特种行业许可证年审表空表(要双面打印)

特种行业许可证审批表(旅馆业)

有无消防
安全意见
有无房屋
安全鉴定
是否建立安全防范制度
是否设置
报警装置
安保人员
数量
有无门窗
防护设施
有无贵重物品
寄存室
是否配备
消防器材
旅客信息采集系统种类
监控部位
及探头数量
以上项目主管社区队长、所长：年月日
治安管理大队、
社区大队意见
大队长：年月日
分、县（市）局
意见
主管局长：年月日（公章）
备注
特种行业许可证审批表（旅馆业）
_________________公安局制
年月日
企业名称
法人代表
经营地址
电话
经营范围
营业面积
经营负责人
从业人员
数量
治保负责人
客房数
所属派出所
床位数
申请理由
申请单位：
年月日
身份证、暂住证粘贴处
近
期
免
冠
照
片
︵
一
寸
︶
有无产权证明或
使用权有效证明
租赁场所有无租赁协议

深圳市特种作业证复审申请表格模板

，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：
（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日
从事相关工作。
安全教育和
培训情况
持证人员于年月日参加深圳市永安培训中心组织的
（作业项目）安全教育和培训，其培训的主要内容包括
（作业项目）的安全技术规范，以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例。
复审资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
深圳市特种设备作业人员复审申注：工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
从年月至今一直在

特种行业许可证年审表空表(要双面打印)

（年）特种行业许可证年审表
填表日期: 年月日制表单位：南宁市公安局
年审所需材料(审核材料原件，留存复印件，复印件一式两份)：
一、填写特种行业许可证年审表
二、特种行业许可证正副本（原件）；
三、缴纳旅馆业治安管理信息系统服务费、网络使用费发票（复印件）；
四、购买旅馆业治安管理信息系统配套扫描仪、读卡器发票（复印件）；
五、有效工商营业执照（复印件）
六、当前从业人员花名册（新从业人员附其身份证复印件，非本市常住户口人员需有效暂住证或居住证复印件）；
七、典当业的除第三、四项无需提供意外，还提供有效《典当经营许可证》（复印件）。

特种设备作业人员证复审表格填写样板

特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。

委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。

贵州旅馆业特种行业许可证审批表空白(1)

企业名称
法人代表
地址
联系电话
原证号码
发证日期
变更项目
变更前
变更后
变更
理由
主办
部门
（人）
意见
年月日
审批人
意见
年月日
公安派出所
审核人意见：
签名：年月日
审批人意见：
签名：盖章：年月日
县级公安机关
审核人意见：
签名：年月日
审批人意见：
签名：盖章：年月日
地级
公安机关
审核人意见：
附件2
贵州省旅馆业特种行业许可证审批表
照
片
申请单位
经营地址
负责人姓名
身份证号码
联系电话
申请时间
贵州省公安厅制
拟设单位
单位性质
单位地址
邮政编码
经营范围
联系电话
注册资金
建筑结构
营业面积
客房数
床位数
从业人数
保卫人数
姓名
性别
家庭住址
身份证号
联系电话
法人代表
主要负责人
保卫负责人
房屋建筑质量审验合格证明
消防安全审查情况
旅馆业治安管理信息系统建设合同书号
拟设三星级以上旅馆安全防范监控系统
安装合同书号
主要从业人员概况
姓名
性别
年龄
文化程度
户口所在地
身份证号码
受过何种专业培训
（特长、职称）
姓名
性别
年龄
文化程度
户口所在地
身份证号码
受过何种专业培训

特种设备作业人员证复审表格填写样板

特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。

委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。

特种行业登记表

特种行业登记表
（公章刻制业）
行政区域：
企业名称：
登记时间：年月日
哈尔滨市公安局制
企业基本情况
性质
辖区派出所
地址
经营范围
联系电话
雕刻设备
法人代表（负责人）基本情况姓名 Nhomakorabea性别
本人近期照片
（2寸）
身份证号码
家庭住址
无故意犯罪证明
派出所（公章）
年月日
（身份证复印件）
主要从业人员基本情况
职务
姓名
性别
身份证号码
经营场所平面图
三、此表由市局治安支队特种行业管理部门存档备查。
（粘贴处）
房产证明或租赁协议
（粘贴处）
消防合格证明
（粘贴处）
市局意见
主管部门意见
（公章）
年月日
主管领导意见
（名章）
年月日
填表说明
一、此表为新开办公章刻制业申领《特种行业许可证》的专用登记表。
二、“企业基本情况”中的“性质”应当填写“国有、股份、个体、外资”；“主要从业人员”应当填写企业各部门主管的基本资料；“经营场所平面图”应当为打印图样，不允许手工绘画。

特种设备作业人员复审申请表、安全培训证明、体检表 (1)

特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

证明
兹证明我单位同志，（身份证号码：）于年月日至年月日参加了本单位组织的为期三个月以上的年度（作业项目）安全继续教育培训。

培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针、政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险资源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格，能继续胜任此岗位工作。

该同志在持证期间一直从事该特种设备作业项目操作，无违章作业等不良行为！
特此证明！
单位：（公章）
年月日。

旅馆业特种行业许可证样表

旅馆业特种行业许可证样表旅年月日此表由公安部门填写。

关于申请旅馆特种行业经营行政许可的报告赣州市公安局章贡分局：本旅馆位于路号，该处为一栋层结构的建筑，占地面积平方米，一层是，二层是，……. （每层的使用状况），旅馆设在其第层、使用范围面积平方米、系自有（或租赁业主的）房产经营的（国有或集体、个体、独资、合资、股份制等）企业。

旅馆服务总台设在（处所）、（处）设有客房，共有客房间、床位张。

从业人员人，其中验证登记人、客房服务人、保安人。

（另外, 在处设有餐厅或歌舞厅、美容厅、洗浴休闲中心等其他娱乐服务项目）本旅馆具备消防安全条件，有消防安全监督部门办理的“同意开业安全检查意见书”，具备必要的防盗安全设施。

本旅馆将按《旅馆业治安管理办法》等相关法律法规的要求，抓好对从业人员进行旅馆治安管理知识的学习、培训，强化公安机关对旅馆进行特业管理的意识，积极维护公安机关的治安管理；在公安机关的指导下建立：验证登记、值班保卫、财物保管、客房安全、旅客遗留物品处理、违法犯罪协查报告等六项旅馆治安管理制度；加强旅馆内部管理、完善安全防范设施，保障旅馆内治安秩序良好，保护入住旅客、消费者的人身、财产安全。

依法经营，严防本旅馆出现《中华人民共和国治安管理处罚法》等相关法律法规所规定的违法经营行为。

根据本旅馆现有状况，请公安机关核准旅馆特种行业经营行政许可，并签发旅馆特种行业许可证。

特此申请XX市XX区XXXX酒店二〇年月日宾馆位置图：旅馆大堂服务设施图：旅馆客房平面图：旅馆房产产权租赁合同：旅馆房产产权证：旅馆基本情况登记表法人代表居民身份证复印件16 / 21一、验证登记制度《旅馆业治安管理办法》规定：接待住宿旅客必须按规定验证登记，制止旅客将危险物质带入旅馆，发现犯罪嫌疑人、形迹可疑的人员和被公安机关通缉的人员，应当立即向公安机关报告。

验证登记是识别、控制违法分子的重要手段，也是防范、查处违法犯罪活动的重要环节，它既是旅馆治安管理的一项基本措施，又是旅馆经营管理的一项基础工作。

特种行业许可证申报表

身份证号码
440301********1313
户籍住址
广东省***市***区*****29-***号
现详细住址
广东省***市***区*****29-***号
经营地址
所属：防城港市公安局附城派出所东门社区
防城县/区防北路（大道/街/巷/村）
****号阳光山水小区**期***号楼****号
负责人姓名
陈**
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年月日
制表单位：
附件4
《特种行业许可证》申报表（示范文本）
申
请
人
填
报
申请事项
新办
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
公章刻制业
经济性质
有限责任
工商登记名称
**市**印章制作有限公司
招牌名称
**市**印章制作有限公司
法定代表人姓名
沈**
移动电话号码
139****7166
移动电话号码
189****0921
场所值班电话
0770-3****34
经营面积
120M2
从业人员数
8人
房屋楼层数
9层
使用楼层
第7至7层
安全通道数
3个
灭火器数
3个
消防栓数
3个
视频监控摄像头数
7个
视频监控信息存储时间
60日
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

旅馆业《特种行业许可证审批表》填表说明

旅馆业《特种行业许可证审批表》填表说明
一、按规定项目逐项填写。

二、企业名称以工商部门《企业名称预先核准通知书》确定的企业名称为准。

三、所属派出所以旅馆所在地派出所为准。

四、有无产权证明或使用有效证明、租赁场所有无租赁协议、有无消防安全意见、有无房屋安全鉴定、安保人员数量、是否建立安全防范制度等项目以报送公安机关的书面材料为准。

五、是否设置报警装置、有无门窗防护设施、有无贵重物品寄存室、是否配备消防器材、旅客信息采集系统种类、监控部位及探头数量以打印彩色照片为准（带文字说明）。

上述各种材料一律采用A4纸。

二〇〇九年一月二十三日
沈阳市公安局治安支队。

特种作业复审表格模板

附表十六
临汾市特种作业人员安全技术复训（换证）资格申报表
填表日期：年月日
姓名
性别
年龄
照片
身份证号
文化程度
工种
从事本岗位工作年限
工作单位
联系电话
操Hale Waihona Puke 项目证书编号发证日期
复审时间
第一次复审时间
复审换证时间
近三年从事特种作业的情况
1、是否有违章操作造成严重后果的行为。【是（）否（）】
2、是否有2次以上违章行为。【是（）否（）】
3、是否有安全生产违章行为并给予行政处罚的。【是（）否（）】
诚信声明
本人符合特种作业人员操作证资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实有效的。
申请人签名：年月日
所在单位
意见
（公章）
年月日
县（市、区）安监局
意见
（公章）
审核人：年月日
培训机构意见
（公章）
年月日

特种行业许可证申请审批表修订稿

特种行业许可证申请审批表
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它

特种行业许可证申请审批表格模板

意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人

特种行业许可证年审申请表

特种行业许可证年审申请表
单位名称宁夏中宁县杞源典当有限公司法定代表人周佳奇
单位地址中宁县北街联系电话137******** 注册资金壹仟万元整从业人员数量8人
典当行经营
许可证编号64059A1000900018760
典当经营许可
证年审时间
2013.8.20
经办人姓名朱承霞身份证号码642124************
经营范围动产质押抵押典当业务，财产权利质押典当业务，房地产（外省、自治区、直辖市的房地产未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；限额内绝当物品的变卖；鉴定评估及咨询服务；商务部依法批准的其他典当业务。

上年度经营
有无违法违
规经营记录
暂无
单位负责人
意见
（签名）
年月日县级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
市级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
备注年审时，请填写此表，并随附典当行经营许可证年审材料、特种行业许可证副本一并上报。