内科主治医师考试传染病与结核病

传染病学和结核病考纲基础知识二十八、病毒性肝炎（熟悉）：病原学：肝炎病毒的种类及其抗原抗体系统二十九、艾滋病（1）病原学：病原体（掌握）（2）发病机制：CD4 T细胞受损伤的方式及表现（熟悉）三十、伤寒（了解）（1）病原学：病原体（2）病理解剖特点三十一、流行性乙型脑炎：病原特点（了解）三十二、肺结核（掌握）（1）原发性肺结核发病机制（2）血行播散性肺结核发病机制（3）继发性肺结核发病机制相关专业知识1、病毒性肝炎（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点2、艾滋病（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点3、伤寒（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点4、流行性乙型脑炎（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点5、肾综合征出血热（掌握）（1）流行病学；（2）临床症状；（3）诊断要点；（4）辅助检查；（5）治疗要点6、疟疾（掌握）（1）流行病学；（2）临床症状；（3）诊断要点；（4）辅助检查；（5）治疗要点7、结核病（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点8、结核性脑膜炎（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点▲病例题：①发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=急性黄疸型肝炎；②脓血便+里急后重+发热=菌痢；③发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病▲传染病概论1、传染病属于感染性疾病，但感染性疾病不一定是传染病。

2、传染病感染过程：5种表现指有些人感染了传染病，并不表现出来。

不出现临床症状和体征，仅引起免疫应答，不引起或轻微引起组织损伤。

如传染病在某地区流行后，隐性感染多。

免疫反应和发生明显组织损伤。

病原体经常排出体位，是重要传染源。

病原体一般不排出体外，是与病原携带者的区别点。

3（1）某传染病在某地发病率处于近年发病率一般水平成为散发性流行。

（2称为流行，超出国界或洲界时称为大流行。

（3称为暴发性流行。

4、甲类：鼠疫、霍乱；列入乙类但按照甲类管理:非典（SARS）、禽流感。

5、传染病早期诊断有价值的抗体是IgM。

6、传染病中通过虫媒而传播的疾病有疟疾、流行性乙型脑炎。

7、二重感染：长期用广谱抗生素，引起肠道菌群失调，造成真菌感染。

8、确定医学观察期二、流行过程的3个基本条件(1)传染源：可以是患者、隐性感染者、病原携带者和受感染的动物。

(2)传播途径：是病原体离开传染源到达易感人群的途径。

1)呼吸道传播：如非典，流感等；2经过粪口传播的：霍乱、菌痢、甲肝，戊肝；3)直接接触传染：炭疽、钩端螺旋体病；4)媒介昆虫传播：如乙脑、疟疾等5)输血注射：乙肝、艾滋病；6)母婴传播：艾滋病。

(3)易感人群：缺乏特异性免疫。

三、切断传播途径，隔离的种类：①严密隔离：鼠疫、霍乱、狂犬病等②呼吸道隔离：非典、流感、麻疹、白喉、百日咳、肺结核等③消化道隔离：伤寒、菌痢、甲肝、戊肝、阿米巴病等④接触隔离：破伤风、炭疽、梅毒、淋病等⑤昆虫隔离：乙脑、疟疾、斑疹伤寒、回归热、丝虫病等⑥保护性隔离：对抵抗力弱的易感者⑦血液-体液隔离：乙肝、丙肝、AIDS、钩体病。

四、传染病的特征：1、有病原体； 2、有传染性； 3、有流行病学特征； 4、有感染后免疫。

六、提高人群特异性免疫力：接种各种疫苗；：意外接触病原体，可采用接种抗毒素、免疫球蛋白等。

七、传染病治疗：治疗、护理和隔离、消毒并重；一般治疗、对症治疗和特效治疗并重。

病毒性肝炎▲肝炎：甲型肝炎病毒（HAV）：抗-HAVIgM很快出现，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG产生较晚，可持久存在，具有保护性。

2.乙型肝炎病毒（HBV）：HBeAg是HBV活动性复制的标志；抗HBs是一种保护性抗体，作为判断急性乙型肝炎病人预后。

1.五种病毒中乙型肝炎病毒是DNA病毒；2.乙肝的六项中表面抗体是一种保护性抗体，而e抗原是表示病毒复制比较活跃。

3.丙肝的抗体不是一种保护性抗体，是表明病人有感染性的一种标记。

（抗抗体，一头一尾粪口传，甲肝、乙脑、流脑儿童，丙肝输血，S表子）。

重型肝炎：凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%），干扰素在重肝病人不宜应用。

4、甲型肝炎是由甲型肝炎病毒感染后，病原体经胆汁从粪便排出，为典型的粪口感染，自起病前2周到其后30日有传染性，传染性最强阶段是黄疸前期。

一、病因和发病机制1、乙型肝炎病毒（HBV）：其他都是RNA病毒。

HBV颗粒又叫Dane颗粒，里面分包膜和核心两部分：包膜：即表面抗原（HBsAg）核心：核心抗原（ HBcAg）（在血液里查不到）、e抗原（HBeAg）、HBV-DNA以及DNA多聚酶。

(1)抗-HBs：一种保护性抗体。

阳性说明两种情况：1.曾经感染过乙肝，现在获得了抗体；2.接种了预苗，获得了抗体。

(2)HbcAg（核心抗原）：存在于受染肝细胞核中，血液中检测不到；低滴度IgG型抗-HBc提示过去感染的标志。

(3)HbeAg：为HBV活动性复制和传染性的标志；抗-Hbe的出现标志HBV复制减少和传染性减低。

(4)HBV DNA：是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。

大三阳（1、3、5）传染性比小三阳（1、4、5）强。

大三阳的3是e抗原。

在五项中e抗原（体现有复制有传染性）传染性最强。

2项阳性其他阴性最好。

12345中属于保护性抗体的是抗HBS。

HBSAB是双幅DNA双股环状；2、丙型肝炎病毒（HCV）：在血中检测到了抗-HCV，是HCV感染的标志，它没有保护作用，这点和乙肝抗-HBs不一样。

3、丁型肝炎病毒（HDV）：是一种缺陷病毒，它复制需要HBV参与。

抗-HDV也没有保护作用。

4、戊型肝炎病毒（HEV）：隐性感染见于儿童，显性感染见于成人；甲肝病人一般有黄疸。

在黄疸前期传染性强。

甲型肝炎传染性最强。

二、基本病理变化1、肝细胞变性坏死（是肝炎的基本病理变化）①肝细胞胞浆疏松松化和气球样变；②肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成；③溶解坏死——最多见；包括点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片状坏死。

2、炎症细胞浸润；3、增生性病变。

三、临床病理类型（分为急性普通型肝炎、慢性肝炎、急性重型肝炎、亚急性重型肝炎）注：①慢性活动性肝炎诊断依据是肝细胞碎片状坏死。

②桥接坏死为慢性肝炎的特征性病理改变。

四、临床㈡慢性肝炎1、超过半年不愈称为慢性肝炎。

2、病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。

（慢性化率最高的丙型肝炎）3、病程久者，白蛋白减少，脾增大，可出现肝掌和蜘蛛痣。

有向门脉高压发展的可能。

4、如不尽早清除病毒，则可发展成肝硬化。

知识点：慢性迁延型肝炎，一般不会发展到肝硬化，慢性活动性肝炎，必然发展到肝硬化。

★只有急重肝时，才有肝迅速缩小。

五、诊断㈠流行病学史1、甲肝和戊肝前可有不洁饮食史，或与病人有密切接触史,主要通过粪-口途径传播。

2、甲肝小儿多、戊肝成人多。

3、乙、丙、丁肝病前可能有输血及血制品史，手术及注射史，或与病人有生活密切接触史。

通过母婴传播，血液、体液传播。

4、乙肝可有家庭聚集现象。

5、传染源均为病人和（或）带菌者，病后可获得免疫力，但彼此无交叉免疫保护力。

㈡临床表现1、急性肝炎既往无肝炎病史，起病急，半年以内完全恢复。

2、乙、丙、丁肝病人如既往已经感染，或此次超过半年仍未恢复者均为慢性肝炎。

3、乙肝抗原-抗体复合物所引起的肝外系统常见症状是：关节酸痛及蛋白尿。

潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

记忆：甲戊丙乙： 3、4、5、7 。

甲肝、戊肝起病较急，乙、丙、丁肝起病多较缓。

1、急性黄疸型肝炎：黄疸前期（传染性最强）；黄疸期；恢复期。

2、重型肝炎（重肝）（1）急性重型肝炎：起病14天以内出现肝衰竭、肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%。

（2）亚急性重型肝炎：起病15-24周内出现精神、神经症状，凝血酶原活动度（PTA）＜40%，也是判断预后的指标。

（3）慢性重型肝炎：在慢性乙型肝炎的基础上出现了亚急性重型肝炎。

比如乙肝30年，20天来出现黄疸，出血等发生了亚急性重型肝炎，就叫慢性重型肝炎；㈢实验室检查1、甲肝：抗HAV-IgM阳性（近期感染标志）；2、乙肝：HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性。

3、丙肝：抗HCV和HCV-RNA阳性（确诊指标）。

4、丁肝：HDV-IgM，HDAg阳性；5、戊肝：抗HEV阳性。

6、急性肝炎最早出现的肝功能改变是ALT（丙氨酸氨基转移酶）值升高。

7、肝硬化的肝功能损害程度判断最有意义：白蛋白/球蛋白比例。

（肝病变化不大）8、①乙型肝炎病毒感染有保护预防作用的是表面抗体。

②表示肝内有乙型肝炎病毒复制HBeAg、HBsAg、HBcAg；③表示乙肝有急性活动的是抗-HBc-IgM。

六、诊断和鉴别诊断主要看病毒性指标（HAV\HBV\HCV\HEV等等）有没有黄疸：看皮肤黄染，血清胆红素（TBIL）>17.1umol/L（就是提示有黄疸）；1、溶血性黄疸：有贫血，血胆红素以间接胆红素增高为主，尿胆原阳性，尿胆红素为阴性。

2、肝外梗阻性黄疸：有肝大，皮肤瘙痒、大便变白，以直接胆红素为主，尿胆原阴性，尿胆红素阳性。

七、乙型肝炎的预防1、母亲为HBeAg和HBV-DNA阳性的新生儿，出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，给予被动特异性免疫，其后再接种乙肝疫苗给予主动特异性免疫，连续3次，可获得80％以上的保护率。

2、母亲为单纯HBsAg阳性、HBV-DNA阴性的新生儿，仅用于乙肝疫苗即可。

3、α-干扰素可用来治疗丙型肝炎和乙型肝炎。

保护易感人群：（1）主动免疫打疫苗，即抗原；（2）被动免疫：在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，就是一个紧急预防。

HbsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效乙肝免疫球蛋白（HBIG）肾综合征出血热（流行性出血热）▲①肾综合征出血热，传染源黑线姬鼠，HFRSV对机体有直接损伤作用，免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）是本病血管和肾脏损伤的原因。

“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。

三红，毛细血管、粘膜、皮肤。

热退同时出现血压下降。

尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。

早期利巴韦林。

潜伏1～2周。

最常见的并发症是肺水肿。

②农民+发热、头痛+血尿（洗肉样）、少尿+眼睑、胸部皮肤充血＝要考虑出血热。

林业工人+发热、颜面、眼眶充血、球结膜水肿充血+腋下条索状出血点+肾区扣痛＝出血热；一、病原学1、又称流行性出血热（EHF），肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，典型三大临表：发热、出血和急性肾损害。

宿主感染后，核蛋白抗体出现最早，有利于早期诊断。