类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版之欧阳家百创编

首次病程记录

欧阳家百（2021.03.07）

2010年12月11日09：00

病例特点:

1、姚淑华，女，67岁，农民。

2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。

3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今

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来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。

4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。

5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无欧阳家百创编 2021.03.07

明显肿痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。

2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。

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3、中医诊断:尪痹（肾虚寒盛）

4、西医诊断依据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍。

5、西医鉴别诊断:骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

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6、西医诊断:类风湿性关节炎

诊疗计划:

1）针灸科常规护理；

2）完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等）；

3）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪。每日1次，每次留针30min，加用灸法；

4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；

5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下：

续断20g补骨脂20g 熟地20g 制附子9g

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骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g

赤芍15g羌活15g 白芍15g 穿山甲9g

木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g 红花15g

甘草9g海风藤15g土元15g

上药共19味，煎水450ml，分三次服；

6）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷）；

7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；

8）根据病情调整治疗。

医师签名：饶贞权

2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记录

老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，目前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。查体：T36.4℃、P80次/

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分、R20次/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚。入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h。依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标准，目前诊断明确，治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者病情，口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗，嘱患者加强肢体关节保暖，避免受风、受寒。强调患者教育及整体和规范治疗的理念，调整用药，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能

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具有重要作用。患者对疾病的认知度较差，早期未正确治疗，病情重，目前出现四肢多关节肿痛畸形并功能障碍，预后较差。

上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权

2010年12月13日08：42 张道敬主任医师查房记录

一、病例特点：

1.姚淑华，女，67岁，农民；

2.因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院；

3.既往无其他特殊病史；

4.查体：T36.4℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚；

5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭

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