.5分。
3
查对制度
查看手术安全核查表, 未核查每1例扣1分。
3
病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%, 病历书写合格率≥95%。
1
对“非计划再次手术”原因有评价及上报。
无评价及上报1例扣0.5分。
4
科室医疗质量控制小组每月活动一次,并有书面记录。
查质量控制小组活动记录,无记录不得分,记录不完善,缺项的每项扣0.2分。
5
加强围手术期质量控制, 重点是术前讨论、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
三、病区医疗质量与持续改进（200分）1、由具备执业资质的医师、护士，依据制度、程序与病情评估结果为患者供应规范的服务。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）支配/方案的相宜性，并记入病历。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作：应用临床路径使诊疗流程标准 化。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、病区执行三级医师负责制度。
2、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理支配，并在2小时内执行。
3、紧急重病人入院后当班医师和护士马上进行初步评估，马上通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并马上执行。
1、一般病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变更，刚好调整治疗方案。
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。
4、急诊手术必需请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。
1、依据病人临床特征，协助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行临床路径的过程中必需遵循相应医疗原则，特殊是核心制度必需落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。
危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。
副主任以上职称医师每周至少查房1次。
住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及经上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。
耳鼻喉科医疗质量分析报告
耳鼻喉科医疗质量分析报告在医疗领域中，耳鼻喉科作为一个重要的专科，承担着诊断和治疗耳、鼻、喉相关疾病的重要职责。
为了不断提高医疗服务水平，保障患者的健康和安全，对耳鼻喉科的医疗质量进行全面、深入的分析至关重要。
本报告旨在对我科的医疗质量进行综合评估和分析，以发现问题、总结经验，并提出改进措施。
一、医疗资源与设施1、人员配备我科目前拥有具体数量名医生，其中主任医师数量名，副主任医师数量名，主治医师数量名，住院医师数量名。
护士团队包括具体数量名注册护士。
总体而言，医生和护士的数量能够满足日常诊疗工作的需求，但在高峰时段，仍存在人员紧张的情况。
2、医疗设备科室配备了先进的医疗设备，如高清内镜系统、听力检测设备、激光治疗仪等。
然而，部分设备的使用频率较低，可能是由于操作人员培训不足或设备维护不及时等原因。
3、床位数量本科室共设有具体数量张床位，床位使用率在具体百分比左右。
部分患者因床位紧张需要等待较长时间才能入院治疗。
二、医疗服务质量1、门诊服务门诊患者的平均等待时间约为具体时长，这在一定程度上影响了患者的就医体验。
医生在门诊诊疗过程中，能够认真询问病史、进行体格检查，但部分医生的沟通技巧还有待提高，导致患者对病情的理解不够清晰。
2、住院服务住院患者对护理服务的满意度较高，护士能够提供及时、周到的护理。
但在住院期间，患者的饮食和生活照料方面还存在一些不足之处，需要进一步加强与后勤部门的协作。
3、医患沟通大部分医生能够与患者保持良好的沟通，但仍有少数医患纠纷发生，主要原因是医生对患者的期望管理不当，未能充分解释治疗方案的风险和预后。
三、医疗技术水平1、诊断准确性通过对病历的回顾性分析，发现我科的疾病诊断准确率在具体百分比左右，其中耳部疾病的诊断准确率相对较高，而鼻部和喉部疾病的诊断有时存在一定的困难，需要进一步加强相关的检查和诊断技术。
2、治疗效果对于常见疾病的治疗，如中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎等，治疗有效率在具体百分比左右。
儿科医疗质量评价体系与考核标准
2.危重患儿应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录患儿病情变化，及时调整治疗方案。
未执行三级医师负责制度不得分。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。
一、儿科医疗质量评价体系与考核标准
评价要点
腌雄
一、科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法作、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
5.专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。
6.做好急诊交接班工作，有交接班记录。
1急诊病历书规范，并符合要求。
7.急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
1执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
8.严格遵照预检，分诊制度，返现传染病儿或疑似传染病患儿，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
6.学科带头人的专业技术水平领先。
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3.执业医师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
7.在一切医疗行为中无收受红包。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职贲。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病儿抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度'V
眼耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
眼耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准眼耳鼻喉科是医学中专门研究眼睛、耳朵、鼻子、喉咙等相关疾病的科室。
作为一门关乎人类感官健康的重要学科，眼耳鼻喉科的医疗质量评价体系及考核标准显得尤为重要。
本文将探讨眼耳鼻喉科医疗质量评价体系的构建，并提出相应的考核标准。
一、眼耳鼻喉科医疗质量评价体系构建（一）医疗资源配置评价医疗资源对于提供优质的眼耳鼻喉科服务至关重要。
评价医疗资源配置的合理性，包括对医院、医生、设备等因素进行综合考量。
建立医疗资源配置的评价指标体系，包括医生人员结构、设备设施情况、药物和材料的供给等。
（二）诊疗规范执行评价眼耳鼻喉科疾病的诊疗规范对于确保患者的治疗效果和安全至关重要。
评价诊疗规范的执行情况，可以从医疗操作规范、用药规范以及手术技术规范等方面进行考核。
通过建立相关指标和评估手段，评价医疗机构和医生的诊疗规范执行情况。
（三）临床疗效评价医疗质量的核心指标之一是临床疗效。
眼耳鼻喉科医疗质量评价体系中的临床疗效评价可以从手术效果、治疗效果及康复情况等角度出发。
对于手术效果的评价可以采用手术成功率、并发症发生率等指标进行评估；对于治疗效果的评价可以考察患者的疾病控制情况和康复效果等。
（四）医患沟通评价医患沟通是医疗服务过程中至关重要的环节。
评价医患沟通质量可以从患者满意度、患者对医生的信任度等方面进行考核。
对于医生而言，要求其具备良好的沟通技巧和服务意识，能够与患者建立积极的沟通关系。
二、眼耳鼻喉科医疗质量考核标准（一）医院层面考核1. 医院设施评估：评估医院的实验室设施、手术室设备、住院病房等硬件设施的完备性和现代化程度。
2. 医院管理评估：评估医院的质量管理体系、医疗流程规范、药品管理制度以及医疗安全等方面。
3. 人员配置评估：评估医院中眼耳鼻喉科医生的数量、资质和专业分布情况，以及护理人员和技术人员的合理配置。
（二）医生层面考核1. 临床技术能力评估：评估眼耳鼻喉科医生的专业技术水平、手术操作能力和临床诊断能力等方面。
耳鼻喉科门诊医疗质量质量考核标准
耳鼻喉科门诊医疗质量质量考核标准耳鼻喉科门诊医疗质量考核标准引言：本文档旨在制定耳鼻喉科门诊医疗质量考核标准，以确保医疗服务的高质量和安全性。
该标准适用于所有耳鼻喉科门诊机构，包括医院、诊所等。
我们将基于以下几个方面评估医疗质量：1. 患者管理：- 接诊流程：包括患者登记、诊室安排和等候时间等。
- 病历记录：医务人员应准确记录患者病史、体征和初步诊断。
- 沟通与信息交流：医务人员应与患者和家属保持良好的沟通，提供准确、及时的信息。
2. 诊断和治疗：- 诊断准确性：医务人员应通过临床观察和必要的检查确诊病情。
- 治疗方案：医务人员应根据患者情况制定合理的治疗方案，并进行充分的解释和教育。
- 手术安全：医务人员在进行手术时应遵守相关操作规范，确保手术的安全和有效性。
3. 医疗设施和设备：- 设施卫生：医疗设施应保持清洁、整齐，并定期进行消毒工作。
- 设备使用：医务人员应熟练操作设备，并及时进行维护和校准。
4. 医务人员素质：- 专业水平：医务人员应具备耳鼻喉科相关专业知识和技能，并持续研究和更新自己的知识。
- 服务态度：医务人员应以患者为中心，友好、耐心地对待患者，并积极解决患者的问题。
5. 医疗费用与收费：- 收费公正：医疗机构应严格按照规定的收费标准收取费用，不得进行乱收费、超收费等行为。
- 费用明细：医疗机构应向患者提供详细的费用明细，包括检查、治疗和药品等相关费用。
结论：本文档所述耳鼻喉科门诊医疗质量考核标准是确保医疗服务质量的重要依据。
医疗机构应按照该标准进行自查和评估，并及时进行改进和提升，以提供更好的医疗服务。
耳鼻喉院感考核评分标准
耳鼻喉院感考核评分标准一、目的本标准旨在评估耳鼻喉科医院感染管理的实施情况，以确保患者安全和医疗质量。
二、范围本标准适用于耳鼻喉科及相关科室的医院感染管理工作。
三、评分标准1. 清洁消毒（20分）* 严格执行手卫生规范，手卫生设施齐全、方便（5分）* 诊疗区域定时通风，保持空气清新（5分）* 诊疗器械、器具、物品及时清洁、消毒，确保无菌状态（5分）* 接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒（5分）2. 感染控制（20分）* 严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离措施（10分）* 严格执行锐器伤防范措施及职业暴露处理流程（5分）* 患者及家属进行医院感染防控知识宣教，提高防控意识（5分）3. 抗菌药管理（15分）* 严格执行抗菌药物临床应用管理规定，合理使用抗菌药物（10分）* 对感染病情实施监控，及时采取干预措施（5分）4. 患者宣教（10分）* 向患者及家属介绍医院感染防控知识及措施（5分）* 指导患者及家属正确使用防护用品，如口罩、洗手液等（5分）5. 器械管理（10分）* 对医疗器械进行全面管理，确保器械质量安全（5分）* 对医疗器械进行定期维护、保养和检测，确保器械性能良好（5分）6. 监测与反馈（10分）* 对医院感染病例进行监测，及时发现并处理感染病例（5分）* 将监测结果及时反馈给相关部门及人员，持续改进感染防控工作（5分）7. 记录报告（10分）* 对医院感染管理工作进行详细记录，确保可追溯性（5分）* 对医院感染病例及时报告，并采取相应措施控制感染扩散（5分）8. 培训与考核（10分）* 对医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识及技能水平（5分）* 对医务人员进行考核，确保掌握医院感染防控知识和技能（5分）9. 合作与沟通（5分）* 与其他科室密切合作，共同推进医院感染防控工作（3分）* 与患者及家属进行有效沟通，解答相关问题，增强患者信任感（2分）10. 安全防护（5分）* 为医务人员提供必要的防护用品，如手套、隔离衣等（2分）* 对存在安全隐患的环境或物品及时整改，确保医务人员安全（3分）。
耳鼻咽喉科医疗质量控制中心质控指标2023年版
耳鼻咽喉科医疗质量控制中心质控指标（2023年版）一、耳鼻咽喉科医患比定义：耳鼻咽喉科固定在岗（本院）医师总数占同期耳鼻咽喉科住院总例次数（百例次）的比例。
计算公式：耳网8喉科回定在岗（本院）医师总数同期耳鼻IB 喉科住院总例次数（目例次）意义：反映医疗机构耳鼻咽喉科医疗资源的重要结构性指标之一。
二、耳鼻咽喉科护患比定义：耳鼻咽喉科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期耳鼻咽喉科住院总例次数（百例次）的比例。
计算公式：耳熟8喉科回定在克体院）护士（崎）总数同期耳鼻咽喉科住院总例次数（S 例次） 意义：反映医疗机构耳鼻咽喉科医疗资源的重要结构性指标之一。
三、中高级职称医师构成比定义：耳鼻咽喉科固定在岗（本院）中高级职称医师人数与总医师人数之比。
耳鼻咽喉科医患比二 耳鼻咽喉科护患比二计算公式:×100%意义：中高级职称医师是医疗活动中的骨干，是反映医疗机构人员配置及服务能力的指标之一。
四、一类切口预防性抗菌药物使用率定义：一定期限内一类切口手术预防性使用抗生素在所有一类切口手术中所占比例。
计算公式：一类切口预防性抗菌药物使用率二TW 口手术礴性使用抗菌药物患者例次7[nnoz X1uu%一类切口手术患者例次意义：是衡量抗菌药物临床应用合理性的重要指标，按照国家卫计委抗菌药物使用指导原则规定，外科手术预防用药目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
除感染高危因素外，I 类切口手术原则上不需预防性使用抗菌药物。
五、住院患者抗菌药物使用强度（AUD ）定义：以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD 数（即DDD/1OO 人天）表示。
计算公式：住院患者抗菌药物使用强度=中高级职称医师构成比二 回定在向（本院）中高级职称医师人数，不言不工√∕---；B 宾∙DDD 好 .- X 100%意义：是控制住院患者抗菌药物使用的重要指标。
注：1.抗菌药物消耗量（累计DDD 数）=所有抗菌药物DDD 数的和。
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率95%；9、出入院诊断符合率95%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病例90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。
附件四：临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：手术分级标准I级（住院医生）：先天性耳前瘘管切除术，鼻中隔偏曲矫正术，下鼻甲部分切除术，上颌窦根治术，鼻骨骨折复位术，扁桃体剥离术，腺样体刮除术，披裂拨动术，气管内插管术，气管切开术，直接喉镜下声带肿物切除术，扁桃体周围脓肿切开引流术，颌面软组织损伤修复术，食管异物取出术，食管扩张术，甲舌囊肿及瘘管切除术，耳鼻咽异物取出术。
Ⅱ级（主治医师）外耳良性肿瘤切除术，乳突根治术，鼓室成形术，鼻中隔修补术，鼻内镜下鼻窦开放术及肿瘤切除术，鼻侧切开术，后鼻孔闭锁成形术，鼻外额窦手术，上颌骨骨折复位固定术，咽部脓肿切开引流术，脓性颌下炎切开引流术，环甲膜切开术，茎突过长截断术，悬雍垂腭咽成形术，喉裂开术，部分喉或全喉切除术，颈廓清术。
耳鼻喉科医疗质量控制方案
耳鼻喉科医疗质量控制方案一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高科内业务人员业务素质；促进医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；科内结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。
对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，科内质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理小组同时负责病案管理、药事管理、感染管理、输血管理、医疗事故预防等相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任是科室医疗质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。
耳鼻喉科门诊医疗质量控制标准(医疗质量控制标准)
采光ꎮ 保证患者候诊舒适的条件和措施: 候诊面积同一时间每病人
平均不宜小于 １ ０ ㎡ꎬ 应备有合适数量的等候坐凳 ( 其座位数与
一项不符合要求扣 １ ０ 分
每日就诊平均数之比建议不小于 １ ∶ １０) ꎮ
硬件设施
３０
３
就诊流程便捷通畅ꎬ 设有分诊台ꎬ 有专人分诊ꎮ
一项不符合要求扣 １ ５ 分
内镜室房间≧ １０ 平方米ꎻ 有无图像显示频、 图像储存电脑、 水电
设施、 消毒设施、 图像及报告打印机等ꎮ
有维护门诊安全的条件和措施: 技防设施: 摄像、 录音等监视设
３
备ꎬ 灭火器等ꎮ 人防措施ꎬ 维护患者和医护人员人身安全的措施及
３
测听室应符合隔音隔磁要求ꎮ
法律依据是否清楚ꎮ
— １１２ —
一项不符合要求扣 １ ０ 分
专科临床工作经验ꎮ
一项不符合要求扣 １ ０ 分ꎮ
一项不符合要求扣 １ ５ 分ꎮ
２
值班、 交接班、 抢救、 会诊等制度建全ꎮ
每缺一项制度扣 ０ ５ 分ꎮ
２
有急诊、 危重病人优先就诊流程ꎮ
一项不符合要求扣 １ 分ꎮ
有抢救设备 ( 如气管插管、 麻醉喉镜等) 和急救药品ꎻ 定期检查
发现急救药品不全或不在使用
耳鼻喉科门诊医疗质量控制标准
内容和要求
大项分值
小项分值
督 查 内 容 及 评 分 标 准
３
建筑格局合理ꎮ 专家门诊、 普通门诊、 清创换药室、 内镜室、 分诊
台、 测听室、 前庭功能室等应各自独立成间ꎮ
扣分标准
一项不符合要求扣 ０ ５ 分
建筑面积符合门急诊就诊人数要求ꎮ 候诊处应具有自然通风和天然
— １１３ —
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耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率95%；
9、出入院诊断符合率95%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
11、传染病报告率100%；
12、甲级病例90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；
8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
10、医疗器械不良事件报告；
11、药物不良反应报告。
附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：手术分级标准
I级（住院医生）：
先天性耳前瘘管切除术，鼻中隔偏曲矫正术，下鼻甲部分切除术，上颌窦根治术，鼻骨骨折复位术，扁桃体剥离术，腺样体刮除术，披裂拨动术，气管内插管术，气管切开术，直接喉镜下声带肿物切除术，扁桃体周围脓肿切开引流术，颌面软组织损伤修复术，食管异物取出术，食管扩张术，甲舌囊肿及瘘管切除术，耳鼻咽异物取出术。
Ⅱ级（主治医师）
外耳良性肿瘤切除术，乳突根治术，鼓室成形术，鼻中隔修补术，鼻内镜下鼻窦开放术及肿瘤切除术，鼻侧切开术，后鼻孔闭锁成形术，鼻外额窦手术，上颌骨骨折复位固定术，咽部脓肿切开引流术，脓性颌下炎切开引流术，环甲膜切开术，茎突过长截断术，悬雍垂腭咽成形术，喉裂开术，部分喉或全喉切除术，颈廓清术。
Ⅲ级（副主任医师）
耳道闭锁成形术，全耳廓重建术，外中耳畸形矫正术，颞骨切除术，面神经手术，内耳手术，听神经瘤切除术，电子耳蜗植入术，筛动脉结扎术，鼻咽纤维血管瘤切除术，鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术，上颌骨切除术，颅面联合径路鼻腔鼻窦肿瘤切除术，鼻内镜下
经鼻眶减压术，腮裂囊肿及瘘管切除术，支气管异物取出术，部分喉或全喉切除+发音重建术，下咽癌切除术，腮腺切除术，喉狭窄瘢痕切除+喉重建术。
Ⅳ级（主任医师）：
全颞骨切除+修复术，鼻内镜下海绵窦脓肿切开引流术。