腹腔镜肾上腺手术适应症180506
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术授课PPT
皮下气肿
腹腔镜手术特有的并发症，一 般可自行吸收，无需特殊处理 。
尿漏
泌尿系统损伤可能导致尿漏， 需留置尿管并定期冲洗，预防
感染。
术后康复指导
活动与锻炼
术后根据患者的恢复情况，逐步增加活动量，有助于促进血液循 环和伤口愈合。
心理支持
术后患者可能会产生焦虑、抑郁等情绪问题，医护人员需关注患者 的心理状态，提供必要的心理支持。
适用范围有限
虽然腹腔镜手术适用于大多数 肾上腺肿瘤，但对于某些特殊 情况，仍需采用传统手术。
未来发展方向
技术改进
随着技术的不断进步，未来腹腔镜手术将更加精 确、快速和安全。
设备升级
随着设备的不断升级，手术将更加高效、微创和 舒适。
普及推广
随着技术的普及和推广，越来越多的医生和患者 将了解并采用腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
THANK YOU
特点
该手术具有创伤小、恢复快、术 后疼痛轻等优点，同时能够完整 切除肿瘤，减少复发风险。
手术适应症与禁忌症
适应症
适用于良性或恶性肾上腺肿瘤、肾上 腺增生等病症，尤其适用于早期、较 小的肿瘤。
禁忌症
对于肿瘤较大、浸润较广或转移性病 变等复杂病例，可能不适合腹腔镜手 术，需采取其他手术方式。
手术发展历程
饮食与营养
术后需根据患者的恢复情况，逐 步恢复饮食。初期以流质食物为 主，逐渐过渡到正常饮食。保证 营养摄入，有助于促进伤口愈合
。
常见并发症及处理
出血
术后出血是常见的并发症，如 发现出血症状，需及时采取止 血措施，必要时进行手术止血
。
感染
手术部位感染也是常见的并发 症，需使用抗生素进行抗感染 治疗，保持伤口清洁干燥。
手术记录腹腔镜下左肾上腺切除术
手术记录腹腔镜下左肾上腺切除术Last revised by LE LE in 2021腹腔镜下左肾上腺切除术麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。
见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。
切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。
见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。
在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
术中出血约20ml。
腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。
在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。
沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。
肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。
见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。
送病理检查。
在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
术中出血约20ml。
腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
手术讲解模板：腹腔镜下肾上腺病损切除术
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
术前准备：
（2）扩容疗法：应用α-受体阻滞剂的同 时，静脉输入足量的胶体或晶体液，补充 不足的血容量，术前可补晶体液1000～ 2000ml，全血400ml。
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
术前准备： （3）术前麻醉用药为东莨菪碱。
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
手术步骤：
（4）腹腔镜直视下在相当于脐与剑突连 接中点偏向患侧腋前线作小切口，置放第 2根套管针，变换体位使之向健侧倾斜 60～70°，在侧腹壁腋中线与脐平行处放 置第3根套管针，必要时可在髂前上棘与 脐连线的中点、剑突与脐连线的中点放置 第4、第5根套管针（图7.12.1-4）。可根 据手术种类不同而
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
手术步骤：
（3）沿左肾静脉上缘寻找左肾上腺中央静脉，游离后用3个钛夹止血。切 断左肾上腺中央静脉，近心端保留2个钛夹（图7.12.1-7）。 （4）寻找肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可在边游离边电 凝中切断。
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
手术步骤：
概述：
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
适应证： 1.醛固酮瘤 因腺瘤体积小（＜2cm）， 病人较瘦，便于操作，特别适用于腹腔镜 手术摘除。
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
适应证： 2.库欣综合征 腺瘤或肾上腺增生引起的 库欣综合征一侧肾上腺全切，对侧肾上腺 部分切除。
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
手术资料：腹腔镜下肾上腺病损切除术
术前准备：
（1）使用α-受体阻滞剂苯苄胺10～30mg， 每日2～3次，或哌唑嗪0.5～2mg，1日3次。 使用钙通道阻滞剂硝苯吡啶10～30mg，1 日3次。必要时使用β-受体阻滞剂普萘洛 尔（心得安），剂量10～30mg，6～8h 1 次口服，使心率降至每分钟80～100次为 宜。
腹腔镜肾上腺切除
中山大学附属第三医院泌尿外科
周祥福
2
概述
1992年1月Gagner和同事对1例肾上腺原发性醛固酮增多症的 患者进行了首例腹腔镜肾上腺切除术。
1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔镜肾上腺手术，他们在腹
腔镜下成功地对1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者施行了手术。 1992年Gagner在新英格兰医学杂志上率先报道腹腔镜肾上腺切 除术。 我国第1例腹腔镜肾上腺切除术由北京大学泌尿外科研究所那彦 群教授于1994年完成并报道。 目前， 腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病手术治疗的 “金标准”。
左侧肾上腺
胰 腺
右侧肾上腺
右 肾 十二 上 腺 指肠 右肾
左肾 上腺 脾 左肾 脾结 肠韧 带 结肠 脾曲
图27-1-1. 肾上 腺的毗邻关系
4
左侧肾上腺的动脉
左侧肾上腺上动脉多数发在左侧膈动脉，由膈动脉发出短的降支进入左 侧肾上腺的上部而形成。 左侧肾上腺中动脉位于副肾上腺静脉后面，多数情况下直接发自主动脉， 由主动脉发出短分支进入肾上腺中部形成。 左侧肾上腺下动脉位于左肾上腺的前下方，通常发自左肾动脉，由其发 出短分支进入肾上腺下部而形成。
35
辨认腔静脉、肾静脉以及肾上腺静脉
1 腔静脉
2 肾静脉
3 肾上腺静脉
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游离腔静脉
首先处理肾上
腺左侧，以暴
露腔静脉。游 离腔静脉直到
பைடு நூலகம்肾静脉。
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暴露主要的肾上腺静脉
在腔静脉右侧向
头端游离直到发 现肾上腺静脉。 此时肾上腺静脉 往往比它实际所 处的位置低。
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结扎静脉
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腹腔镜肾上腺瘤摘除术的护理
腹腔镜肾上腺瘤摘除术的护理
腹腔镜肾上腺手术适合治疗较小的肾上腺腺瘤，如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症及肾上腺嗜铅细胞瘤。
它具有损伤小、出血少、恢复快等优点。
术前护理：完善各项术前检查。
监测血压。
遵医嘱行降压治疗，并观察用药后效果及不良反应。
根据不同的疾病给予相应的护理
(1)原发性醛固酮增多症的病人应遵医嘱补充钾盐，限制钠盐，纠正电解质紊乱,对于肌肉萎缩、无力，骨质疏松的患者应做好活动指导，下床活动时应给予协助。
(2)肾上腺嗜辂细胞瘤的病人应避免恐惧、激动及按摩扣击肿瘤部位引起高血压发作。
术前用药禁用阿托品，以免加快心率。
术前备好酚妥拉明以防术中血压过高。
术后血中激素骤减，可引起休克，应备好去甲肾上腺素。
(3)皮质醇增多症病人：术前1天开始补充氢化可的松和肾上腺皮质激素，以刺激术后保留的肾上腺皮质较快地恢复功能。
二、术后护理
1、体位：去枕平卧6小时，血压平稳后取半卧位。
2、饮食指导：术后禁食24小时,肠道功能恢复后进流质，逐渐过渡到普食。
3、严密监测生命体征：术后行心电监测及吸氧,q1h测血压、呼吸、脉搏并记录。
4、并发症的观察和护理：出血、腹腔脏器损伤和肾上腺皮质功能不足是主要的并发症。
术后应密切观察切口及引流管有无出血征兆。
肾区有无红肿、胀痛、发热等异常情况，如有报告医生及时处理。
肾上腺皮质功能不足的观察：表现为乏力、头痛、呕吐、腰腹胀痛、脉搏快弱、血压下降，术后应补充肾上腺皮质激素。
三、出院指导：避免剧烈活动，1个月内不能拿起超过5kg重的物品，3个月内不宜过度弯腰，3个月后复查。
手术记录---(腹腔镜下)左肾上腺切除术
腹腔镜下左肾上腺切除术麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。
见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。
切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。
见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。
在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
术中出血约20ml。
腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。
在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。
沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。
肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。
见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。
送病理检查。
在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
术中出血约20ml。
腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
腹腔镜肾上腺切除术
2012-15腹腔镜肾上腺切除术（经腹腔途径左肾上腺切除术）术前准备：1.器械敷料：Trocar 、气腹针、30°镜子、分离钳、剪刀、电钩、扇形拉钩、普通钛夹及施夹器、转换器、吸引器一套2.特殊器械：超声刀麻醉方法：气管插管全身麻醉手术体位：经腹腔入路多采用70°侧卧位手术配合：1.经腹腔途径左肾上腺切除术（1.）Trocar位置：放置第一只套管于左锁骨中线脐下水平下4cm处，作为观察镜通道。
在腹腔镜的直视下于左锁骨中线外侧2cm肋缘下2cm及5~7cm处穿刺置入两只Trocar 作为腹腔镜操作套管（2.）侧腹膜切开：以电钩切开侧腹膜及脾结肠韧带，使降结肠充分下移，暴露左肾脂肪囊上极。
注意避免损伤胃、脾脏、降结肠、胰尾及相应血管（3.）肾上腺的显露：使用腹腔镜抓钳和分离钳或吸引器等，于肾脂肪囊内做钝性分离，在左肾上内侧，在肾周脂肪内可见肾上腺前面、侧面部分（4.）肾上腺的游离：通过抓钳抓起肾周脂肪，用钩状电刀或者超声解剖刀分离其侧面、前面、中间、下面的附属物，完全游离肾上腺。
最后分离上面及后面的附属物，这样有利于分离结扎肾上腺静脉（5.）确认和结扎肾上腺中央静脉：沿着肾上腺中部/上部边界分离，于肾上腺静脉与横膈下静脉汇合前显露肾上腺静脉，可选择结扎或钛夹夹闭肾上腺静脉（6.）肾上腺切除及取出：解剖分离肾上腺的上面和后面，最后完整切除肾上腺或腺瘤注意事项：1.仪器设备应于手术前妥善放置在适当的位置，术前调整好参数，以利于手术进行2.术中要密切观察病人生命体征的变化3.保持静脉通路通畅4.体位摆放要以充分暴露手术野、使病人舒适为原则，固定要牢固，腰桥要对准手术部位5.严格查对手术部位，不要把左右搞错6.缝合切口前应将腰桥摇平，以减轻腰部张力7.腹腔镜器械刷洗应严格按照内镜消毒规范认真刷洗8.注意电刀及电凝钩的转换9.注意止血纱条的清点。
腹腔镜手术的适应症和禁忌症及护理 Microsoft PowerPoint 课件
腹腔镜手术的适应症
• 由于受目前技术和设备的限制，以及某些疾病的特殊性，腹腔镜 手术不能完全取代开腹手术，其适应症分为：
• 最佳适应症； • 一般适应症； • 相对适应症。
腹腔镜手术的适应症和禁忌症及护理 Microsoft PowerPoint
• 3、住院时间短：手术由专业医师操作，短时间即可完成治疗， 不影响正常生理功能，术后即可恢复正常工作、生活。
• 4、腹部美容效果好：传统手术疤痕呈长线状，腔镜手术不留疤 痕，适合女性美容需要。
• 5、减轻患者负担：手术为微创性，用药少，费用低，恢复快， 无需住院，减轻患者负担。
腹腔镜手术的适应症和禁忌症及护理 Microsoft PowerPoint
腹腔镜手术的适应症和禁忌症及护理 Microsoft PowerPoint
腹腔镜手术的护理
• 术后护理 • 1、术后即时护理 全麻清醒后患者返病室，连接引流管并固定好，检查静脉通道是否
腹腔镜手术的适应症
• 最佳适应症 ： • 包括急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病。 • 腹腔镜被称为治疗胆囊疾病“金标准”手术。
腹腔镜手术的适应症和禁忌症及护理 Microsoft PowerPoint
腹腔镜手术的适应症
• 一般适应症： • 包括各种急性和慢性阑尾炎、肝脏囊肿、腹股沟直疝、
腹腔镜手术适用范围
• 1、肝胆系统手术 • 胆囊切除术，胆总管切开取石术，肝脏切除术，肝囊肿开窗引流
术，肝脓肿引流术，胆肠内引流术。 • 2、脾胰疾病手术 • 脾切除术，脾囊种开窗引流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部
分切除术。 • 3、胃肠外科手术 • 胃大部切除，迷走神经干切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补
腹腔镜下肾上腺切除术
腹腔镜肾上腺切除麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：俯卧位或仰卧位用物准备：1.敷料：敷料包2.器械：基础器械包、腹腔镜器械3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm 一次性Trocar（2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机手术步骤：手术可一期完成，也可以分两侧分期施行，一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口。
国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。
若分期进行，可采用上腹部斜直切口，至于先做何侧，则根据肾上腺形态变化而定，凡增生体积较大、可疑有小腺瘤或结节性增殖侧，则先行该手术，病理诊断为增生后，延期再行另一侧手术。
1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单2、显露肾上腺，按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺3、次全切除肾上腺，肾上腺次全切除的腺体量应包括一侧全切，另一侧切除3/4~1/3的腺体，即切除两侧腺体总量的85％~90％，最低不能少于80％。
何侧全切何侧部分切除，如无特殊指征，一期手术时，先行左侧，切除中、上部3/4腺体，肾上腺下动脉也同时被得以保留。
因这一部分肾上腺解剖位置低，血运易保留，症状复发再次手术易于探查而切除之。
肾上腺中、上部分切除后，观察保留部分的色泽，如呈鲜红色，则判定血循环良好，术后能保持良好功能，创面可能有少量出血，可压迫止血，不必缝合结扎，使腺体组织遭到破坏。
手术部不必置引流。
缝合后腹膜，复位内脏。
切除并保留左肾上腺，在探查、切除右侧肾上腺。
右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉，须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部。
手术讲解模板：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
手术资料：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
手术步骤：
肾脏外侧与腹壁连接处切断，否则肾脏向 内侧掉落造成肾脏血管游离困难。右侧手 术需小心避免伤及十二指肠，而左侧则要 留意胰腺。游离肾门时，一般先由前方分 出肾静脉，然后由其下方寻找肾动脉。肾 动脉游离出2～3cm即可利用大号血管夹夹 住血管，一般近端至少3个夹子，远端则 为2个夹子。切断肾动脉后
术前准备： 常规手术准备。
手术资料：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
手术步骤：
先平卧位，在脐旁做1cm之切口，置入腹 腔导气针实施腹腔灌气至2kPa，于（图 7.2.2.4-1）所示的位置置入手术套管后 再将病人侧卧。腹腔镜进入腹腔后，先检 查肝脏、胆囊、脾脏及肠道之情形。用内 视镜手术刀将结肠外侧腹膜切开，结肠向 内侧游离。为了让肾门血管能有张力适合 游离，此时不要将
腹腔镜下肾上 腺肿瘤切除术
手术资料：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
腹腔镜下肾上腺肿瘤 切除术
科室：泌尿外科 部位：肾 麻醉：气管插管全麻
手术资料：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
概述：
腹腔镜手术在20世纪90年代初期因腹腔镜 胆囊切除术而蔚为风潮。它的好处是显而 易见的，避免了传统剖腹伤口所带给患者 的不适及并发症。但是利用腹腔镜来切除 肾肿瘤，切除的范围可能受到限制。肾癌 根治性切除术的范围较大，一般应经腹腔 路径进行开放手术。虽然日本有学者报告 经腹腔镜成功完成手术之经
手术资料：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术
手术步骤：
肾脏上极与肝脏（右）或脾脏（左）游离。 然后由上而下地将肾脏完全游离，最后再 分出输尿管，切断输尿管后即可用一镊子 将整个肾脏拉住，置入尼龙袋中打碎后取 出。检查手术区域，确定无其他脏器损伤 及出血后缝合腹壁套管切口。
腹腔镜下肾上腺切除
腹腔镜下肾上腺切除
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手术步骤
三点法置入Trocar。
1）沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1.5cm。用 弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有 突破感），撑开至食指能够经过。食指在肾周筋 膜外向上略加扩张。
2）将预先做好气囊向上置入肾周筋膜外，注入生 理盐水400~600ml扩张，将后腹腔撑开（同时有压 迫止血作用），维持3~5min后取出水囊。
腹腔镜下肾上腺切除
第5页
二 适应征
原发性醛固酮增多症 皮质醇症 肾上腺性征异常症
肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增 生症
无内分泌功效肾上腺肿瘤
腹腔镜下肾上腺切除
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三 麻醉
气管内插管全身麻醉
腹腔镜下肾上腺切除
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四 体位
腹腔镜下肾上腺切除
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患侧摆成30度侧卧位，后髂嵴在肾区之上，
手臂弯曲，用托手板支撑同侧手臂，腰部下方
腹腔镜下肾上腺切除
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消毒：碘消毒两块，酒精三块。
铺巾：患者身体两侧先铺两块小手巾 四块小手巾常规铺切口 下方 远侧 上方 近侧 铺腹单
腹腔镜下肾上腺切除
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腔镜准备：巡回护士连接，检验， 安装及调整腔镜设备。
腹腔镜下肾上腺切除
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九 手术步骤
先用准备好尿管，手套做一个水囊。
病人眼睛保护，双眼涂眼药膏预防角膜损伤。 台上护士注意手术台面清洁，整齐与无菌，检验
手术器械是否完整，良好。
腹腔镜下肾上腺切除
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腹腔镜下肾上腺切除
第31页
腹腔镜下肾上腺切除
腹腔镜下肾上腺切除
第1页
一 肾上腺应用解剖
腹腔镜下肾上腺切除
肾上腺良性肿瘤行腹腔镜下左侧肾上腺切除术
肾上腺良性肿瘤行腹腔镜下左侧肾上腺切除术【一般资料】男性,50岁【主诉】高血压5年，检查发现肾上腺瘤3月余【现病史】患者诉5年前怀孕住院时检查发现血压升高，最高220/120mmHg，未予重视，偶觉心慌胸闷，头痛、乏力。
无伴颜面双下肢浮肿，无劳力性呼吸困难、端坐呼吸等，于广东省人民医院就诊，查CT提示肾上腺瘤可能，诊断为“肾上腺瘤”，口服卡托普利，血压控制在正常高值范围内。
2015年7月收入我院，予以可多华、立普妥、开博通治疗，现血压控制在160/110mmHg左右，现为进一步手术治疗收入我科。
【既往史】既往无特殊【查体】T:36℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。
双肾区无红肿、隆起，无叩痛、双侧肋脊点、肋腰点无压痛。
余均未见明显异常。
【辅助检查】CT示左侧肾上腺瘤。
【初步诊断】肾上腺良性肿瘤【鉴别诊断】肾盂肾炎（pyelonephritis）是由致病微生物引起的肾盂和肾实质炎症，常伴有下尿路感染。
大多为革兰阴性杆菌感染所致，分为急性和慢性两种类型。
急性肾盂肾炎表现为与感染相关的急性间质炎症和肾小管坏死，患者有发热、尿频、尿急、尿痛及菌尿等症状，若无复杂因素存在，通过使用有效的抗菌药物，可迅速治愈。
慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖或功能异常的基础之上，除了细菌性尿感外，还有肾盂肾盏瘢痕形成，肾脏外形不光滑或两肾大小不等，起病较为隐匿，容易反复发作，可导致慢性肾功能不全。
【诊治经过】择期行腹腔镜下左侧肾上腺切除术【临床诊断】肾上腺良性肿瘤【分析总结】肾上腺良性肿瘤一旦确诊，需尽早手术治疗。
肾上腺手术中腹腔镜的适应证与并发症
肾上腺手术中腹腔镜的适应证与并发症摘要】目的：探讨腹腔镜手术应用于肾上腺疾病的适应证和并发症。
方法：回顾分析47例肾上腺疾病患者，对其治疗结果和并发症进行分析。
结果：47例接受腹腔镜手术的肾上腺疾病患者中，单纯切除肾上腺肿瘤者22例，肾上腺部分切除17例，全部切除6例，转开放手术2例。
手术时间（1~3）h，平均2h，术中出血约（60~100）ml，平均80ml左右，未见输血病例。
47例患者中，切口处脂肪液化局部感染导致伤口延迟愈合者3例，局部皮下气肿者5例，局部皮下瘀斑者4例。
对全部病例进行随访，时间3个月~3年，其中1例原发性醛固酮增多症患者1年后原位复发，需再次手术；1例皮质醇增多症患者进行肾上腺部分切除术后1年复发。
结论：腹腔镜治疗肾上腺疾病不仅微创，而且安全，值得临床推广。
【关键词】肾上腺手术；腹腔镜；适应证；并发症【中图分类号】R699.3【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）02-0045-02肾上腺肿瘤的手术治疗可分为两大类，即腹腔镜手术和开放手术。
前者自1992年加拿大医师Gagner等首先报道3例经腹入路成功行腹腔镜肾上腺切除术以来，已逐渐成为肾上腺手术治疗的“金标准”［1］。
随着其经验的积累以及腔镜器械的改进，肾上腺手术中腹腔镜使用的适应证越来越宽。
与此同时，虽然该手术有微创的特点，但仍有发生并发症的可能。
1临床资料1.1一般资料选取肾上腺疾病患者47例，男19例，女28例；年龄21~63岁，平均42岁；原发性醛固酮增多症20例（腺瘤17例，结节样增生3例），皮质醇增多症15例（腺瘤14例，增生1例），无功能腺瘤8例，肾上腺脓肿4例。
肾上腺肿瘤、结节直径（0.8~6）cm，平均（3.1±2.8）cm。
1.2手术方法 47例患者均给予全麻，采取健侧卧位，垫高腰部。
在腋中线髂嵴上方2横指处做一2cm切口，置入由14号导尿管插入8号无菌手套捆扎制成的水囊导管，并向水囊内注入（600~700）ml水，给予压迫止血，形成人工后腹膜腔。
泌尿外科指南-电视腹腔镜肾上腺手术
电视腹腔镜肾上腺手术由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。
而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离面少，加之背上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。
目前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。
一、经腹腔途径手术【适应证】引起皮质醇增多症、醛固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径<5cm的肾上腺肿瘤。
【禁忌证】1.预计肿瘤直径>5cm。
2.肾上腺恶性肿瘤。
3．肾上腺结核或炎性病变。
4．较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。
【操作方法及程序】1．术前特殊准备术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀胱过胀，影响手术视野。
备皮时应重点清洁脐部，术前、术中准备同开放性手术。
2．麻位及体位行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30°～60°的侧卧位。
3．手术步骤（1）插入工作管：做脐下弧形 1.5cm切口，气腹针穿刺建立气腹，插入10mm Trocar，置入腹腔镜。
分别于腋前线脐水平上方2cm处、锁骨中线肋缘下2cm处、脐与剑突的中点、剑突下有选择地放入5～10mm Trocar，置入手术器械。
（2）左侧肾上腺切除①打开结肠脾曲及降结脑外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。
②打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
③沿肾静脉上缘寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。
④寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。
⑤游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放入特制袋中，扩大穿剌通道，取出体外。
（3）右侧肾上腺切除①电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。
②细致解剖腔静脉的前面和外侧面。
③沿腔静脉外缘分离出肾上腺中静脉，上钳夹后切断。
④解剖并游离肾上腺下动脉并切断，使肾上腺下缘游离。
⑤分离肾上腺上极，处理膈下动脉的分支。
⑤游离肾上腺外侧面至肾上腺组织，摘除肾上腺或肿瘤。
腹腔镜肾上腺切除讲课文档
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辨认腔静脉、肾静脉以及肾上腺静脉
▪ 1 腔静脉
▪ 2 肾静脉
▪ 3 肾上腺静脉
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游离腔静脉
▪ 首先处理肾上腺
左侧，以暴露腔 静脉。游离腔静 脉直到肾静脉。
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暴露主要的肾上腺静脉
▪ 术中避免将腹腔镜镜头长时间近距离靠近肠管或腹腔内器
官，以免引起脏器潜在的热损伤。术中未发现肠损伤，若 患者术后数天后发热、腹膜炎体征、肠麻痹，应考虑此种 原因，应立即开腹探查。
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右侧肾上腺处理的不同之处
▪ 手术目的在于完全切除右侧肾上腺，而无需
特别地游离腺体本身。
▪ 腔静脉是最主要的解剖学标志。 它必须首
先游离，然后游离右肾静脉，而肾上腺本 身无需完全明确地游离。
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向上牵拉肝脏
▪ 右侧肾上腺位于肝脏
心率失常、改善心功能的目的。应用α阻滞剂、钙通道阻滞剂控 制血压，β阻滞剂降低心率，术前3天扩充血容量。 ▪ 原发性醛固酮增多症：术前纠正低钾，控制高血压。
▪ 皮质醇增多症：改善心功能，控制高血糖，补充蛋白质、维生素，
注意水电解质平衡，术前补充肾上腺皮质激素。
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手术途径
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左侧肾上腺的静脉
左侧肾上腺静脉与其左内方的左膈静脉汇合后流 入左肾静脉。
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电视腹腔镜下肾上腺切除术治疗肾上腺疾病(附33例报告)
电视腹腔镜下肾上腺切除术治疗肾上腺疾病(附33例报告)戴玉田;孙则禹;顾晓箭;卫中庆;朱伟东;兰厚金【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2003(003)002【摘要】目的探讨电视腹腔镜下经腹膜后径路肾上腺切除术治疗各类肾上腺疾病的适应证、手术技巧及优缺点. 方法电视腹腔镜下经腹膜后径路肾上腺切除术治疗33例肾上腺疾病. 结果 31例腹腔镜下肾上腺切除术成功,2例中转开放手术.手术时间(120～200)分钟,平均158分钟.术中平均出血150ml,均不需输血.平均住院日6.4天. 结论电视腹腔镜下经腹膜后径路肾上腺切除术具有创伤小、出血少、并发症少、术后病人恢复快、住院时间短等优点.肿瘤不大于10cm,肿瘤无转移、无局部重要脏器及大血管浸润和粘连均适合行腹腔镜手术切除.【总页数】3页(P105-107)【作者】戴玉田;孙则禹;顾晓箭;卫中庆;朱伟东;兰厚金【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京,210008【正文语种】中文【中图分类】R699.3【相关文献】1.腹腔镜下肾上腺切除术:肾上腺疾病治疗的金钥匙 [J], 姜永光;吴兴海2.腹腔镜下肾上腺切除术：肾上腺疾病治疗的金钥匙 [J], 姜永光;吴兴海3.腹腔镜下经腹腔径路肾上腺切除术治疗肾上腺疾病(附80例报告) [J], 蒋绍博;金讯波;熊晖;赵勇;夏庆华;孙鹏;王慕文4.后腹腔镜下左侧单层面肾上腺切除术的临床研究(附13例报告) [J], 郑建波;汤凯;路盛行;贾东升;郑杰5.腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术与后腹腔镜下肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤患者的效果比较 [J], 魏亚非因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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王志峰 河南省人民医院泌尿外科
2017年我院泌尿外科肾上腺相关手术手术量
腹腔镜肾上腺手术发展简史
• 第一例开放性肾上腺切除术：1926年Roux和Charles Mayo首次完成
• 第一例腹腔镜肾上腺切除术：1992年，肾上腺原发性醛固酮增多症
（--Gagnar M. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing‘s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl j Med, 1992, 327: 1033. ）
4.肾上腺囊肿切除。
5.无功能偶发瘤（5cm）。 肾上腺偶发肿瘤，80%以上为无功能的良性，>5cm 或 < 5cm但经过随访观察逐渐增大者。 6.髓样脂肪瘤
7.小Hale Waihona Puke 激素分泌性腺瘤。手术禁忌症
1.腹腔镜入路有外伤或手术史，影响入路、观察、分离。如： 肾脏、肝脏、结肠手术史。 2.腺瘤巨大（>8cm） 3.可疑恶性 4.女性化的肾上腺腺瘤 5.有明显出血倾向。 6.高龄、小儿及有其他严重疾病不能耐受手术者。
肾上腺占位CT读片心得
1.水样密度：囊肿、富脂类腺瘤（Conn腺瘤）,前者不强化。
2.均一软组织密度影并不同程度均匀强化：腺瘤或转移瘤（后者廓清 延迟） 3.显著持续性强化肿块，大者伴中心坏死囊变：嗜铬细胞瘤
4.密度不均，伴脂肪样低密度灶：肾上腺髓质脂肪瘤
5.较大软组织密度肿块，中心不规则坏死、囊变，不均一强化，可能 嗜铬细胞瘤、皮质癌、神经母细胞瘤。伴双侧考虑转移瘤
二、腹腔镜肾上腺切除手术总体适应症
几乎所有需要治疗的肾上腺良性疾病
1.醛固酮瘤 腺瘤体积小（＜2cm），便于操作，适用于腹腔 镜手术摘除。 2.库欣综合征 腺瘤或肾上腺增生引起的库欣综合征一侧肾 上腺全切，对侧肾上腺部分切除。
3. 嗜铬细胞瘤 手术时间长、术中血压波动、瘤体表面血管、休克、 心肌梗死等并发症，经验的积累+仪器设备改进，＜6cm的 肾上腺嗜铬细胞瘤。
CT表现：差异大（1-10cm不等）;<3cm着84%为实性，密度均 匀；>3cm者，70%出现坏死、出血和囊性变。少数钙化，增 强持续强化。
二）原发性醛固酮增多症
• 醛固酮腺瘤(APA)，推荐尽可能保留肾上腺组织，如疑多发 性APA者，推荐患侧肾上腺全切除术。 ---- CUA诊疗指南2017联合版 • 单侧肾上腺增生(UAH)推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺 全切。 • APA和单侧肾上腺增生(UAH)推荐腹腔镜下病侧肾上腺全切 除。 ---美国和欧洲内分泌学会诊疗指南
• 部分切除：孤立肾上腺发生的病变、双侧肾上腺病变、家 族性或具有遗传背景患者的肾上腺病变。
• 全切除术：肾上腺皮质癌、转移瘤、单侧肾上腺多发功能 性腺瘤或结节。
肾上腺部分切除术并不总是简单易行
1.术中出血的可能性及出血量高于全切术。 2.肾上腺中央型肿瘤行部分切除术多较困难，是否保留肾上 腺静脉仍存在争议。 3.不同的患者保留多少肾上腺才能维持正常的激素功能，以 及术中如何精确估计保留的肾上腺体积，对于手术医生仍 是一个挑战。
神经母细胞瘤：无包膜、浸润性生长、跨中线、包裹大血管、侵入 椎管或肝脏
6.肾上腺功能低下伴双侧肾上腺增大或钙化：肾上腺结核
• 我国第一例：那彦群教授，1994年，北京大学泌尿外科研究所 • 目前腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病治疗的“金标准”
肾上腺
一、肾上腺部分（腺瘤）切除or肾上腺全切除 二、腹腔镜肾上腺切除手术适应症 三、常见肾上腺疾病腹腔镜手术方式选择及术前CT诊断特点
一.全切or部分切除
• 肾上腺全切术曾经是治疗肾上腺占位病变的首选方法。 • 第1例肾上腺部分切除术早在1934年就完成。 • 近10余年才成为常规手术，这得益于现代影像技术的普及、 手术设备的更新，以及手术技能的提高。
CT表现：水样密度，轻度强化
三）ACTH非依赖性库欣综合征(CS)
• 分泌皮质醇的肾上腺原发腺瘤推荐腹腔镜保留肾上腺的肿 瘤切除术。 • 大结节性肾上腺增生(AIMAH)和原发性色素结节性肾上腺病 (PPNAD) 双侧肾上腺切除术，术后终生皮质激素替代。 （二次手术）
三）ACTH非依赖性库欣综合征(CS)
手术入路选择
侧入路经腹OR侧入路经腹膜后？
患者基本情况+ 腺瘤情况+ 个人技术优势
经腹及经后腹腔途径比较
经腹腔 经后腹腔
空间 肾上腺中央静脉处理
器官损伤
大 容易
罕见
小 困难
非常罕见
肠粘连
术后恢复
偶发
好
无
非常好
三.常见肾上腺病种腹腔镜手术选择及 术前CT诊断摘要
一）嗜铬细胞瘤(PHEO)
• 遗传性PHEO、对侧已行全切的小肿瘤推荐部分切除，以保 留部分肾上腺皮质，避免永久性皮质激素低下。约90%患者 术后不需补充糖皮质或盐皮质激素。 ----美国和欧洲内分泌学会《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤 临床指南》2014联合版 • 腺瘤复发：VHL患者术后10年复发率 10-15%；MEN2患者10 年复发率38.5%
• 考虑到AIMAH和PPNAD为良性病变，保留肾上腺。对于尿游 离皮质醇(UFC)中等程度升高，两侧肾上腺体积悬殊者，推 荐先切除增生明显侧肾上腺。 • CS症状明显，UFC显著升高者推荐一侧肾上腺全切除，对侧 部分切除术。手术可双侧一期完成，也可分期，建议选择 腹腔镜手术。
CT表现：弥漫或结节性增生，侧肢厚度>10mm,边缘光滑并仍保持正常形态。部 分增生除限制侧肢增厚外，还显示增大的肾上腺边缘大小不等（6-7mm）结节。 可双侧或单侧。
常见术前准备简要
1.病史询问、体检、必要的实验室检查、影像学检查 2.可疑嗜铬细胞瘤准备： 1995年Meurisse最早腹腔镜嗜铬细胞瘤切除 扩血管+控血压+降心率+纠失常+改心功 （α受体阻滞剂+钙离子阻滞剂+β受体阻断剂+液体扩容+其他）
3.原发性醛固酮增多症 控制血压+纠正低血钾 4.皮质醇增多症 控血糖、改心功、水电平衡、激素及蛋白质维生素补充