胫腓骨骨折诊疗的方案

胫腓骨骨折的诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断标准：
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。

（二）分型
1.通常最能指导临床治疗的分类分为稳定型与不稳定型。

一般的说，横断、短斜骨折属于稳定型；粉碎、长斜、螺旋骨折属于不稳定型。

这种分类必须根据每个病例的不同特点，不能一概而论。

按照创伤的严重程度，将胫腓骨骨折分为3度。

I度骨折无粉碎性骨片或仅有极少的粉碎性骨片。

骨折移位程度小于骨干横截面的1/5。

软组织损伤轻，无开放性创口或仅有微小的开放伤口。

II度骨折的粉碎性骨片较小。

骨折移位程度在骨干横截面的1/5~2/5左右。

软组织有中等程度损伤。

开放性伤口小，污染轻。

III度骨折严重粉碎，完全移位。

软组织损伤严重，开放性伤口较大，甚至有皮肤缺损。

污染严重。

⑵开放性骨折按软组织损伤的程度，可分为三度；
一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻；皮肤创口小于1cm，清洁，骨折不粉碎。

二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌有中度损伤；皮肤创口大于1cm，软组织损伤不广泛，无皮肤撕脱。

三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌严重损伤，常合并血管神经损伤；高能量损伤累及广泛软组织损伤，严重的挤压伤，有需要修复的血管损伤，严重污染，骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。

（三）骨折的并发症
1.骨折延迟愈合和不愈合局部疼痛和反常活动时骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。

2.感染胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，长导致截瘫。

3.骨缺损自体骨松质植骨仍是治疗骨缺损的有效方法，也可以采取llzarov技术治疗骨缺损。

4.畸形愈合对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无明确定义。

5.皮肤缺损胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤缺损或损伤。

6.血管损伤高能量损伤所致粉碎、移位的开放胫骨骨折、特别是近1/3处的胫骨骨折，常易造成血管损伤，这是由于在胫骨近端胫前动脉从后方穿过间膜。

7.筋膜间隔综合征闭合骨折中前室筋膜间隔综合症发生率较高，在开
放性骨折中也可发展成此症。

其发生是由于在密闭的前室中因出血、软组织水肿而压力增高，使得静脉回流受阻，进而供应肌肉的小动脉和毛细血管阻塞。

密闭的前室壁是胫骨、筋膜、腓骨和骨间膜构成。

该病致残或肢体坏死，截肢等情况时有发生要高度重视。

8.神经损伤在小腿由于创伤造成的原发神经损伤不常见。

继发的神经损伤较为常见。

9.关节僵硬和强直胫骨骨折后产生关节的骨性或纤维性强直较少见，但膝、踝及距下关节僵硬可见。

10.反射性、交感性萎缩 Sudeck萎缩多见于胫骨骨折后不能早期负重及石膏过长的病人，这些病人往往骨折及软组织损伤严重。

11.再骨折再骨折发生于石膏早固定过早拆除或过大应力作用于胫骨强度未完全恢复病人，常见于喜爱运动的年轻人。

12.爪形趾畸形后室肌肉缺血可以造成较严重的爪形趾畸形，胫骨前方的伸肌粘连一般不造成爪形趾畸形。

二、治疗方案
（一）手法复位：适用于适用于一部分无移位或移位少的闭合性胫腓骨骨折及单纯胫骨干稳定性骨折，皮肤条件较好者。

通过牵引，在助手的协助下，充分应用正骨八法进行复位，疼痛明显的可以在麻醉下完成操作。

（二）外固定
（1）小夹板固定：复位后较稳定的骨折，肿胀不甚者以夹板固定，注意衬垫的安放，有些需要超关节固定，注意预防皮肤溃疡及骨筋膜室综合症。

（2）石膏固定，树脂石膏等：用于裂纹骨折或无移位骨折。

注意事项同小夹板。

（三）骨牵引疗法
（1）适应症
适用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，以及各种类型骨折需手术治疗的术前治疗。

（2）操作方法
在局麻下行跟骨骨牵引，牵引重量一般为4~6Kg，48小时内摄X线片，检查骨折对位情况。

重叠移位纠正后应减至2~3Kg维持重量牵引，以免过牵。

肿胀消退后用夹板固定，残余移位可用手法或改变牵引力线矫正。

（四）手术治疗
（1）首选外固定架治疗：减少创伤局部软组织损伤，不剥离骨膜，不破坏血运，软组织愈合快，减少钢板外露、骨外露等情况发生。

（2）髓内钉治疗（交锁或自锁钉，以及弹性针治疗腓骨骨折）及钢板内固定治疗（动力加压或锁定板）。

（3）肿胀较甚或有软组织严重损伤及开放性骨折，一期外架固定尽可能的闭合复位，3周内接受2期终结治疗，以髓针首选，必要时钢板固定。

（4）对于创面大，软组织肿胀严重者，坏死较多者，可二期植皮，配合生肌膏局部敷贴。

（五）康复疗法
外固定者，骨折复位和固定后、立即进行足趾主动屈伸活动，直腿抬高锻炼。

肿痛消退后，视骨折稳定程度，可行被动纵轴叩击，促进骨折愈合。

固定
1~3个月后，X线片示有显著骨痂形成时，扶拐保护逐渐下地行走。

接骨板、髓内钉、外固定支架固定者，术后立即进行足趾主动屈伸活动，直腿抬高锻炼, 逐步采用CPM机进行康复治疗，中药熏洗等康复疗法。

后视骨折固定稳定程度，摄X线片监测，结合骨痂形成情况，一般1个月后可扶拐保护逐渐下地行走。

（六）西药治疗
1.抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.围手术期镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》，（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；
3.预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》（《中华骨科杂志》，2016，36（2）：65-71）；
4.其他药物：消肿、促骨折愈合等。

三、疗效评价
优:患肢等长，成角<5°，膝关节伸屈活动差15°以内，踝关节跖屈背伸各差1°～5°以内，X线片显示解剖复位或成角<5°者。

良:患肢缩短之lcm,成角之10°，膝关节仲屈各差16°～30°，踝关节跖屈背伸各差6°～10°，X线片显示侧移位之骨折面1/4.，重迭<lcm, 成角<10°者。

尚可:患肢缩短1～2cm,成角15°以内，膝关节活动差31°～45°，踝跖屈背仲差11°～15°，X线片显示侧移位之骨折面1/2, 成角>15°，重迭<2cm 者。

差:不能达到上述要求者。