诊断报告的书写标准

诊断报告的书写标准

1、认真细致的观察，全面系统的描述，病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现，描述要包括病变的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织的关系等。

2、书写整洁，字迹清晰，字体规范。

3、文字通顺，重点突出，逻辑性强。

4、一般资料（姓名、性别、年龄、影像检查序号、病案号、申请科室等）要认真填写查对无误。

5、诊断意见要明确，异常者应指明病变的部位、范围、性质和可能原因，指出进一步检查的建议，对有两个或两个以上的诊断可能性者应指出哪一个可能性大，对疑难病例要集体会诊后写会诊意见。

6、诊断不明确者，通过随访观察，可提出新的诊断。

7、签全名，字迹清晰。

8、报告实行双签字，下级住院医师报告由主治以上医师审核签发；主治以上医师要有高度的责任心，若出差错，负主要责任。