再生障碍性贫血(新)

实验室检查
血象 – SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素 性贫血，RC<0.005，<15×109/L， WBC<2×109/L，N:<0.5×109/L，L↑， BPC<20×109/L。 – NSAA：全血细胞↓ 骨髓象 – SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显 减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 – NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、 红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2
再生障碍性贫血
本科第六版教材 吉林医药学院附属医院血液科 姚秀宇
概述
定义
是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。
临床表现
贫血、出血、感染
பைடு நூலகம்分型
重型（SAA）、非重型（NSAA） 国内：
急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） 慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型
按病因分类
先天性（遗传性） Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功 能不全性AA。 后天性（获得性） – 继发性（诱因明确） – 原发性（诱因不明确） 造血干细胞缺陷型 造血微环境异常型
细胞比例增高 血清IL-2、IFN-、TNF水平增高 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷 酸酶染色强阳性，溶血检查阴性
诊断
AA诊断标准 AA诊断标准
– 全血细胞减少，R.C<0.01，L↑ 全血细胞减少，R.C<0.01， – 一般无肝、脾肿大 – 骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低 骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低 （<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增 正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增 多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） – 除外引起全血细胞减少的其他疾病
红系等病态造血为主
急性白血病骨髓象
原始幼稚细胞增生
恶性组织细胞病骨髓象
可见异常组织细胞
治疗
支持治疗
保护措施 预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗
针对发病机制的治疗
一、免疫治疗
1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用 ）， SAA， 于SAA，皮试
鉴别诊断
MDS-RA
1、相同点：①全血细胞 、相同点 ①全血细胞↓ 网织红可↓ ②网织红可 2、不同点 ①病态造血 、不同点：① 糖原染色（ ） ②幼RBC糖原染色（+） 糖原染色 ③染色体核型异常
鉴别诊断
FA（Fanconi anemia） （ ）
又名先天性AA， 又名先天性 ，是遗传性干细胞异常性疾 病 1、相同点：可全血细胞减少 、相同点： 2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着, 、不同点： 伴发育异常；皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 骨骼畸形,器官发育不全。 ②可发现Fanconi基因 可发现Fanconi基因 Fanconi
AA分型诊断标准 AA分型诊断标准
SAA-I（AAA）
发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出 血。 血象具备下述三项中二项： R.C<15×109/L； N<0.5×109/L ； BPC<20×109/L 。 骨髓增生广泛重度减低。 骨髓增生广泛重度减低。如N：<0.2×109/L ： × 则为极重型再障
粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激 因子（G-CSF）5ug/kg.d 促红细胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)
造血干细胞移植
<40岁，无感染及其他并发症
预后及预防
促造血治疗
雄激素——适用于 雄激素——适用于全部AA ——
司坦唑醇（康力龙）2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 40～80mg tid. 达那唑 0.2 tid. 丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.
造血生长因素——适用全部AA，特别是SAA 造血生长因素——适用全部AA，特别是SAA ——适用全部AA
鉴别诊断
PNH
1、相同点： 、相同点：
①全血细胞↓ 全血细胞 ②可呈骨髓增生低下 ③可无血红蛋白尿的发作
2、不同点： 、不同点：
①典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性： ）、cof（ ②溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、 （酸溶血试验）、 （蛇 毒因子溶血试验）、 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体 （ ）、 试验） 溶血敏感 试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞 ③外周血或骨髓可发现 、 的细胞
临床表现
贫血、出血、感染 贫血、出血、
根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:
1.重型再生障碍性贫血 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现， 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈 进行性加重。 进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现， 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现， 感染及出血较轻。 感染及出血较轻。
发病机制
免疫异常（虫子）
–骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡， T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细 胞和γδTCR+T细胞比例增多，T细胞分泌 的造血负调控因子（IL-2、IFN-γ TNF） 明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者 用免疫抑制治疗有效。 –多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造 血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常 免疫损伤所致。
再障血象（低倍镜）
全血细胞减少，L↑
再障骨髓象（低倍镜）
骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等
再障骨髓象（油镜）
以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主
骨髓活检（低倍镜）
造血组织明显减少
骨髓活检（高倍镜）
以脂肪细胞为主
发病机制检查
CD4+细胞：CD8+细胞比值减少 Th1：Th2型细胞比值增高 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T
马：ALG 10～15mg/(kg.d) ×5天 免：ALG 3～5mg/(kg.d) ×5天 注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 ～16小时， 可与环胞素合成
2、环胞素
适应全部AA，6mg(kg.d) ×1年 注：使用时要个体化，及时调整剂量
3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷 CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷 单克隆抗体 ）， 酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA 酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA
1、相同点：全血细胞↓ 、相同点：全血细胞 2、不同点：①骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单） 淋或单） 、不同点： 骨髓的某种原始细胞（ 淋或单 增多 ②染色体异常
恶组
1、相同点：全血细胞减少及其相应表现 、相同点： 2、不同点：①非感染性高热 、不同点： ②黄疸 ③骨髓中可找到异常组织细胞
MDS-RA骨髓象
鉴别诊断
自身抗体介导的全血细胞减少
包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少 综合征和免疫相关性全血细胞减少 包含 不同点： 不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体, ①前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不↑ ②网织红不↑/↓ 骨髓中易见到“红系造血岛” ③骨髓中易见到“红系造血岛” 辅助细胞Ⅱ 细胞增多, ④T辅助细胞Ⅱ、CD5+ B细胞增多,血清 辅助细胞 5 细胞增多 IL-4和IL-10增高 和 增高 ⑤激素或丙球疗效较好
鉴别诊断
急性造血功能停滞
1、相同点：与SAA-I相似 、相同点： 相似 2、不同点： 、不同点：
①常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 常在溶血 感染或接触某些毒物时发生 ②骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复 ③积极支持治疗下 常于一个月内恢复
鉴别诊断
低增生性白血病
免疫功能异常型
流行病学
欧美：4.7-13.7/10万人口 日本：14.7-24.0/10万人口 中国：7.4/10万人口 老年人较高，男、女无明显差异
病因
病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素： 药物：抗生素、抗肿瘤 苯 杀虫剂 放射因素
发病机制
造血干（ 种子） 造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子） 包括量和质的异常。CD34+↓ CD34+具有 包括量和质的异常。CD34+↓其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“ 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始 细胞”明显减少，造血干（ 细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成 能力↓ 对造血生长因子（HGFS） 能力↓，对造血生长因子（HGFS）反应差 。 造血微环境缺陷（土壤） 造血微环境缺陷（土壤） 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、 出血、毛细血管坏死。 出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培 养生长差， 养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不 基质细胞受损的AA AA做造血干细胞移植不 同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不 易成功
NSAA（CAA） A A 分 型 诊 断 标 准
指达不到SAA-I型诊断标准的AA
SAA-II型
NSAA病情恶化，临床、血象、 骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。
鉴别诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS-RA） Fanconi贫血（FA）又称先天性AA 自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans 综合征 急性造血功能停滞 急性白血病（AL） 恶性组织细胞病