腹腔镜肾上腺手术适应症180506

4.肾上腺囊肿切除。
5.无功能偶发瘤（5cm）。 肾上腺偶发肿瘤，80%以上为无功能的良性，>5cm 或 < 5cm但经过随访观察逐渐增大者。 6.髓样脂肪瘤
7.小的激素分泌性腺瘤。
手术禁忌症
1.腹腔镜入路有外伤或手术史，影响入路、观察、分离。如： 肾脏、肝脏、结肠手术史。 2.腺瘤巨大（>8cm） 3.可疑恶性 4.女性化的肾上腺腺瘤 5.有明显出血倾向。 6.高龄、小儿及有其他严重疾病不能耐受手术者。
神经母细胞瘤：无包膜、浸润性生长、跨中线、包裹大血管、侵入 椎管或肝脏
6.肾上腺功能低下伴双侧肾上腺增大或钙化：肾上腺结核
CT表现：水样密度，轻度强化
三）ACTH非依赖性库欣综合征(CS)
• 分泌皮质醇的肾上腺原发腺瘤推荐腹腔镜保留肾上腺的肿 瘤切除术。 • 大结节性肾上腺增生(AIMAH)和原发性色素结节性肾上腺病 (PPNAD) 双侧肾上腺切除术，术后终生皮质激素替代。 （二次手术）
三）ACTH非依赖性库欣综合征(CS)
• 我国第一例：那彦群教授，1994年，北京大学泌尿外科研究所 • 目前腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病治疗的“金标准”
肾上腺
一、肾上腺部分（腺瘤）切除or肾上腺全切除 二、腹腔镜肾上腺切除手术适应症 三、常见肾上腺疾病腹腔镜手术方式选择及术前CT诊断特点
一.全切or部分切除
• 肾上腺全切术曾经是治疗肾上腺占位病变的首选方法。 • 第1例肾上腺部分切除术早在1934年就完成。 • 近10余年才成为常规手术，这得益于现代影像技术的普及、 手术设备的更新，以及手术技能的提高。
常见术前准备简要
1.病史询问、体检、必要的实验室检查、影像学检查 2.可疑嗜铬细胞瘤准备： 1995年Meurisse最早腹腔镜嗜铬细胞瘤切除 扩血管+控血压+降心率+纠失常+改心功 （α受体阻滞剂+钙离子阻滞剂+β受体阻断剂+液体扩容+其他）
3.原发性醛固酮增多症 控制血压+纠正低血钾 4.皮质醇增多症 控血糖、改心功、水电平衡、激素及蛋白质维生素补充
肾上腺占位CT读片心得
1.水样密度：囊肿、富脂类腺瘤（Conn腺瘤）,前者不强化。
2.均一软组织密度影并不同程度均匀强化：腺瘤或转移瘤（后者廓清 延迟） 3.显著持续性强化肿块，大者伴中心坏死囊变：嗜铬细胞瘤
4.密度不均，伴脂肪样低密度灶：肾上腺髓质脂肪瘤
5.较大软组织密度肿块，中心不规则坏死、囊变，不均一强化，可能 嗜铬细胞瘤、皮质癌、神经母细胞瘤。伴双侧考虑转移瘤
• 部分切除：孤立肾上腺发生的病变、双侧肾上腺病变、家 族性或具有遗传背景患者的肾上腺病变。
• 全切除术：肾上腺皮质癌、转移瘤、单侧肾上腺多发功Baidu Nhomakorabea 性腺瘤或结节。
肾上腺部分切除术并不总是简单易行
1.术中出血的可能性及出血量高于全切术。 2.肾上腺中央型肿瘤行部分切除术多较困难，是否保留肾上 腺静脉仍存在争议。 3.不同的患者保留多少肾上腺才能维持正常的激素功能，以 及术中如何精确估计保留的肾上腺体积，对于手术医生仍 是一个挑战。
手术入路选择
侧入路经腹OR侧入路经腹膜后？
患者基本情况+ 腺瘤情况+ 个人技术优势
经腹及经后腹腔途径比较
经腹腔 经后腹腔
空间 肾上腺中央静脉处理
器官损伤
大 容易
罕见
小 困难
非常罕见
肠粘连
术后恢复
偶发
好
无
非常好
三.常见肾上腺病种腹腔镜手术选择及 术前CT诊断摘要
一）嗜铬细胞瘤(PHEO)
• 遗传性PHEO、对侧已行全切的小肿瘤推荐部分切除，以保 留部分肾上腺皮质，避免永久性皮质激素低下。约90%患者 术后不需补充糖皮质或盐皮质激素。 ----美国和欧洲内分泌学会《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤 临床指南》2014联合版 • 腺瘤复发：VHL患者术后10年复发率 10-15%；MEN2患者10 年复发率38.5%
• 考虑到AIMAH和PPNAD为良性病变，保留肾上腺。对于尿游 离皮质醇(UFC)中等程度升高，两侧肾上腺体积悬殊者，推 荐先切除增生明显侧肾上腺。 • CS症状明显，UFC显著升高者推荐一侧肾上腺全切除，对侧 部分切除术。手术可双侧一期完成，也可分期，建议选择 腹腔镜手术。
CT表现：弥漫或结节性增生，侧肢厚度>10mm,边缘光滑并仍保持正常形态。部 分增生除限制侧肢增厚外，还显示增大的肾上腺边缘大小不等（6-7mm）结节。 可双侧或单侧。
腹腔镜肾上腺手术适应症选择
王志峰 河南省人民医院泌尿外科
2017年我院泌尿外科肾上腺相关手术手术量
腹腔镜肾上腺手术发展简史
• 第一例开放性肾上腺切除术：1926年Roux和Charles Mayo首次完成
• 第一例腹腔镜肾上腺切除术：1992年，肾上腺原发性醛固酮增多症
（--Gagnar M. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing‘s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl j Med, 1992, 327: 1033. ）
CT表现：差异大（1-10cm不等）;<3cm着84%为实性，密度均 匀；>3cm者，70%出现坏死、出血和囊性变。少数钙化，增 强持续强化。
二）原发性醛固酮增多症
• 醛固酮腺瘤(APA)，推荐尽可能保留肾上腺组织，如疑多发 性APA者，推荐患侧肾上腺全切除术。 ---- CUA诊疗指南2017联合版 • 单侧肾上腺增生(UAH)推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺 全切。 • APA和单侧肾上腺增生(UAH)推荐腹腔镜下病侧肾上腺全切 除。 ---美国和欧洲内分泌学会诊疗指南
二、腹腔镜肾上腺切除手术总体适应症
几乎所有需要治疗的肾上腺良性疾病
1.醛固酮瘤 腺瘤体积小（＜2cm），便于操作，适用于腹腔 镜手术摘除。 2.库欣综合征 腺瘤或肾上腺增生引起的库欣综合征一侧肾 上腺全切，对侧肾上腺部分切除。
3. 嗜铬细胞瘤 手术时间长、术中血压波动、瘤体表面血管、休克、 心肌梗死等并发症，经验的积累+仪器设备改进，＜6cm的 肾上腺嗜铬细胞瘤。