医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理持续改进记录本医院感染管理质量检查及持续改进记录本

_________________ 科室

年度

目录

一、科室医院感染管理小组组织建设 (1)

医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1)

医院感染管理小组职责 (2)

二、科室医院感染管理质量评价细则 (3)

门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3)

消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4)

检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6)

门诊医院感染管理检查表（100分） (7)

彩超室医院感染管理检查表（100分） (8)

儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)

儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10)

药剂科医院感染管理检查表（100分） (12)

医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13)

三、医院感染管理科室检查 (15)

科室医院感染管理自查记录 (15)

四、医院感染管理知识培训与考核 (27)

医院感染培训记录要求 (27)

科室院感知识技能培训考核计划 (28)

科室医院感染管理培训考核记录 (29)

五、医院感染管理年度工作总结 (41)

科室医院感染管理年度工作总结 (41)

、科室医院感染管理小组组织建设

医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科

室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感

染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及

时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评

价的科室，扣除当月医院感染管理质量10 分；并通报相关科室。

科室医院感染管理小组成员名单

根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：

组长：

成员：

医院感染管理小组职责

一、在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感染预防与控制

相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进

行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。

三、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手

术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。

四、一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、新发病原体感

染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。

五、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极组织参加医

院感染管理办公室组织的相关培训考核。

六、对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追

踪整改效果，以达到质量的持续改进。

1、科室医院感染管理质量评价细则

门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）

疾控中心，及时消毒。

1. 建筑布局合理，三区划分明确， 标志明显；

2. 人流、物流、洁污分流流程合理; 1 •符合卫生部《手术室医院感染预 防与控制技术规范》的要求；

2. 定期进行控制感染监测、空气质 量监测、环境清洁监测；

3. 消毒、灭菌效果监测有登记、监 测结果符合要求，对不达标有改进措 施及记录。

1.手术使用的医疗器械、器具以及 各种敷料必须达到无菌，无菌物品存 放规范，无

过期； 2 •—次性使用的无菌医疗器械、器 具不得重复使用； 3. 接触病人的物品一人一用一消毒 或灭菌；

建筑布局 环卫

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消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100 分）

检验科医院感染管理质量评价细则（100分）

消毒8.实验室应制定针对不同情况的消毒措

施，并保留各种消毒记录。

9.定期监测各种消毒用品的有效性，并

记录。

10.有标本溢洒处理流程。

11.相关人员掌握消毒办法及消毒用品

的使用。

12.每天对地面和各种设施、仪器设备

等物体表面，用湿式擦拭方法进行清洁消

毒。按洁T污的程序进行。

13.抹布、拖把等清洁工具各室专用，3

现场查看，

抽查，并提

管不得混用，用后洗净晾干。0问，一项不理

14.空气消毒每日一次，有记录。必要

时进行空气细菌培养。

15.检验人员在进行静脉抽血时应严格

遵守无菌技术操作规程。

16.无菌物品如棉签、棉球等及其容器

应在有效期内使用，开启后使用时间不得

超过24小时。碘伏、酒精等消毒液容器

每周更换消毒两次，并有标志。

17.静脉及末梢采血应严格执行消毒

正确扣2分