护理病历书写规范
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。
良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。
为了规范医院护理病历的书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。
一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。
医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。
病历纸必须具备下列要求：1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列合理、文字清晰。
2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得使用拼接或破损的病历纸。
二、病历书写基本规范1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。
2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。
3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注意使用术语准确。
4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。
5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。
三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性，医院还制定了病历的管理制度，包括以下方面：1.保密措施：医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，未经患者同意，不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。
2.病历存档：医院要对病历进行规范的存档管理，确保病历的完整性和可追溯性。
护理病历书写规范及要求
护理病历书写基本标准及要求一、护理病历的内涵？〔一〕护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
〔二〕《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用〔一〕法律证明文件〔涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据〕。
表达护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
〔二〕考核，是医院管理不可缺少的信息，表达护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否到达法定标准〔三〕为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
〔四〕护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
护理病历书写规范
护理病历书写规范1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医疗服务的重要组成部分，对医疗质量的评价和医患双方的权益保护都至关重要。
为了提高医院护理病历的质量和标准化管理水平，制定了一系列的规范及管理制度。
本文将介绍医院护理病历书写的基本规范和管理制度。
一、基本规范1. 病历书写必须准确无误，包括患者个人信息、病情描述、医嘱执行等内容。
所有信息都必须真实、可靠，并用清晰的汉字书写。
2. 病历书写要遵循医学专业术语的规范，不得使用俚语、口语或缩写。
3. 病历书写要注明时间、地点、医生姓名和职称。
4. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情过程的连续性和一致性。
5. 病历应包括入院记录、护理评估、护理计划、护理措施和护理效果评价等内容。
6. 结构清晰，重点突出。
使用标题、标号等方式将各个部分和重要内容区分开，以方便阅读和查找。
7. 病历中不应出现个人观点和评价，要客观记录患者的病情变化和治疗效果。
8. 病历书写应注意保护患者的隐私权，不得泄露个人敏感信息。
9. 病历纸张要求整洁，不得有涂改、划掉或抹黄水等情况。
如有误记录，应加注正确记录并注明修改时间、修改人。
10. 在书写过程中，要及时纠正错误和补充遗漏的信息，避免遗漏和误导。
二、管理制度1. 建立病历书写规范培训制度，对新进医务人员进行必要的病历书写规范培训，确保病历书写规范化。
2. 制定病历书写质量评价标准，定期进行内部评估，并将评估结果作为医务人员绩效考核的重要依据。
3. 设立病历书写质量监控岗位，专门负责抽查和监督病历书写的质量，及时发现和纠正问题。
4. 建立病历审核制度，对主治医生和护士长的病历进行必要的审核，确保病历的合规性和准确性。
5. 加强信息化建设，推广电子病历系统，提高病历的可读性、准确性和安全性。
6. 制定病历归档和保密管理制度，确保病历的安全保密，防止丢失和泄露。
7. 加强病历质量监测和事故处理，对发现的病历错误、遗漏和虚假记录进行严肃处理，以追责倒逼病历书写规范化。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01;上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写;（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等; （五）护理记录入院评估、一般/危重护理记录、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;每页修改字数超过3个重新记录;（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字：实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录;（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨;每页修改字数超过3个重新记录;（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记;二、入院评估（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等;入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等;（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史;简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果;（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”;所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明;（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写;（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食;睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后;（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成;评估后签名并填写评估时间;三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外查体中发现问题并有处置的进行补记;（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果;（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么;根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科特点,具有连续性;护理措施必须以相应的资料为依据; 1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成;主要记录病人入科时间,主诉,主要症状及体征,初步诊断,给予主要治疗主要药物名称、用法和作用、观察和监测内容以及护理措施,健康指导等;2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果;3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症潜在危险因素预防、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等;4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录;5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性;饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”;6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施;7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护理操作;8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或当班评价;评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容;需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价;9、手术前后护理记录的内容包括：①术前护理记录：手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项,特殊病情变化②术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等;③术后3天体温填写在护理记录单上10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项;11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况;12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致;抢救用药应写明药名、剂量和用法;13、病情小结：特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次,其他患者根据病情变化酌情进行小结;内容要求：小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围;如实反映实情,且反映出疾病不同阶段急性期、恢复期的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录;勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句;14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应;15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统计时间;下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结;16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结;小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容具体手术病人：写患者为术后第几天,后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写;。
护理病历书写规范
遵循医学术语规范04书 Nhomakorabea质量评估与改进
质量评估标准与方法
完整性
内容是否全面、详尽，无遗漏。
准确性
记录是否真实、准确，与实际病情相符。
清晰性
字迹是否工整、清晰，易于阅读和理解。
时限性
记录是否及时、准确，符合时间要求。
规范性
用词、语法和标点符号是否符合规范要求。
针对问题的改进措施
提高护理人员的书写能力和意识，进行相关知识和技能的培训。
原数据保障准确性
电子病历系统应保障病历原数据的准确性，采用可靠的数据采集和传输方式，确保数据质量。
信息共享和互操作性
电子病历系统应支持不同医疗机构之间的信息共享和互操作，采用标准化的数据交换格式和接口，具备与区域卫生信息平台、医院信息系统的数据交换能力。
提高护理工作效率
电子病历系统可实现病历信息的快速、准确录入，减少手工抄写和重复录入的工作量，提高护理工作效率。
电子病历系统的应用优势
严格遵守国家法律法规
电子病历系统的安全与隐私保护
数据安全保障
隐私保护措施
安全审计和监控
THANKS
感谢观看
表述清晰
02
书写内容与要点
03
入院时间、入院诊断、出院时间、出院诊断等。
患者基本信息
01
姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
02
职业、工作单位、住址等。
1
病情及治疗情况
2
3
简要记录患者的主要病史及体征，如发病时间、主要症状、体征等。
主要病史及体征
记录患者入院时及治疗过程中的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化等。
加强培训
建立模板
定期检查
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求唐山厚德康复医院主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
护理病历书写规范
护理病历书写规范为了切实减轻临床护士书写护理文书的负担，配合医院信息化建设，根据《辽宁省护理工作标准与规范》中的相关规定我院电子病历书写规范。
护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单。
护理文书均采用表格式。
（一）体温单：1、书写要求：（1）体温单的各楣栏项目应填写齐全，不得漏项。
（2）在体温单42℃上线相应时间格内用红色纵式填写出院、转入、死亡；请假、写离院。
（3）体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年月，只填日；如在本页中跨越月或年度，则应填写月日或年月日。
（4）病人因做特殊检查等原因未测T、P、R、BP时应补测并填体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，其外出时间，护士不测和绘制T、P、R、BP，并在体温单填上“离院”。
2、项目填写：（1）体温的记录①体温以“x”表示腋温，以“ο”表示肛温，以“.”表示口温，体温曲线用蓝色铅笔绘制。
②降温后的体温以红圈“ο”表示再用红色铅笔虚线连接降温，下次所测量体温应与降温前体温相连。
③如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。
④常规体温每日测试2次（6：00、14：00）。
新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5℃以上或35℃以下病人持续测四次温，至体温恢复正常三日后改测二次（在测温同时，要监测脉搏，呼吸根据病情监测）。
（2）脉搏的记录①脉搏以红点表示，连接曲线以红色绘制。
②脉搏与体温相遇时，在体温标志外划一红圈。
③短绌脉的测量为两人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“о”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“ο”与“.”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色画斜线构成图象。
（3）呼吸的记录：呼吸的记录以数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。
在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸以蓝色连接。
（4）大便的记录①每日询问病人24小时大便次数，并用蓝色填写。
护理病历书写规范
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。
5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。
手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。
(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。
(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。
2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。
护理病历书写基本规范及要求
病历书写基本规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
护理病历书写规范
05
书写注意事项
遵守法律法规
严格按照国家卫生健康委员会发布的《电子病历基本规范》 、《电子病历应用管理规范》等相关法律法规的要求，确保 病历书写的合法性和合规性。
遵守本机构的病历书写规章制度，保证病历的完整性和准确 性。
注意保护病人隐私
尊重病人的隐私权，病历内容应当保密，不可随意泄露或 向外界透露。
在与病人签署知情同意书时，应充分告知病人有关病历书 写的规定和保护隐私的相关措施。
体现个性化护理
病历书写应当体现个性化护理的原则，根据病人的年龄、性别、病情、病史等情 况进行针对性的护理计划和措施。
重视病人的心理和社会适应等方面的问题，充分了解病人的需求和特点，制定适 合病人的护理方案。
THANKS
处理措施
针对病情变化采取的措施，包括医生的治 疗建议、护理措施等。
效果评价
对处理措施的效果进行评价，有助于了解 病人的治疗效果。
护理效果与评价
效果评价
对病人的治疗效果进行评价，可从 治愈率、好转率、并发症发生率等 方面进行评估。
满意度调查
对病人及其家属进行满意度调查， 了解他们对护理工作的评价和建议 。
信息准确
信息真实
护理病历中的各项记录应该真实、客观，不夸大事实，不隐瞒问题，确保信 息的准确性。
术语规范
护理病历中使用的术语应该规范、准确，遵循医学术语的规范要求，避免产 生歧义或误解。
表述清晰
文字简练
护理病历中的文字应该简练、明了，突出重点，避免冗长和重复的描述，使读者 一目了然。
条理分明
护理病历中的表述应该条理分明，层次清楚，逻辑严谨，以便更好地反映患者的 病情及护理过程。
步骤记录
在实施护理措施的过程中，及时记录每一步骤的实施情况，包括时间、人员 、操作内容等。
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一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次。
抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补记。
（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。
入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。
（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。
（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。
小结、总结前先划一横线，要求线直。
将结果填写在记录单、体温单上。
（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。
每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（7）出院病人应写出院小结。
（8）每次记录结束均需签全名。
2．一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果等。
（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记录。
（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。
（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。
（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记录1次。
（8）患者出院应写出院小结。
（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
（10）每次记录结束均需签全名。
3．手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。
记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。
手术特殊情况的观察及护理栏：记录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。
记录要求：填写完整、清楚、不漏项。
药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书写"阳性（+）"。
手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。
器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。
4．体温单体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。
（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。
（2）眉栏各项和日期不得漏项。
每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。
如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。
（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依次填写14天。
如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。
（4）体温、脉搏、呼吸栏①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。
②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。
体温绘制"·"表示腋温，"×"表示口温，"⊙"表示肛温。
脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝（黑）"·"表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。
连线要直，点线密接。
体温超过39℃，要做降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）虚线与原体温相接连。
复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画"V"表示。
如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。
脉搏与呼吸相重，可在红点外画一蓝（黑）圈表示。
（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。
根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入液量。
需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。
"E"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导尿，"*"表示大小便失禁。
若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。
新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字，不能下地患者注明"卧床"两字。
（6）注意事项①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。
②体温正常病人一日测一次T、P、R。
婴儿出生后每天测2次体温。
③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。
体温在37.2-38.5℃之间，一日测四次。
正常后一日四次T、P、R，再测3天。
④每周至少测体重、血压各一次。
⑤三天未排便者要予以处理。
⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。
在体温单上相应时间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连线。
5．医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
此部分仅叙述与护士执行部分相关的内容。
（1）医嘱应由有处方权的医师开写。
无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。
（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。
（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
护士执行长期医嘱必须打印或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
执行时间应具体到分钟。
（6）长期医嘱不得涂改和作废。
开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。
（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或不执行，过时自动失效。
某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全名。
护士对此医嘱不需处理。
临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。
书写医嘱不需要写"请做……"，"查……"等虚词。
（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用红墨水笔书写"阳性（+）"。
同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。
（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医嘱上注明，签字。
附：患者可复印的护理病历内容：（1）危重患者护理记录（2）一般患者护理记录（3）手术护理记录（4）体温单（5）医嘱单.。